Notaufnahme: 45-jährige Frau mit hoch-fieberhaftem Infekt und Luftnot

[dreamchaser]

Ich würde in Richtung akute Leukämie denken und eine Knochenstanze wollen.
Jetzt würde ich erst recht die atypischen Erreger abgenommen wissen wollen.

[SuperSonic]

Wir sind ja noch in der Notaufnahme, nicht? Dann würde ich mich um ein ITS-Bett kümmern und in der Zwischenzeit noch Kreuzblut abnehmen und TKs anfordern.

[nitas]

Nach Vorliegen des Blutbildes habe ich mit dem nächstgelegenen hämatologisch-maximalversorgenden Haus die Verlegung klar gemacht.

Die KMP und Zyto-/Histologie des Knochenmarks hätte ich zwar selbst durchführen können.
Immunphänotypisierung, Zytochemie und Zytogenetik würden wir aber nicht durchführen. Bei dem protrahierten Verlauf mit Beginn wahrscheinlich vor einigen Wochen geht es bei der Patientin aber mittlerweile tatsächlich um Stunden. Eine Verlegung an den Ort, wo alles vorrätig und technisch möglich ist, hat also oberste Priorität.

Herausgestellt hat sich letztlich eine FAB M4 (myelomonozytäre Leukämie).

[SuperSonic]

Nach Vorliegen des Blutbildes habe ich mit dem nächstgelegenen hämatologisch-maximalversorgenden Haus die Verlegung klar gemacht.
Weißt du, wie dort die weitere Akuttherapie aussah?

[nitas]

Die Patientin hat am selben Tag Leukozytenzahlen von > 300 /nl entwickelt. Aufgrund der drohenden Leukostase wurde im Verlauf 3 x die Leukapherese (leider ohne bleibenden Erfolg) durchgeführt.

Sie wurde mit maximaler intensivmedizinischer Therapie versorgt. Aufgrund des explosionsartigen Blastenschubes entschied man sich trotz der schweren Pneumonie mit septischem Krankheitsbild zu einer Rescue-Chemotherapie mit Cytarabin.

2 Tage nachdem ich sie in der Notaufnahme gesehen hatte, war die Frau tot. Verstorben im septischen Schock, verursacht durch die AML.

[dreamchaser]

Das ist ja heftig - aber danke für den Fall!

[Relaxometrie]

Oh, das ist wirklich heftig. Danke für die Fallvorstellung.

[Sunflower]

Danke für den Fall! ...schon echt heftig gewesen.

[nitas]

Will damit nur sagen...

Wenn Blutbild und Krankheitsbild die Differentialdiagnose einer akuten Leukämie zulassen (> 20 % Blasten im Diff.), ist die Verlegung in ein Zentrum ohne Zeitverzögerung anzustreben.

(Akademisch-) Interessant wäre es bei der Patientin natürlich gewesen, das Blutbild von vor 6 Wochen und von vor 3-4 Tagen zu kennen.

Und erschütternd fand ich, daß das Krankheitsbild mit Blutbild tatsächlich so "einfach" war, wie man es in einem internistischen Buch nachlesen kann: Körperliche Schwäche, zuerst langsamer Beginn (kann auch fehlen), dann akut akzelerierter Verlauf (muß nicht eintreten, wenn Patient früh genug kommt), fieberhafter Infekt, Blutungszeichen.

Es gibt zwar nur 4-5 Neuerkrankungen (AML) pro 100000 Einwohner pro Jahr. Selbst in einem Ballungsraum ist es aufgrund der vielen Krankenhäuser und Anzahl der Ärzte also unwahrscheinlich, daß man das häufig erleben wird. Trotzdem ist es wichtig, die Differentialdiagnose "Leukämie" (mal egal welche) gerade bei schweren Infektionen und schweren Schwächezuständen sowie unklaren Blutbildveränderungen in Erwägung zu ziehen.
Man hat ja auch oft schwer kranke Leute mit Leukozytosen (habe schon viele mit spontanen Leukos über 20 /nl gesehen). Ein frühzeitiges Diff.-BB muß dann einfach sein, um nichts zu übersehen.

Und: "Infekt" oder "Sepsis" sind nicht immer Ursachen, sondern vielleicht "Folge" der Erkrankung.

[THawk]

Ich weiß nicht, wie es bei Erwachsenen ausschaut, aber bei Kindern berichtet mein Chef immer von einer ca. 10%-igen Legalität in der Initialphase der Chemotherapie (in der aktuellen AML-Studie ist das der ADxE-Blcok). Daher ist dieser Verlauf wohl leider gar nicht so selten.

