Junger Mann mit Bauchschmerzen

[Sebastian1]

Ein nicht so langer, aber vielleicht doch spannender Fall:

Ein 32jähriger, türkischstämmiger Patient kommt in eure Notaufnahme und klagt über Bauchschmerzen. Die Anamnese ist aufgrund eingeschränkter Deutschkenntnisse des Patienten zwar erschwert, aber er bringt doch genug zusammen, um Euch zu erzählen, dass er in der letzten Woche nach einer (Routine-Auffrischungs-)Tetanusimpfung mal etwas Fieber gehabt habe und sich schlapp gefühlt habe, aber er hätte noch arbeiten können, und da er bei der Baufirma noch in der Probezeit sei, hätte er das auch getan. Beim Hausarzt war er noch nicht. Die Schmerzen bestehen jetzt seit einem Tag und wären jetzt immer heftiger geworden.
Ansonsten ist bei ihm eine Thalassämia minor bekannt, sonst nix. Keine Medikamente, keine Vor-OPs.

[Relaxometrie]

Hat er auch Übelkeit/ Erbrechen/ Durchfall? Wo genau sind die Schmerzen? Abwehrspannungen? Sind die Schmerzen gewandert oder immer an der gleichen Stelle? Hat er irgendetwas gegessen, was eine Krise bei Favismus auslösen könnte?

[Brutus]

Als 32 Jähriger war das ja hoffentlich nicht seine erste Tetanusimpfung. Wie waren denn die Erfahrungen bei den Vorimpfungen? Allergien? Für eine Impfreaktion finde ich es etwas zu spät. Daher auch erstmal andere Möglichkeiten ausschließen.
Was war gestern? Irgendetwas neues gegessen? Andere Personen im Haushalt, die die gleichen Symptome haben? Was ist mit diesem türkischen Honig, der ja angeblich potenzsteigernd ist, aber diverse NW hat (incl. Bauch, HRST, etc...)?

Und natürlich das "normale" Aufnahmeritual mit körperlicher Untersuchung, Vitalwerte, Labor, ...

[nitas]

Wie sieht der Urin aus? Hat sich an der Miktio was verändert?

[Sebastian1]

Also, mal der Reihe nach:

@Relaxo:
Keine Vor-OPs. Kein Erbrechen, allenfalls etwas Inappetenz. Kein Durchfall. Bei der genaueren Anamnese sind die Schmerzen eher in der rechten Flanke lokalisiert undn ziehen in den rechten Unterbauch. Links auch etwas Schmerzen, aber deutlich weniger. Etwas Abwehrspannung im UB. Gegessen hat er seit gestern nur wenig, aber vorher ganz normal, und das, was er sonst halt auch so isst. Favismus versteht er nicht.

@Brutus: türkischer Honig war nicht dabei, auch sonst nix, was dir irgendwie verdächtig vorkommt.
Die Impfung war eine normale Tetanus-Auffrischimpfung. Nach früheren Impfungen hatte er zwar immer mal etwas Muskelschmerzen lokal an der Einstichstelle und (bei genauerem Nachfragen) auch einmal etwas Fieber, aber das ist so lange her, da kanne r sich kaum noch dran erinnern.
Andere Personen im Haushalt (er ist verheiratet und hat 2 Kinder, 5 und 7 Jahre alt) oder mit denen er sonst Kontakt hat, sind nicht betroffen.
Die Vitalwerte sind unauffällig, ausser einer mit 38,2°C leicht erhöhten Temperatur.
Untersuchung: wie oben beschrieben die Schmerzen, sonst nix. Schlank, trainiert, gesund wirkender AZ. Was willst du denn für ein Labor?

@nitas:
An der Miktio ist ihm nix aufgefallen. Urin hätte normal ausgesehen.


(weitere Antworten gibts erst heut abend oder morgen)

[Relaxometrie]

Favismus versteht er nicht.
Ok. Das bedeutet zwar nicht, daß er keinen Favismus hat, aber in seinem Alter hätte der Patient wahrscheinlich entweder selbst Erfahrung mit der Erkrankung gehabt, oder würde zumindest das Wort einordnen können, wenn die Erkrankung in seiner Familie eine Rolle spielen würde.

Wie ist die Farbe des Stuhls? Acholisch?
Zum Labor: mindestens kleines BB, Elektrolyte, AP, Kreatinin, Gesamtbilirubin. Und dann entweder jetzt schon ein Sono-Abdomen (Fragestellung: Gallestau? Gallenblasensteine? Nierensteine? freie Flüssigkeit? Koprostase?), oder erstmal das Labor abwarten.

