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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Mündliches Hex Patientenbericht



IchGegenMich
10.10.2011, 18:02
Hallo.

Hat jemand Vorlagen, wie genau man den Patientenbericht strukturieren soll?

Oder Beispielberichte aus denen man sich ein Paar Formulierungen abkupfern kann?

Oder hat vielleicht jemand einen guten (vielleicht auch selbst erstellten) Anamnese- und Untersuchungsbogen? (So daß man sich daran orientieren kann, und nach Möglichkeit nichts wichtiges vergißt.)

Wäre sehr dankbar für Eure Hilfe.

Sunflower
10.10.2011, 21:14
Hm, warum hast du eigentlich extra zwei Threads dafür aufgemacht, statt deine Fragen zusammen in einem zu stellen?

IchGegenMich
10.10.2011, 23:53
weils ja unterschiedliche fragen sind. was spricht denn dagegen, die der übersichtlichkeit halber in unterschiedlichen threads zu behandeln?

Sunflower
11.10.2011, 00:14
weils ja unterschiedliche fragen sind. was spricht denn dagegen, die der übersichtlichkeit halber in unterschiedlichen threads zu behandeln?

Das es zwei unterschiedliche Fragen sind habe ich nie bestritten, aber es sind zusammenhängende Fragen, und da hätte man sich meiner Meinung nach schon einen Extra-Thread sparen können, v.a. der Übersichtlichkeits halber.

Wenn du die Suchfunktion betätigtst wirds du übrigens feststellen, dass deine Fragen auch schon im Frühjahr von jemandem gestellt und von anderen beantwortet bzw. auführlich besprochen wurden. Also falls du noch mehr Infos brauchst: einfach mal nach entsprechenden Stichwörtern suchen.

IchGegenMich
11.10.2011, 01:36
jaja, erzähl mal...

und danke für den hinweis mit der suchfunktion.

Sunflower
11.10.2011, 02:05
Den ersten Satz hättest du dir auch ruhig sparen können.

aldwulf
11.10.2011, 12:21
Ohne Gewähr, das war in unserem Logbuch drin, haben wir uns auch dran gehalten und hat offensichtlich gut funktioniert ;)
Nicht ewig zu jedem Thema schreiben, sonst wird die Zeit knapp und gleich "ordentlich" schreiben, ohne "Kladde", das schön Übertragen ist zeitlich fast nicht menschenmöglich :) Lieber was ordentlich durchstreichen...


Name und Matrikelnummer des Examenskandidaten
Alter und Geschlecht des Patienten, aktuelles Datum (kein Name oder Geburtsdatum des Pat.!)

1.) Anamnese

- Leitsymptom und aktuelle Anamnese inkl. Vorgeschichte und Verlauf der aktuellen Erkrankung
- Vegetative Anamnese
- sonstige früheren Erkrankungen (Eigenanamnese)
- Medikamentenanamnese
- Behandelnde Ärzte (HA, FA, KH)
- Genussmittelanamnese
- Familienanamnese
- Soziale Anamnese


2.) Körperlicher Untersuchungsbefund

- Allgemeiner Eindruck
- Kopf und Hals
- Thorax und Rücken
- Lunge
- Herz- und Kreislauf
- Abdomen
- Extremitäten
- Neurologische Untersuchung

Je nach Erkrankung und Fachrichtung müssen die einzelnen Organsysteme unterschiedlich ausführlich dargestellt werden



3.) Befundung von apparativen Untersuchungen

Labor, EKG, Röntgenbilder
kurz befunden und interpretieren


4.) Führendes Leitsymptom bzw Aufnahmediagnose

Sollte eine Diagnose gestellt werden, muss dargelegt werden, aus welchen Gründen man zu dieser Diagnose gekommen ist.


5.) Differentialdiagnosen

Andere Diagnosen, die ebenfalls zu den Beschwerden passen könnten, sollten mit entsprechender Begründung erörtert werden.


