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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Tag 3 - A 30/B 1 - alkoholisierter Radfahrer



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Unregistriert
06.10.2011, 17:06
Mh... ich sehe das leider ganz anders, als die meisten meiner Kommilitonen... Wenn der Radfahrer doch tief bewusstlos ist, muss ich doch davon ausgehen, dass eine Aspiration Ursache der Minderbelüftung links ist (Gerade bei schweren Gesichtsverletzungen plus alkolisiertem Zustand). In diesem Fall wäre Absaugen die geeignetste Maßnahme zur Therapie der Hypoxie. Hilft das nicht, muss ich von einem Pneumothorax ausgehen und dementsprechend eine Thoraydrainage legen. Aber erste Maßnahme müsste meiner Meinung nach E sein.

Unregistriert
06.10.2011, 17:14
Mh das siehst du leider falsch. Aspiration führt zu Bronchospamus also giemendes Atemgeäusch...oder wenn es viel ist auch brodeln. Kein Atemgeräusch und niedriger Blutdruck = Pneu

Unregistriert
06.10.2011, 17:15
Moin,

ich finde die Frage super schlecht gestellt. Ich hätte gerne gewusst, wie weit das nächste Traumazentrum weg ist. Wenn die nah dran ist, dreh ich in dieser Situation den Sauerstoff hoch und bringe ihn schnell in den nächsten Schockraum (D).

Finde die Monaldi Drainage auch nicht so super toll. Finde das Risiko für eine Gefäßverletzung zu groß. Außerdem weiß ich ja wirklich nicht, ob er nicht nur aspiriert hat (finde ich aber komisch, wenn er dann nur einseitig ein vermindertes Atemgeräusch hat), dann steche ich ihm direkt in die Lunge.

Bin deshalb für die amerikanische Version, einpacken, diagnostizieren und therapieren. Wenn er Kardiopulmonal instabil wird, kann ich ihn immer noch eine Drainage verpassen (aber lieber nach Bülau)

Unregistriert
06.10.2011, 17:16
Ich weis es nicht.

1. Er hat einen abgeschwächten Atemgeräusch li/ KEINEN AUFGEHOBENEN
2. Keine Venestauung
3. kein Hypersonorer Klopfschall
4. Es konnte eine Aspiration vorliegen, Lungenkontusion, Lungenblutung
5. Letzendlich der Tubus kann zu tief sein
Wie wäre es die TUBUSLAGE überprüfen????


Ich habe mich für D entschieden

Unregistriert
06.10.2011, 17:17
Das sehe ich auch so, keine Thorax-Drainage ohne Bild!!Die Luftnot gerade auf der linken Seite könnte auch durch eine Zwerchfellperforation und damit verbunden Magen/ Darm im Thorax sein!!! Sicher eine pO2 von 83 nicht lustig, aber eine Perforantion vom Darm auch nicht!

Unregistriert
06.10.2011, 17:17
Der gute Mann ist intubiert und hat ein einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch. Eine endotracheale Absaugung hilft ihm leider überhaupt nicht weiter, denn wie tief willst Du denn absaugen mit einem üblichen Absaugkatheter??? Der Gutste ist mit einem Auto kollidiert, da liegt ein Thoraxtrauma bei dem Auskultationsbefund doch nun mehr als nahe.

Unregistriert
06.10.2011, 17:18
Auch die Amis legen die Drainage vor der Klinik (ATLS: Treat first, what kills first)

Niedriger Druck, Tachykardie, einseitiges AG -> Drainage

Wer schonmal einen richtigen Spannungspneu gesehen hat, weiß dass der Patient es im Zweifel nicht von der KH-Einfahrt bis in den Schockraum überlebt.

Grübler
06.10.2011, 17:18
Bin auch voll dagegen, eine Thoraxdrainage bei nem instabilen Patienten an Ort und Stelle reinzufrickeln. Das braucht auch gut und gerne mal 10-15min unter widrigen Bedingungen.

Wenn da jetzt gestanden hätte: "notfallmäßig mit einer Venenverweilkanüle entlasten" oder so, hätte ich das ja noch zugestanden, aber so?!

Außerdem wissen wir abschließend gar nicht, ob das nicht vielleicht doch ein Hämatothorax ist (bei stumpfem Thorax-Trauma nicht gerade unwahrscheinlich). Da wär der Anlagepunkt der Tx-Drainage nach Monaldi auch noch falsch!

Gerade, weil die keinen Perkussionsbefund mitgeliefert haben, habe ich mich gegen die Pneu-Hypothese entschieden. Finde die Frage aber durchaus diskutierenswert, da eine präklinische Thoraxdrainage meines Wissens nach auch sehr kontrovers diskutiert wird.