[Brutus]

Also, mal der Reihe nach:

@Relaxo:
Keine Vor-OPs. Kein Erbrechen, allenfalls etwas Inappetenz. Kein Durchfall. Bei der genaueren Anamnese sind die Schmerzen eher in der rechten Flanke lokalisiert undn ziehen in den rechten Unterbauch. Links auch etwas Schmerzen, aber deutlich weniger. Etwas Abwehrspannung im UB. Gegessen hat er seit gestern nur wenig, aber vorher ganz normal, und das, was er sonst halt auch so isst. Favismus versteht er nicht.
O.K. Was ist mit Klopfschmerz re. Niere? Schon mal Nierensteine gehabt? Was macht der re. Hoden? Torsion / Hydrozele macht ja auch schon mal Bauchweh...


@Brutus:
Untersuchung: wie oben beschrieben die Schmerzen, sonst nix. Schlank, trainiert, gesund wirkender AZ. Was willst du denn für ein Labor?
Standard; BB, bei Bedarf groß, E'lyte, Leber, Niere, CRP, U-Status.
Was ist mit Sono Abdomen? Oder Leeraufnahme? Freie Luft?

Edit: O.K. Etwas zu spät. Bin aber beruhigt, dass ich nicht alles "klinische" verdrängt habe... :-)) :-))

[SuperSonic]

Ich hätte vom Labor gerne BB, CRP, E-lyte, Amylase, Pankreaslipase, GGT, GOT, GPT, AP, Krea, CK-MB, LDH, Quick, PTT, U-Status.
Außerdem an körperlicher Untersuchung: Ikterus, Darmgeräusche, Resistenzen, McBurney, Blumberg, Leber- und Milzgröße, Klopfschmerz Nierenlager, DRU
An technischen Untersuchungen: EKG, Sono Abdomen

[Sebastian1]

Labor gibt es morgen.
Stuhl in Konsistenz, Farbe, Geruch und Entledigungsverhalten wie gewohnt :-))

Klopfdolenz über dem rechten Nierenlager, weiter Druckschmerz v.a. im re Unterbauch. Leichte Ausstrahlung ins Skrotum. Nierensteine noch nie gehabt.
Sono Abdomen orientierend unauffällig, keine freie Flüssigkeit. Leeraufnahme ohne freie Luft.

Kein Ikterus, DG mittellebhaft, etwas Abwehrspannung im re UB, wie schon gesagt, Lebergröße sonografisch unauffällig, Milz minimal über der Normgrösse, aber sonst unauffällig. DRU mit leichtem Druckschmerz bei der Palpation, aber sonst oB.
EKG: SR, LT, 68/min, keine ERBS.

[KingLoui]

Hätte gerne eine Bestimmung des Porphyrins im Urin und Stuhl.

[SuperSonic]

Labor gibt es morgen.
Das dauert aber lang in unserer Notaufnahme... ;-)

[pieks]

schonmal eine ähnliche Symptomatik (Bauchschmerz+Temp-Erhöhung) in "Belastungssituationen" in der Vorgeschichte, die dann nach einigen Tagen ohne weitere Therapie wieder verschwand?

Oder Familienmitglieder mit entsprechender Anamnese?

Stichwort: Fam. Mittelmeer-Fieber

[Brutus]

So, da haste aber mal geschmeidig die Niere ausgelassen. Sono Abdomen und Leber explizit gemacht, und auf die Niere nicht geschallt? :-))
Da die Niere ja schon klopfschmerzhaft ist, und eine Ausstrahlung bis ins Skrotum besteht, würde ich mal auf dieselbe tippen.
Gestaut? IVP? Retro? Bei den Beschwerden würde ich jetzt spontan auf eine Stauungsniere bei Stein(?) tippen. Ggf. mit aufsteigendem Infekt?

[McBeal]

Die Geschlechtsorgane habt Ihr Euch aber bei der körperlichen Untersuchung mit angesehen, oder? Nicht, dass der Patient aus Scham lieber vom Bauch spricht und eigentlich eine Orchitis oder Torsion vorliegen?!

Ansonsten warte ich jetzt mal auf das Labor.

LG
Ally

EDIT: Okay, Brutus hatte das schon gefragt...

