Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Medizin am Lebensende
Hallo, ich wollte mal ein Thema aufgreifen, dass mich in letzter Zeit oft beschäftigt, vielleicht hat ja jemand Lust, eigene Erfahrungen zu berichten oder zu diskutieren. Ich hab seit kurzer Zeit nen neuen Job in der Neurologie. Die Neurologie scheint in meiner Klinik (kleines Haus in NRW) die absolute Endstation zu sein, alles was sonst keiner mehr will, kommt zu uns. Das sind meist sehr alte, total demente, oft verwahrloste Menschen mit plötzlicher AZ-Verschlechterung. Oder aber es sind Patienten mit Hirnblutung oder Infarkt, die somnolent bis komatös bei uns liegen und bei denen auch nach 3 Wochen überhaupt kein Hinweis auf Besserung besteht, eher verschlimmert sich die Lage durch hinzukommende Pneumonien oder Harnwegsinfekte. Trotzdem wird natürlich alles getan, damit die Leute nicht bei uns sterben, jeder Infekt wird behandelt und wenn die Patienten die Nahrungsaufnahme- obwohl keine Dysphagie besteht- verweigern, legt man eben eine nasogastrale Sonde, die Angehörigen lehnen eine PEG-Anlage meist ab oder es gibt eine Patientenverfügung. Erst vorletzte Woche hab ich wieder eine total demente 98-jährige Dame aus dem Pflegeheim bekommen mit AZ-Verschlechterung. Der Grund für die AZ-Verschlechterung war, dass sie nicht gegessen und getrunken hat. Das hat sie natürlich auch bei uns nicht, also nasogastrale Sonde und jetzt liegt sie bei mir rum. Was kann man denn nun machen? PEG-Anlage lehnen die Angehörigen ab, sie meinen, die Patientin würde das nicht wollen, wenn sie selbst entscheiden könnte. Sonde ziehen und zurück ins Heim, wo sie dann höchstwahrscheinlich stirbt? Das würden meine Vorgesetzten verhindern (denn es muß ja alles getan werden um den Tod zu verhindern). Und überhaupt würde sie ja dann in spätestens einer Woche wieder zurückgeschickt werden aus dem Heim, nehme ich zumindest an. Es wird also so sein, dass sie jetzt wochenlang bei mir rumliegt und fünf Pneumonien und zehn Harnwegsinfekte bekommt, die natürlich alle behandelt werden, nicht dass die in ihrem jungen Alter schon stirbt. Und so ist es bei etwa einem Viertel meiner Patienten, die liegen seit vielen Wochen bei uns rum, nichts verbessert sich, sie werden nie wieder auch nur annähernd ein normales Leben führen können und sind oft über 90. Trotzdem, gestorben wird bei uns nicht, passive Sterbehilfe verbietet sich in den meisten Fällen. In meiner alten Klinik war man da weniger zurückhaltend, da wurde nach Absprache mit den Angehörigen bei einer 90-jährigen hochdementen Patientin mit Pneumonie auch mal auf die Antibiose verzichtet. Meine Kollegen nehmen das einfach so hin, ich frage mich aber nach dem Sinn. Vielleicht bin ich auch zu drastisch oder stelle mir das alles zu einfach vor, jedenfalls bin ich gerade megafrustriert. Wie läuft das denn bei euch?
dreamchaser
31.07.2011, 11:58
Wenn die Angehörigen eine PEG ablehnen, eine Patientenverfügung und im Idealfall noch eine Vollmacht oder Betreuung vorliegt, dann gibt es doch gar keine Probleme.