Unregistriert
06.10.2011, 17:20
@ Grübler: da gehst du leider nicht koform mit der leitlinie Polytrauma - die befürwortet die Drainage nicht die nadelthorakotomie

flavour
06.10.2011, 17:29
Monaldi ist doch 2.-3. ICR MCL?

Unregistriert
06.10.2011, 17:33
jupp, so ist es auch in der Frage formuliert (die legen sich nur auf den 2. ICR fest).

Finde es trotzdem falsch ihn vor Ort direkt eine zu legen. Bin für die Klinikeinlieferung.

Grypser
06.10.2011, 17:33
Richtig, der andere Typ hieß BÜLAU ;-)

Unregistriert
06.10.2011, 17:37
Ich bin definitiv für die Klinikeinlieferung. Bei einem stumpfen Trauma OHNE Angabe eines Perkussionsbefundes gehe ich in erster Linie von einem Hämatothorax aus, der durch die Drainage zu einer instabilen Herz-Kreislaufsituation führen kann.

Unregistriert
06.10.2011, 17:38
...egal ob monaldi oder bülau: drainagen legt man präklinisch, wenn der pneu hämodynamisch relevant ist. und das ist er bei rr von 80 und hf von 130 auf jeden fall.
dass das in der realität nicht flächendeckend so gehandhabt wird, liegt vielleicht an der enorm großen anzahl von internisten im notarztdienst ;-)
aber laut leitlinien ist es so gedacht...

flavour
06.10.2011, 17:40
Ich fühlte mich bei dieser Frage an die legendäre Altfrage erinnert, ob man einen Brandverletzten mit Knochenbrüchen ins 80km entfernte Brandzentrum per Heli sendet oder lieber ins lokale Krankenhäuschen und ihn dort erstmal versorgt.

Hatte den Eindruck, das IMPP will immer, dass man unbedingt handelt, daher A genommen. Und hämodynamisch relevant ist es ja wohl schon.

Unregistriert
06.10.2011, 17:41
ich denke dass man in der realität (= NAW) zunächst die weniger invasive maßnahme ergreift um ein oxygenierungsproblem zu beheben = absaugen. zumal der patient schwer schädelhirn-traumatisiert und alkoholisiert (= sehr hohe aspirationsgefahr).
sollte es sich damit nicht beheben lassen kommt logischerweise die drainage.
sprich die reihenfolge ist impp-, allerdings nicht realitätsnah.

@grübler. auf deinem NAW / NEF sitzt wohl ein psychiater,... 10 - 15 min ?!

Unregistriert
06.10.2011, 17:42
Wieso sollte der Toraxbefund hämodynamisch relevant sein? Er wurde gerade von einem Auto angefahren. Das alleine mit der GCS von 5 reicht schon für eine Schocksymptomatik. Es gibt außer des abgeschwächten Atemgeräusches keine Zeichen eines Spannungspneu. Ab in die Klinik und Traumascan.

Mukozele_des_Grauens
06.10.2011, 17:43
Finde die Frage auch ziemlich kniffelig, und habe mich allen Widrigkeiten zum Trotz für die Drainage entschieden.

Wer eine Ausgangssättigung von 83% hat, die sich unter Intubation & Beatmung nicht signifikant zu ändern scheint, dazu im Schock mit dem spärlichen Atemgeräuschsbefund --> Drainage (im vorliegenden Szenario)

zoe*
06.10.2011, 22:30
Vorweg: ich habe B angekreuzt.
Ich denke auch dass in dem Text ein eindeutiger Hinweis fehlt, welche Störung denn nun dem niedrigen SaO2 zu Grunde liegt!
es ist, wie schon jemand sagte nur ein "abgeschwächtes" Atemgeräusch bei angestrengter Atemexkursion. Da klingeln bei mir Erguß, Pneumothorax, Minderbelüftung (reaktiver Bronchospasmus oder Verlegung der Atemwege oder was auch immer) oder Atelektase etc.
Man WEIß es nunmal leider nicht...
Es steht nun noch geschrieben, dass die SpO2 "weiterhin deutlich erniedrigt" sei, was mir einerseits irgendwie einen Handlungsbedarf suggeriert (deswegen nicht D) aber auch heißt, dass es nicht akut immer NOCH schlechter wird (z.B. bei Spannungspneu, wo selbst ich mich dann für A entschieden hätte...)

Nun stellt sich die Frage, was als Nächstes getan wird, und da fand ich die Idee, die Tubuslage mal zu überprüfen von unserem Kommilitonen da weiter oben im Forum echt super sinnvoll. Steht nur leider nicht da.
Ich hätt halt erstmal nen Bronchospasmolytikum gegeben um die Ventilation zu erleichtern... Wie gesagt, ich bin kein Anästhesist, aber für mich klingt das logisch, das erstmal zu versuchen bevor ich irgendwo reinpieke wo dann kein Pneumothorax ist...
C denk ich nicht weil die Ventilation ja das eigentliche Problem zu sein scheint und E macht schon irgendwie Sinn,aber da kann man glaub ich auch mehr verletzen, insbesondere sollte das recht schwierig sein bei schweren Gesichtsverletzungen...und da fehlt mir auch irgendwie der Hinweis dass die Ursache der Ventilationsstörung nun tatsächlich Schleim /Blut etc ist bevor ich so invasiv werden würde..