6.) Wichtige behandlungsbedürftige Nebendiagnosen


7.) Diagnostische und therapeutisches Procedere

Grundsätzliche Wege der Diagnostik und der Therapie sollten aufgezeigt, begründet und gegeneinander abgewogen werden.


8.) Prognose

Kurze Einschätzung der Prognose der vorliegenden Erkrankung


9.) Epikrise

Kurze Zusammenfassung des Falles



Formalien
Als Hilfsmittel dürfen Lehrbücher benutzt werden, freie Form der Darstellung, ca. 4-8 DIN A4 Seiten und muss die Unterschrift des Prüfungskandidaten und folgende Erklärung enthalten:

"Ich habe diesen Bericht ohne fremde Hilfe gefertigt und nur die zugelassenen Hilfsmittel benutzt."

Maja85
11.10.2011, 12:35
Oh vielen Dank dafür. Ich hab nicht die geringste Anhnung, wie das bei uns ablaufen wird, deswegen sieht das sehr sehr hilfreich aus!!!

aldwulf
11.10.2011, 12:56
:) Gerne!

aldwulf
11.10.2011, 23:36
Sooo, wieder zuhause, hab noch im Logbuch eine Beispielepikrise gefunden, hier ist sie, bitte entschuldigt die Tippfehler:


Fallbericht Peter Mustermann 123456

Patient E.H., 77J

Stationäre Aufnahme des 77-jährigen Patienten mit zunehmender Dyspnoe bei bekannter Herzinsuffizienz

[B]Aktuelle Anamnese:
Seit ca. 4 Wochen zunehmende Belastungsdyspnoe (schon bei 3 Stufen), Schweregefühl in den Beinen und Abgeschlagenheit. In den letzten beiden Tagen habe die Atemnot auch ohne körperliche Belastung zugenommen, vor allem im flachen Liegen, Patient schläft deshalb mit 2 Kopfkissen. Die Beine seien zwar schon immer etwas verdickt gewesen, hätten aber jetzt deutlich an Umfang zugenommen, die Schuhe würden nicht mehr passen. Leichte belastungsabhängige AP z.B. beim Treppensteigen. Keine Palpitationen. Bek. Herzinsuffizienz und KHK (siehe Eigenanamnese).

Vegetative Anamnese:
Appetit leicht vermindert, Durst/Flüssigkeitsaufnahme normal, Gewicht wurde nicht bestimmt, Patient gibt aber eher Gewichtszunahme an. Stuhlgang unauffällig, Nykturie 3x/Nacht. Intermittierender Reizhusten, vor allem nachts im Liegen, kein Auswurf. Kein Fieber, kein Schüttelfrost, kein Nachtschweiß. Schlaf etwas unruhig.

Eigenanamnese:
- Herinsuffizienz (bisher kompensiert)
- KHK
- mittelgradige proximale Stenose und höhergradige RCx-Stenose in der Herzkatheteruntersuchung vom 21.04.2005
- Z.n. PTCA mit Stentimplantation in die LAD (?) am21.04.2005 (Katharinenhospital Stuttgart)
- Mitralinsuffizienz
- cvRF: Arterieller Hypertonus, Ex-Nikotinabusus, Hypercholesterinämie, DM Typ 2
- Benigne Prostatahyperplasie (PSA 2.1 in 04/2005)
- Kontrastmittelallergie (Bronchospastik bei letzter Coro)

Medikamente:
ASS 100mg 1-0-0 p.o.
Metoprolol 50mg (belok Zok mite) 1-0-0 p.o.
Ramipril/HCT (Delix plus) 5/25mg 1-0-0 p.o.
Furosemid (lasix) 20mg 1-0-0 p.o.
Metformin 850mg 1-0-1 p.o.
Atorvastatin (Sortis) 10mg 0-0-1 p.o.
Finasterid (Proscar) 5 mg 1-0-0 p.o.

behandelnde Ärzte:
- Hausarzt Dr. Müller, Hauptstr. 43, 89075 Ulm
- Kardiologe Dr. Süss, Bahnhofstr. 21, 89073 Ulm