Wir haben für solche Fälle ein spezielles Papier "Verzicht auf Wiederbelebung": hier wird angekreuzt, auf was genau verzichtet werden soll (Reanimation, Intubation, Intensivmedizin, Dialyse etc.). Man kann auch einzelne Dinge auswählen (z.B. Reanimation nein, Intensivmedizin ja). Auf dem Bogen wird noch dokumentiert, wie es zu der Entscheidung kam, damit das der nächste auch nachvollziehen kann und der Bogen wird von einem Facharzt unterschrieben. Das machen wir vor allem auf der Intensivstation, wenn wir medizinisch sehen, dass es keine Aussicht mehr auf Besserung gibt oder die Angehörigen und schnell andeuten, dass das nicht im Sinne ihres Angehörigen ist - so vermeiden wir dann auch, dass die Patienten gegen ihren Willen von Kollegen im Haus wieder auf die ITS gebracht werden, obwohl alles geklärt war. Der Bogen wurde von unserem Ethikkomittee entworfen.
In den Fällen, die du beschreibst, ist doch alles geklärt und die Meinung der Vorgesetzten egal. Wenn entsprechende Papiere vorliegen und dokumentiert wird, dass die notwendigen Massnahmen nicht gewünscht werden, dann sprechen wir das mit dem Hausarzt und dem Pflegeheim ab und geben ggf. auch unserer Bogen mit, damit man vermeidet, dass der Patient in einer hochpalliativen Situation dann auch noch von einem Notarzt wieder in die Klinik gebracht wird, was dann wieder Stress für alle Seiten, vor allem für den Patienten bedeuten würde.
Ja, wenn eine Patientenverfügung vorliegt, ist die Sache klar. Aber das haben bei uns die wenigsten, und oft ist es ein selbst angefertigtes Schriftstück, in welchem unklare Aussagen gemacht werden, wie zum Beispiel: ich will nicht an lebensverlängernden Maschinen hängen. Ne PEG ist keine lebensverlängernde Maschine. Gilt so ein einfacher Zettel überhaupt, könnte ja gefälscht sein? Und was ist, wenn die Angehörigen die PEG-Anlage ablehnen, aber sagen, man könne ja die nasogastrale Sonde so lange belassen, wie es geht. Das haben wir nämlich auch oft, dass die Angehörigen keine entgültige Entscheidung treffen, sie sind mit lebensverlängernden Maßnahmen zurückhaltend, wollen den Tod aber auch nicht erlauben. Nehmen denn die Pflegeheime die Patienten mit nasogastraler Sonde generell an oder eher nicht? Schließlich kann das Ding verrutschen und sicherlich gibt es doch auch bald Drucknekrosen, könnte ich mir zumindest vorstellen. Wie lang kann denn sowas überhaupt liegen, geht das theoretisch auch über lange Zeiträume?
dreamchaser
31.07.2011, 12:59
Prinzipiell kann man auch jemand mit nasogastraler Sonde ins Pflegeheim verlegen. Es kann neben Druckstellen v.a. auch zu einer Sinusitis kommen, da muss man eben einfach abwägen. Ich würde die Patienten in diesem Fall, in dem es nur ums Essen geht, mit der nasogastralen Sonde ins Heim schicken und vermerken, dass eine PEG abgelehnt wurde. Ein Krankenhaus ist doch zur Behandlung von Erkrankungen da und nicht zur Sicherstellung von Nahrung mittels Ernährungssonde, wenn eine endgültige Versorgung mit PEG abgelehnt wird. Habt ihr denn so wenig Andrang auf eure Betten, dass ihr euch solche wochenlangen Aufenthalte leisten könnt? (die nicht unbedingt notwendig sind). Was sagt denn der MDK dazu?
Wenn eine PEG abgelehnt wird, was bitte soll dann der Schwachsinn mit nasogastraler Sonde bei Nahrungsverweigerung? :-???
Wenn bei Euch den Patienten das Sterben verboten ist (so wie auf manch Intensivstation, die ich kenne) und keine Aussicht auf Änderung besteht, dann würde ich an Deiner Stelle die Klinik wechseln.
An meiner alten Klinik war es kein Problem, in Fällen wie dem oben beschriebenen die Patienten nach Therapiebeendigung, bzw. mit rein palliativen Maßnahmen ins Altersheim zurückzuverlegen, wenn das vorher mit dem betreffenden Heim abgesprochen war.