[Fino]

ich haette gerne den Blutzucker, bitte

[Sebastian1]

Okay, weiter geht es, hier erst einmal das gewünschte Labor:

Leuko 12,1 Tsd/µl
Ery 4,2 Mio/µl
Hb 13,8 g/dl
Hk 43%
MCV 89 fl
MCH 31 pg
MCHC 33 g/dl
Thrombo 79 Tsd/µl
RDW 14,5%
BZ 97 mg/dl
K+ 4,2 mmol/L
Na+ 139 mmol/L
Kreatinin 0,9 mg/dl
Harnstoff 41 mg/dl
GOT 23 U/l
GPT 31 U/l
gamma-GT 42 U/l
CRP 7,2 mg/dl

U-Status:
Nitrit -
Leuko -
Ery +
Ew +
pH 6.5
spez Gew. 1020
Gluc -
Keton -

Porphyrinbestimmung im Urin und Stuhl ohne pathologischen Befund.
Da wir ja auch schon eine DRU durchgeführt hatten, haben wir bei Klopfschmerz mit Ausstrahlung natürlich auch das Skrotum mit untersucht. Keine Induration, kein Hinweis auf Torsion, keine Schwellung oder Überwärmung, keine Veränderung der Schmerzintensität bei Palpation oder Elevation.
Abdomensono hatte ich ja geschrieben: soweit unauffällig. Euch kommt es dennoch komisch vor, und da Euro Klinik ja auch eine Urologie einschliesst, bittet ihr den diensthabenden Urologen dazu, der Untersuchung und Sonografie insbesondere der Nieren nochmals vornimmt. Kein Harnstau, keine Auffälligkeiten der sonografischen Darstellung der Niere. Keine Steinanamnese. Klopfdolenz wird bestätigt, Druckschmerz im rechten Unterbauch auch. Der Urologe winkt aber ab und schiebt den Patienten zurück in die allgemeinchirurgische Ambulanz, kommentiert es als "eher ne Appendizitis".
Ihr befragt den Patienten also nochmal zur Vorgeschichte und familienanamnese und findet: nix. hat er vorher nie gehabt, auch sonst keiner in der Familie.

Und nu?

[Evil]

Wo kommt denn bei offensichtlich normal großer Milz die Thrombopenie her?

[Brutus]

Abdomensono hatte ich ja geschrieben: soweit unauffällig. Euch kommt es dennoch komisch vor, und da Euro Klinik ja auch eine Urologie einschliesst, bittet ihr den diensthabenden Urologen dazu, der Untersuchung und Sonografie insbesondere der Nieren nochmals vornimmt. Kein Harnstau, keine Auffälligkeiten der sonografischen Darstellung der Niere. Keine Steinanamnese. Klopfdolenz wird bestätigt, Druckschmerz im rechten Unterbauch auch. Der Urologe winkt aber ab und schiebt den Patienten zurück in die allgemeinchirurgische Ambulanz, kommentiert es als "eher ne Appendizitis".


Hat er sich denn auch die subabdominellen Anhängsel angesehen oder nur die Niere geschallt? Torsion / Hydrozele ausgeschlossen?
Wenn ja, chirurgisches Konsil.
Verändern sich die Schmerzen bei Bewegung? Evtl. WS / periphere Nerven auf dem Weg ins re. Bein?

[Sebastian1]

Keine Torsion, keine Hydrozele. Der Urologe war so oder so nur auf euren Wunsch dazugekommen und der Patient hängt jetzt wieder in der allgemeinchirurgischen Ambulanz fest.
Schmerzen bei Bewegung nicht wesentlich verändert, zieht halt ab und an ein wenig.
Keine Ausstrahlung in Gesäß/Beine.

Du fragst den Patienten, woher er die Thrombopenie hat. Er versteht die Frage nicht, und selbst wenn, könnte er sie nicht beantworten :-D

Miitlerweile habt ihr Euch schon eine ganze Weile mit dem Patienten beschäftigt. Was machen wir denn jetzt mit ihm?
Die Ambulanzschwester weist mit Nachdruck darauf hin, dass da noch eine Reihe weiterer Patienten warten, die auch noch gesehen werden müssen...

[Brutus]

Du fragst den Patienten, woher er die Thrombopenie hat. Er versteht die Frage nicht, und selbst wenn, könnte er sie nicht beantworten :-D

Och, das ist doch Schei$$e, wenn die Patienten das Pathobuch nicht gelesen haben!

Was ist denn mit Loslaßschmerz, Lanz- und McBurney? Ich meine, diskrete Leukos, erhöhtes CRP, leichte Thrombozytopenie... Kann ja wirklich was ganz banales wie eine Appendizitis sein. Was sacht den der Aufschneider?