Genussmittel, Familien- und Sozialanamnese:
- Alkohol: Most unregelmäßig, Nikotin: Ex-Abusus bis vor 5 Jahren, 25 PY
- Rentner, früherer Bundesbahnangestellter
- Ehefrau: Alzheimer, im Pflegeheim versorgt
- 3 Kinder, alle gesund

Körperliche Untersuchung:
77-jähriger Patient, 172cm, 87kg, orientiert.
Kopf und Hals: Kein Meningismus, Kalotte frei, Schleinhäute feucht und gut durchblutet, Lymphknoten nicht vergrößert Schilddrüse nicht tastbar, Halsvenen deutlich gestaut, kein Strömungsgeräusch über den Carotiden.
Cor:HF 95/min regelmäßig, RR155/85mmHg, HT rein, 3/6 Systolikum p.m. 5. ICR links mit Fortleitung in die Axilla.
Pulmo: Basal gedämpfter Klopfschall beidseits, Atenverschieblichkeit regelrecht, vesikuläres Atemgeräusch bds, diskrete feuchte Rasselgeräusche bds basal.
Abdomen: adipös, Bauchdecke weich, DG regelrecht, Leber und Milz nicht vergrößert, keine Resistenzen.
Extremitäten: Ausgeprägte Beinödeme bds re>li, Fußpulse bds nicht tastbar.
Neuro: Lichtereaktion +/+ seitengleich, HN regelrecht, MER ++/++ seitengleich, Vibrationsempfinden beide Unterschenkel distal symmetrisch5/8, sonst keine sensiblen oder motorischen Ausfälle.

Labor:
Troponin 0,08µg/l, BNP 800ng/l, BZ 206 mg/dl, HbA1c 9,3%
Beurteilung: Troponin leicht erhöht als Ausdruck einer kardialen Ischämie. BNP erhöht, passend zur Herzinsuffizienz. Erhöhtes Troponin und BNP wären allerdings auch mit einer Lungenembolie vereinbar. Unzureichend eingestellter Diabetes mellitus.
EKG: SR, HF 83bpm, Linkstyp. P 90ms, QRS mit 110ms licht verbreitert, QT 360ms=110%. Keine pathologischen Q-Zacken, normale R-Progression über der Vorderwand, diskrete desc. ST-Streckensenkungen mit präterminal neg T in V4-V6.

Aufnahmediagnose:
Dekompensierte herzinsuffizienz (NYHA IV)
- Begründung: Bekannte Herzinsuffizienz, bislang NYHA II, zunehmende Verschlechterung über 4 Wochen, keine Ruhe-AP

Differentialdiagnose:
Akutes Koronarsyndrom bei bek. KHK
- Begründung: Leicht erhöhtes Troponin, allerdings AP nur bei Belastung
Rez. Lungenembolien
- Begründung: Asymmetrische Beinödeme re>li. Erhöhtes Risiko einer TBVT bei Herzinsuffizient

Nebendiagnosen:
Art. Hypertonie
Diabetes mellitus IIb (unzureichend eingestellt)
Hypercholesterinämie
Mitralinsuffizienz II°
Benigne Prostatahyperplasie

Procedere:

Weitere Diagnostik:
Troponin-Kontrolle in 4h
Rö-THX
Echo zur Beurteilung der links-und rechtsventrikulären Diameter und Funktion und der Klappenfunktion.
Zusätzlich D-Dimere zum Ausschluß eienr tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie bei Beinödemen re>li. Bei ops D-Dimeren Duplexsonographie der Beinvenen und THX-CT.
[B]Therapie:
Bei Ausschluß einer Lungenembolie Rekompensation der Herzinsuffizienz mit Diuretika (Furosemid 80mg/d), Erhöhung der Ramiprildosis auf 2x5mg und der Metoprololdosis auf 100mg, zusätzlich Spironolacton 25mg/d.
Diskussion einer baldigen neuen Koronarangiographie mit kardiologischem Konsiliarius.
Indikation: Belastungs-AP, Verschlechterung der Herzinsuffizienz, hohes Mortalitätsrisiko bei Diabetes mellitus, leicht erhöhtes Troponin.
Bei unzureichend eingestellte, Diabetes Beendigung der Metformintherapie. Umstellund auf Insuluntherapie.