Ich habe bisher zwei AML-Kinder erlebt. Bei dem einen ging anfangs ebenfalls richtig um die Wurst, der kam mit einem CRP von 400 (g/dl). Der andere war recht unauffällig bis auf eine Panzytopenie in der Nachsorge eines soliden Tumors. Diagnostiziert dann erst durch die KMP.

Vielen Dank für das Fallbeispiel! Als du von der vorherigen Episode berichtet hattest, kam bei mir der Gedanke an die Leukämie.

[nitas]

Ich kenne keine genauen Zahlen über Verläufe von Induktionschemotherapien. 10 % klingt viel, ist auch viel. Allerdings ist die applizierte Chemotherapie auch keine Tüte Gummibärle.

Habe aber auch schon einzelne Patienten an Nebenwirkungen von anderen Chemotherapien sterben sehen (auch bei Nicht-AML-Therapie). Das gibt es selbstverständlich. Selbst so "gut" verträgliche Therapien wie Docetaxel mono oder Gemcitabin mono können einen Patienten umbringen. Nur rechnet man da meistens nicht mit.

Auch bei optimalem Behandlungsverlauf sterben an einer AML im Erwachsenenalter viele Patienten, mehr als die Hälfte (5-JÜ). Für Kinder sieht es da insgesamt besser aus.
Die Therapie läuft über viele Monate/Jahre, umfaßt auch ohne Knochenmarktransplantation sehr belastende Proceduren und verursacht bei vielen Patienten in jedem Induktions- und Konsolidierungsblock schwere Nebenwirkungen. Habe eine Patientin (ca. 55 Jahre alt) gesehen (anderes Krankenhaus, als mein jetziges), die bei jeder Chemotherapie Clostridien-Diarrhoen bekommen hat und allein deshalb 2 Wochen länger völlig platt und septisch im Bett gelegen hat. Sie konnte manchmal 3 oder 4 Wochen kaum was essen und mußte ernährt werden. Letztendlich ist sie aber momentan ohne KMT, "nur" durch Induktion und Konsolidierung, (vorerst) rezidivfrei und lebt ganz gut.

[Sebastian1]

Trotzdem ist es wichtig, die Differentialdiagnose "Leukämie" (mal egal welche) gerade bei schweren Infektionen und schweren Schwächezuständen sowie unklaren Blutbildveränderungen in Erwägung zu ziehen. Man hat ja auch oft schwer kranke Leute mit Leukozytosen (habe schon viele mit spontanen Leukos über 20 /nl gesehen). Ein frühzeitiges Diff.-BB muß dann einfach sein, um nichts zu übersehen.

Vielen Dank für den Fall. Und ich weiss nicht, ob es anderen Kollegen hier auch so gegangen ist, aber auf einer operativen ITS, die ja nun nicht gerade Primärziel solcher Patienten ist, hatten wir in einem Jahr sicherlich 5, 6 mal den Fall einer bisher nicht daignostizierten Leukämie, welche dann durch auffällige DiffBB's oder eben auch Sono- und CT-Befunde auffällig wurde.

(Und ich werde in diesem Leben die Systematik der Leukämie vermutlich niemals begreifen, oder aber, wie bisher auch, nach dem Lernen sofort wieder Vergessen :-oopss)

[Brutus]

Vielen Dank für den Fall. Und ich weiss nicht, ob es anderen Kollegen hier auch so gegangen ist, aber auf einer operativen ITS, die ja nun nicht gerade Primärziel solcher Patienten ist, hatten wir in einem Jahr sicherlich 5, 6 mal den Fall einer bisher nicht daignostizierten Leukämie, welche dann durch auffällige DiffBB's oder eben auch Sono- und CT-Befunde auffällig wurde.

(Und ich werde in diesem Leben die Systematik der Leukämie vermutlich niemals begreifen, oder aber, wie bisher auch, nach dem Lernen sofort wieder Vergessen :-oopss)

Geht mir genauso. Wobei ich wirklich viele Kinder erlebt habe, da wir für die Kinderklinik in unserer Kinderchirurgie die Ports gelegt haben. Und da waren immer wieder Kinder mit dabei, die z.T. krasse Krankheitsverläufe gehabt haben, aber wie oben schon gesagt wurde, dies an sich gut verpackt haben. Aber da waren zum Teil schon Laborwerte dabei, wo man im ersten Moment schon schlucken musste und ad hoc eine Allgemeinanästhesie ablehnen wollte. Dann allerdings kam halt die Erkenntnis, dass sich an den Werten ja auch nichts ändern wird, wenn jetzt mal ein paar Tage gewartet wird...

Interessanter Fall, wenn auch mit für alle Beteiligten unbefriedigendem Ausgang.