Relaxometrie
31.07.2011, 13:25
Wenn bei Euch den Patienten das Sterben verboten ist (so wie auf manch Intensivstation, die ich kenne) und keine Aussicht auf Änderung besteht, dann würde ich an Deiner Stelle die Klinik wechseln.
Genau das denke ich auch!
Da ich noch nicht in der Inneren oder in einem anderen Fach, in dem das relevant ist, gearbeitet habe (abgesehen vom PJ-Tertial), kenne ich das Problem "Behandlung/nicht-Behandlung am Lebensende" hauptsächlich aus immer wieder auftretenden Gesprächen mit Freunden, die in der Inneren arbeiten. Dabei bin ich immer wieder zu der Einsicht gekommen, daß es mit klaren und eindeutigen Absprachen machbar sein müsste, daß sich Krankenhaus/Altenheim/pflegende Angehörige in einer für erwachsene Menschen sinnvollen Art austauschen und bedacht handeln, anstatt sich der häufig vorherrschenden Mentalität "wir wollen nur unseren Kopf retten/ juristisch korrekt handeln/ bei uns darf der alte und demente Patient nicht sterben" zu bedienen.
Ich bin begeistert von der Art, wie in dreamchasers Klinik vorgegangen wird!!!
Ne PEG ist keine lebensverlängernde Maschine.Aber hallo, und wie! :-notify
Was soll ne PEG denn bitte anderes sein als eine lebensverlängernde Massnahme? Ohne die wird der Mensch langfristig verhungern, wenn er anders nicht essen kann, also ist das ganz klar lebensverlängernd, denn sie verhindert ja den natürlichen Tod, dem der Mensch aufgrund der Erkrankung, die ihm das Essen unmöglich gemacht hat zusteuert.
Das haben wir nämlich auch oft, dass die Angehörigen keine entgültige Entscheidung treffen, sie sind mit lebensverlängernden Maßnahmen zurückhaltend, wollen den Tod aber auch nicht erlauben. Ganz ehrlich. Das müssen die Angehörigen nicht entscheiden.
Die Indikation stellt der Arzt oder er stellt sie nicht. Stellt er sie, dann können die Angehörigen (sofern als Betreuer eingesetzt oder im Besitz einer Vollmacht) zustimmen oder nicht. Stellt er sie nicht, dann können sich die Angehörigen auf den Kopf stellen und mit den Beinen wackeln, aber sie haben kein Recht, auf die Durchführung einer ärztlich nicht indizierten Massnahme zu pochen.
Und für die ärztliche Indikation ist nicht nur die Therapiebedürftigkeit (welche bei einer Patientin, die nichts mehr isst gegeben ist), sondern auch das Therapieziel entscheidend und da muss man schon sehr gut erklären können wo man hinwill mit einer dementen 98-Jährigen, die aufgrund ihrer fortschreitenden Demenz nun dauerhaft die Fähigkeit zur Nahrungsaufnahme verloren hat.
Und aufgrund des fehlenden Therapieziels halte ich die PEG in diesem Fall für definitiv nicht indiziert.
Und deshalb ist auch eine nasogastrale Sonde hier nicht angezeigt, denn wo will man hin damit? Zieht man sie irgendwann raus, dann ist man wieder da wo man vorher war und umsteigen auf die PEG ist halt nicht indiziert.
Deshalb kann (und muss) man das in so iner Situation auch lassen, das ganze den Angehörigen erklären (98 Jahre, Demenz, keine therapeutische Perspektive) und die Patientin wieder in ihre vertraute Umgebung (oder ein Hospitz) entlassen, nachdem man sichergestelt hat, dass sie ausreichend abgeschirmt ist.
Das sehen die meisten auch ein (erst recht, wenn sie eh schon gegen die PEG sind).