Prognose:
Bei einer Herzinsuffizienz NYHA IV beträgt die 10-Jahres-Letalität ca. 40-50%.

Epikrise:
Stationäre Aufnahme eines 77-jährigen Patienten mit V.a. dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA IV und Hinweisen auf eine kardiale Ischämie bei bek. KHK. Atherogene RF: Art. Hyertonie, Diabetes mellitus (unzureichend eingestellt) und Hypercholesterinämie. DD rez. Lungenembolien.
Proc.: Ausschluß einer Lungenembolie, Herzkatheteruntersuchung. Medikamentöse Rekompensation der Herzinsuffizienz. Umstellung auf Insulintherapie des Diabetes mellitus.

Ich habe diesen Bericht ohne fremde Hilfe gefertigt und nur die zugelassenen Hilfsmittel benutzt.

17.10.2006

Peter Mustermann (Unterschrift)

aldwulf
11.10.2011, 23:48
Fallbericht Peter Mustermann 123456

Patient E.H., 77J

Stationäre Aufnahme des 77-jährigen Patienten mit zunehmender Dyspnoe bei bekannter Herzinsuffizienz

[B]Aktuelle Anamnese:
Seit ca. 4 Wochen zunehmende Belastungsdyspnoe (schon bei 3 Stufen), Schweregefühl in den Beinen und Abgeschlagenheit. In den letzten beiden Tagen habe die Atemnot auch ohne körperliche Belastung zugenommen, vor allem im flachen Liegen, Patient schläft deshalb mit 2 Kopfkissen. Die Beine seien zwar schon immer etwas verdickt gewesen, hätten aber jetzt deutlich an Umfang zugenommen, die Schuhe würden nicht mehr passen. Leichte belastungsabhängige AP z.B. beim Treppensteigen. Keine Palpitationen. Bek. Herzinsuffizienz und KHK (siehe Eigenanamnese).

Vegetative Anamnese:
Appetit leicht vermindert, Durst/Flüssigkeitsaufnahme normal, Gewicht wurde nicht bestimmt, Patient gibt aber eher Gewichtszunahme an. Stuhlgang unauffällig, Nykturie 3x/Nacht. Intermittierender Reizhusten, vor allem nachts im Liegen, kein Auswurf. Kein Fieber, kein Schüttelfrost, kein Nachtschweiß. Schlaf etwas unruhig.

Eigenanamnese:
- Herinsuffizienz (bisher kompensiert)
- KHK
- mittelgradige proximale Stenose und höhergradige RCx-Stenose in der Herzkatheteruntersuchung vom 21.04.2005
- Z.n. PTCA mit Stentimplantation in die LAD (?) am21.04.2005 (Katharinenhospital Stuttgart)
- Mitralinsuffizienz
- cvRF: Arterieller Hypertonus, Ex-Nikotinabusus, Hypercholesterinämie, DM Typ 2
- Benigne Prostatahyperplasie (PSA 2.1 in 04/2005)
- Kontrastmittelallergie (Bronchospastik bei letzter Coro)

Medikamente:
ASS 100mg 1-0-0 p.o.
Metoprolol 50mg (belok Zok mite) 1-0-0 p.o.
Ramipril/HCT (Delix plus) 5/25mg 1-0-0 p.o.
Furosemid (lasix) 20mg 1-0-0 p.o.
Metformin 850mg 1-0-1 p.o.
Atorvastatin (Sortis) 10mg 0-0-1 p.o.
Finasterid (Proscar) 5 mg 1-0-0 p.o.

behandelnde Ärzte:
- Hausarzt Dr. Müller, Hauptstr. 43, 89075 Ulm
- Kardiologe Dr. Süss, Bahnhofstr. 21, 89073 Ulm