Erklärt mir mal bitte irgendwer, wieso man da nicht "zunächst" ganz symptomatisch versucht, die Beatmungssituation zu verbessern und die Ursachen dann im Klinikum behebt?!

Danke!!

Brutus
06.10.2011, 23:30
Vorweg: ich habe B angekreuzt.
Ich denke auch dass in dem Text ein eindeutiger Hinweis fehlt, welche Störung denn nun dem niedrigen SaO2 zu Grunde liegt!
es ist, wie schon jemand sagte nur ein "abgeschwächtes" Atemgeräusch bei angestrengter Atemexkursion. Da klingeln bei mir Erguß, Pneumothorax, Minderbelüftung (reaktiver Bronchospasmus oder Verlegung der Atemwege oder was auch immer) oder Atelektase etc.
Man WEIß es nunmal leider nicht...
Es steht nun noch geschrieben, dass die SpO2 "weiterhin deutlich erniedrigt" sei, was mir einerseits irgendwie einen Handlungsbedarf suggeriert (deswegen nicht D) aber auch heißt, dass es nicht akut immer NOCH schlechter wird (z.B. bei Spannungspneu, wo selbst ich mich dann für A entschieden hätte...)
Nun ja, die angestrengte Atemexkursion war ja unter Spontanatmung. Nach ITN sollte ja eigentlich der Medumat die Atemmechanik übernehmen. :-))
Da ja immer noch ein abgeschwächtes AG besteht, die Sättigung mau ist und die Hämodynamik im Keller, bleiben ja nicht viele Möglichkeiten übrig.


Nun stellt sich die Frage, was als Nächstes getan wird, und da fand ich die Idee, die Tubuslage mal zu überprüfen von unserem Kommilitonen da weiter oben im Forum echt super sinnvoll. Steht nur leider nicht da.
Tubuslage überprüfen ist klar, sollte aber im Rahmen der problemlosen Intubation erfolgt sein, problemlos = ITN unter Sicht, Auskultation, Kapnometrie...


Ich hätt halt erstmal nen Bronchospasmolytikum gegeben um die Ventilation zu erleichtern... Wie gesagt, ich bin kein Anästhesist, aber für mich klingt das logisch, das erstmal zu versuchen bevor ich irgendwo reinpieke wo dann kein Pneumothorax ist...
Wofür? Kein Anhalt für eine Bronchospastik. Kein Giemen, kein Brummen beschrieben...


C denk ich nicht weil die Ventilation ja das eigentliche Problem zu sein scheint
C wäre sogar schlecht. Bei eh schon bestehender Tachykardie und Schock würde Dopamin nur zu einer stärkeren Tachykardie führen...


und E macht schon irgendwie Sinn,aber da kann man glaub ich auch mehr verletzen, insbesondere sollte das recht schwierig sein bei schweren Gesichtsverletzungen...und da fehlt mir auch irgendwie der Hinweis dass die Ursache der Ventilationsstörung nun tatsächlich Schleim /Blut etc ist bevor ich so invasiv werden würde..
Ähhhm: der Patient ist intubiert! Absauger in Tubus und absaugen? Was soll dabei kaputt gehen? Naja, mit dem Absaugkatheter kommst Du ja gerade mal in etwas unterhalb der Carina, bringt also auch nicht viel. Und ausgiebig absaugen? Also ICH würde bei einem Polytrauma mit einem schweren SHT die Beatmung nicht für ein ausgiebiges Absaugen abmachen. Ist eher schlecht fürs (Rest-) Hirn...


Erklärt mir mal bitte irgendwer, wieso man da nicht "zunächst" ganz symptomatisch versucht, die Beatmungssituation zu verbessern und die Ursachen dann im Klinikum behebt?!
Danke!!
Ganz einfach: Die symptomatische Therapie ist die Entlastung des Spannungspneus. Damit verbesserst Du die Beatmungssituation und die Hämodynamik. Wenn Du versuchst, in die Klinik zu fahren, ist der Patient tot. Denn Du bekommst innerhalb kürzester Zeit eine Situation, in der der Patient nicht mehr zu beatmen ist, und die Hämodynamik bricht auch vollends zusammen.
Ich bin ja eigentlich auch eher ein Typ, der an der E-Stelle nicht viel macht, und zusieht, dass er die Patienten in die Klinik bringt, aber in diesem Fall schreit der Patient nach der Drainage. Ob die jetzt nach Monaldi oder Bülau gelegt wird, Wayne's...