BTW: Das ist IMHO unfair, diese Entscheidung über die Beendigung der lebenserhaltenden Massnahmen den Angehörigen aufzudrücken, das ist primär ärztliche Entscheidung und es gibt schlichtweg Situationen, in denen lebenserhaltende Massnahmen nicht mehr indiziert sind. Man erreicht zwar idealerweise Konsens mit den Angehörigen, aber nur auf Wunsch der Angehörigen werden keine nicht indizierten Massnahmen durchgeführt.
Es nimmt ja auch keiner jemandem ohne Indikation den Blinddarm raus, nur weil der es will - wieso sollten wir dann jemanden ohne Indikation beatmen oder ernähren?
Wenn wir insolchen Situationen tatsächlich mal Angehörige haben, die auf die erneute Intubation oder eine OP bestehen, die ärztlicherseits nicht indiziert ist (eben wegen der Aussichtslosigkeit), dann bieten wir in der Regel die Verlegung in ein Haus nach Wahl der Angehörigen an, wo sie meinen, diese Behandlung kriegen zu können. Da hab ich bisher noch keinen getroffen, der da ein Haus gefunden hätte.
Und die Einstellung Deiner Oberen, georg, dass das Leben unbedingt erhalten werden müsse ist seit bestimmt 20 Jahren obsolet - wichtiger sind die Lebensqualität und der Wunsch des Patienten und die Perpektive.
Keenacat
31.07.2011, 13:31
Wenn eine PEG abgelehnt wird, was bitte soll dann der Schwachsinn mit nasogastraler Sonde bei Nahrungsverweigerung? :-???
Wenn bei Euch den Patienten das Sterben verboten ist (so wie auf manch Intensivstation, die ich kenne) und keine Aussicht auf Änderung besteht, dann würde ich an Deiner Stelle die Klinik wechseln.
An meiner alten Klinik war es kein Problem, in Fällen wie dem oben beschriebenen die Patienten nach Therapiebeendigung, bzw. mit rein palliativen Maßnahmen ins Altersheim zurückzuverlegen, wenn das vorher mit dem betreffenden Heim abgesprochen war.
:-meinung
Wenn du doch noch versuchen willst, irgendwas zu retten, versuch doch mal herauszufinden, ob es bei euch im Umkreis SAPV, Hausärzte mit Zusatzbezeichnung Palliativmedizin und/oder Hospize gibt. Es macht immer Sinn, sich in solchen Fällen ein Netzwerk aufzubauen.
http://www.wegweiser-hospiz-palliativmedizin.de/
Es gibt online auch Ressourcen zu ethischer Entscheidungsfindung am Lebensende, z.B. hier: http://www.palliativ-portal.de/Ethik
:knuddel:
Ah, noch vergessen: Rico, du hast natürlich mit allem Recht, was du sagst (insbesondere was die Indikationsstellung angeht...). Allerdings ist das sicher sehr, sehr schwer durchzusetzen, wenn die Oberen einem den Rücken nicht freihalten und man darüber hinaus selbst noch unsicher ist, was man ethisch vertretbar machen oder unterlassen darf. Wenn der Oberarzt auf Station aufschlägt und einen zusammenscheixxt, weil man bei Omi Müller im Endstadium von Alzheimer die Hochdrucktabletten abgesetzt hat, die sie eh nicht mehr schlucken kann, dann ist guter Rat bekanntlich teuer.