Genussmittel, Familien- und Sozialanamnese:
- Alkohol: Most unregelmäßig, Nikotin: Ex-Abusus bis vor 5 Jahren, 25 PY
- Rentner, früherer Bundesbahnangestellter
- Ehefrau: Alzheimer, im Pflegeheim versorgt
- 3 Kinder, alle gesund

Körperliche Untersuchung:
77-jähriger Patient, 172cm, 87kg, orientiert.
Kopf und Hals: Kein Meningismus, Kalotte frei, Schleinhäute feucht und gut durchblutet, Lymphknoten nicht vergrößert Schilddrüse nicht tastbar, Halsvenen deutlich gestaut, kein Strömungsgeräusch über den Carotiden.
Cor:HF 95/min regelmäßig, RR155/85mmHg, HT rein, 3/6 Systolikum p.m. 5. ICR links mit Fortleitung in die Axilla.
Pulmo: Basal gedämpfter Klopfschall beidseits, Atenverschieblichkeit regelrecht, vesikuläres Atemgeräusch bds, diskrete feuchte Rasselgeräusche bds basal.
Abdomen: adipös, Bauchdecke weich, DG regelrecht, Leber und Milz nicht vergrößert, keine Resistenzen.
Extremitäten: Ausgeprägte Beinödeme bds re>li, Fußpulse bds nicht tastbar.
Neuro: Lichtereaktion +/+ seitengleich, HN regelrecht, MER ++/++ seitengleich, Vibrationsempfinden beide Unterschenkel distal symmetrisch5/8, sonst keine sensiblen oder motorischen Ausfälle.

Labor:
Troponin 0,08µg/l, BNP 800ng/l, BZ 206 mg/dl, HbA1c 9,3%
Beurteilung: Troponin leicht erhöht als Ausdruck einer kardialen Ischämie. BNP erhöht, passend zur Herzinsuffizienz. Erhöhtes Troponin und BNP wären allerdings auch mit einer Lungenembolie vereinbar. Unzureichend eingestellter Diabetes mellitus.
EKG: SR, HF 83bpm, Linkstyp. P 90ms, QRS mit 110ms licht verbreitert, QT 360ms=110%. Keine pathologischen Q-Zacken, normale R-Progression über der Vorderwand, diskrete desc. ST-Streckensenkungen mit präterminal neg T in V4-V6.

Aufnahmediagnose:
Dekompensierte herzinsuffizienz (NYHA IV)
- Begründung: Bekannte Herzinsuffizienz, bislang NYHA II, zunehmende Verschlechterung über 4 Wochen, keine Ruhe-AP

Differentialdiagnose:
Akutes Koronarsyndrom bei bek. KHK
- Begründung: Leicht erhöhtes Troponin, allerdings AP nur bei Belastung
Rez. Lungenembolien
- Begründung: Asymmetrische Beinödeme re>li. Erhöhtes Risiko einer TBVT bei Herzinsuffizient

Nebendiagnosen:
Art. Hypertonie
Diabetes mellitus IIb (unzureichend eingestellt)
Hypercholesterinämie
Mitralinsuffizienz II°
Benigne Prostatahyperplasie

Procedere:

Weitere Diagnostik:
Troponin-Kontrolle in 4h
Rö-THX
Echo zur Beurteilung der links-und rechtsventrikulären Diameter und Funktion und der Klappenfunktion.
Zusätzlich D-Dimere zum Ausschluß eienr tiefen Beinvenenthrombose und Lungenembolie bei Beinödemen re>li. Bei ops D-Dimeren Duplexsonographie der Beinvenen und THX-CT.
[B]Therapie:
Bei Ausschluß einer Lungenembolie Rekompensation der Herzinsuffizienz mit Diuretika (Furosemid 80mg/d), Erhöhung der Ramiprildosis auf 2x5mg und der Metoprololdosis auf 100mg, zusätzlich Spironolacton 25mg/d.
Diskussion einer baldigen neuen Koronarangiographie mit kardiologischem Konsiliarius.
Indikation: Belastungs-AP, Verschlechterung der Herzinsuffizienz, hohes Mortalitätsrisiko bei Diabetes mellitus, leicht erhöhtes Troponin.
Bei unzureichend eingestellte, Diabetes Beendigung der Metformintherapie. Umstellund auf Insuluntherapie.

Prognose:
Bei einer Herzinsuffizienz NYHA IV beträgt die 10-Jahres-Letalität ca. 40-50%.

Epikrise:
Stationäre Aufnahme eines 77-jährigen Patienten mit V.a. dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA IV und Hinweisen auf eine kardiale Ischämie bei bek. KHK. Atherogene RF: Art. Hyertonie, Diabetes mellitus (unzureichend eingestellt) und Hypercholesterinämie. DD rez. Lungenembolien.
Proc.: Ausschluß einer Lungenembolie, Herzkatheteruntersuchung. Medikamentöse Rekompensation der Herzinsuffizienz. Umstellung auf Insulintherapie des Diabetes mellitus.

Ich habe diesen Bericht ohne fremde Hilfe gefertigt und nur die zugelassenen Hilfsmittel benutzt.

17.10.2006

Peter Mustermann (Unterschrift)

Captain Karacho
13.10.2011, 14:55
Besten Dank für das Beispiel!

aldwulf
14.10.2011, 12:26
Oh, sehr gerne :D

Übrigens, kleine Checkliste ohne Gewähr fur Dinge, die man nicht vergessen sollte (alles schon gehört):

- Kittel
- Stethoskop
- Reflexhammer
- Augenfunzel (hatte ich vergessen)
- Stifte
- EKG-Lineal

optional je nach Wahlfach

- Stimmgabel
- Maßband
- Winkelmesser

Wichtig (alles andere kann man notfalls bei Kollegern und Pflege organisieren):

- Zulassungsbeschied
- Ausweis/Reisepaß/Paß

kleine Tips:

- Zopfgummi (Mädels und langhaarige Kerle), bitte auf keinen Fall bei Patientenvorstellung offene Haare
- leise Schuhe (meist in Klinikordnung erwähnt)
- bequeme Klamotten (NICHT Schlabberlook, das ist ja klar, aber bedenkt, Ihr turnt am Patientenbett herum und sollt auch den Prüfern Untersuchungen zeigen, Röcke sind da echt unglücklich und wenn irgendwas zwickt oder das Hemd dauernd hinten aus den Hosenbund rutscht, fühlt Ihr Euch nicht wohl...)
- beim Untersuchen nie auf den Boden knien, manche finden das nicht schlimm, aber Hygienefreaks reißen Studenten dafür gerne mal den Kopf ab
- keine Ringe bei der Pat.-Vorstellung (siehe Hygienefreaks)
- keine baumelnden Ohringe (s.o., steht in so mancher Klinikordnung drin)
- chirurgische Patienten mit Verbänden: Wenn es geht, Verband aufmachen und darunterschauen! Falls es aus medizinischen Gründen nicht angebracht ist, Verband genau anschauen (durchgechlagen ect) und Pflege fragen, wie es beim Wechsel aussah (erfragen, wann der Wechsel war)!

So, mehr fällt mir gerade nicht ein, hoffe, das hilft ein bisserl, viel Erfolg Euch allen, Ihr seid klasse :)

aldwulf
14.10.2011, 12:32
Ups, übrigens: Kann sein, daß Ihr während der Pat.-Vorstellung dauernd von den Prüfern unterbrochen werdet, um was zu zeigen oder zu erklären, NICHT verwirren lassen, ist völlig normal! Und meistens werdet Ihr auch gar nicht die komplette Vorstellung runterbeten "dürfen", auch davon nicht beirren lassen, heißt nicht, daß es nicht gut war, sondern einfach, daß keine Fragen mehr offen sind! Den Rest haben die ja schon in den Berichten gelesen ;)