Im Gegenteil, bei uns ist im Moment jedes Bett belegt. Während nicht pflegebedürftige Patienten, die wirklich was neurologisches haben, geradezu mit Höchstgeschwindigkeit wieder aus der Klinik geworfen werden um Betten freizukriegen, bleiben oben genannte 98- jährige hochdemente Patienten einfach mal da. Gegenüber dem MDK ist das scheinbar leicht zu begründen, sind die Patienten erst mal eine Woche da ist der HWI und die Pneumonie vorprogrammiert, wenn sie anfangs nur AZ-Verschlechterung bei Nahrungsverweigerung haben, kommt der Rest schon von selber. Hab noch keinen Patienten in oben genanntem Zustand gesehen, der bei uns nicht mindestens eine Pneumonie oder einen kleinen HWI entwickelt hat, nach einer Woche Liegezeit ist die Wahrscheinlichkeit fast 100 Prozent. Und zu dem Schwachsinn mit der nasogastralen Sonde bei PEG-Verweigerung sei folgendes gesagt: Sehe ich absolut genau so. Aber da hat man die Rechnung ohne mein Chefärztin gemacht: Herr Georg, wir müssen die Patientin ein paar Tage aufpäppeln, dann kann sie zurück ins Heim. Bis dahin hat die Patientin dann einen der oben genannten Infekte entwickelt und kann nie wieder zurück ins Heim. In meiner alten Klinik sind solche Patienten einfach schnellstmöglich zurückverlegt worden, hier macht das niemand. Naja, werd ich mich wohl damit abfinden müssen, muss ja nicht ewig hierbleiben. Und morgen werde ich versuchen, meine Oberärztin von einer Rückverlegung besagter Patientin zu überzeugen, aber wetten dass sie am Wochenende aufgefiebert hat?
und eine PEG ist für mich wohl eine Maßnahme aber keine Maschine. Eine Maschine ist für mich irgendein Gerät das mit Strom funktioniert. Dass eine künstliche Ernährung lebensverlängernd ist, war mir schon klar. Aber in dem von mir zitierten Satz stand ausdrücklich das Wort Maschine
und eine PEG ist für mich wohl eine Maßnahme aber keine Maschine. Eine Maschine ist für mich irgendein Gerät das mit Strom funktioniert. Dass eine künstliche Ernährung lebensverlängernd ist, war mir schon klar. Aber in dem von mir zitierten Satz stand ausdrücklich das Wort MaschineKlar, ein Tubus ist auch keine Maschine, also ist Tubus + Ambu-Beutel auch okay, solange bloß keiner auf die Idee kommt ne Beatmungsmaschine aufzustellen.
Und die PEG wird ja (medizinisch sinnvoll) in der Regel eigentlich nur mit einer Pumpe betrieben, die die Zufuhr kontrolliert, man hängt ja nicht einfach die Beutel dran und lässt sie reinrauschen.
Ah, noch vergessen: Rico, du hast natürlich mit allem Recht, was du sagst (insbesondere was die Indikationsstellung angeht...). Allerdings ist das sicher sehr, sehr schwer durchzusetzen, wenn die Oberen einem den Rücken nicht freihalten und man darüber hinaus selbst noch unsicher ist, was man ethisch vertretbar machen oder unterlassen darf. Wenn der Oberarzt auf Station aufschlägt und einen zusammenscheixxt, weil man bei Omi Müller im Endstadium von Alzheimer die Hochdrucktabletten abgesetzt hat, die sie eh nicht mehr schlucken kann, dann ist guter Rat bekanntlich teuer.Schon klar, ich hab diese luxuriöse Haltung v.a. deshalb weil meine Oberen das genauso sehen und ich dieses Vorgehen schätzen gelernt habe.
Sollte auch kein Aufruf zum Aufruhr gegen den OA sein - wenn der das so will, bitte sehr - wir sind ja nur das Plankton, und wenn die Makrele sagt, dass der Hecht gesagt hat, dass die ne PEG braucht, dann hat man da wenig Einflussmöglichkeiten, da Häuser in denen solche Einstellungen vorherrschen ja in der Regel auch nicht unbedingt eine offene Diskussionskultur etabliert haben - bleibt nix außer es besser zu machen wenn man selber mal Makrele ist.
Deshalb ist meine Schilderung auch eher eine Beschreibung eines IMHO guten Procederes in dieser Situation, u.a. um zu illustrieren, dass das in Georgs Klinik praktizierte Vorgehen eben nicht zwangsläufig der Weisheit letzter Schluss gewesen sein muss.
Oder es ist ein Argument mehr, wenn man sich mal überlegt, die Stelle zu wechseln...
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