Der herzchirurgische Patient

[Captain Karacho]

Aus gegebenem Anlass(mündliches HEX steht vor der Tür) habe ich die Bitte, ob jemand hier im Forum einmal kurz die häufigsten Probleme von Patienten auf einer herzchirurgischen Station schildern könnte.
Ich war weder während meiner Famulaturen noch im PJ auf einer herzchirurgischen Station.

Insbesondere interessieren mich folgende Dinge, vor allem Bypasspatienten und Klappenchirurgie betreffend:


1.) Was für Dinge müssen präoperativ geklärt werden?
2.) Was sind häufige postoperative Komplikationen/Probleme, auf die geachtet werden muss?
3.) Was an "Apparatemedizin" kann ich am Patientenbett vorfinden?

[SarahT.]

Aus gegebenem Anlass(mündliches HEX steht vor der Tür) habe ich die Bitte, ob jemand hier im Forum einmal kurz die häufigsten Probleme von Patienten auf einer herzchirurgischen Station schildern könnte.
Ich war weder während meiner Famulaturen noch im PJ auf einer herzchirurgischen Station.

Insbesondere interessieren mich folgende Dinge, vor allem Bypasspatienten und Klappenchirurgie betreffend:


1.) Was für Dinge müssen präoperativ geklärt werden?
2.) Was sind häufige postoperative Komplikationen/Probleme, auf die geachtet werden muss?
3.) Was an "Apparatemedizin" kann ich am Patientenbett vorfinden?

Wenn du hier noch kurz deine eigenen Gedanken dazu aufschreibst, helfe ich dir gern.

[Captain Karacho]

Hallo SarahT.,

vielen Dank, dass du dir die Zeit nimmst.
Ich hab leider von Herzchirurgie wenig Ahnung, versuche aber gern, meine laienhaften Überlegungen niederzuschreiben:

Zu 1.)
- Prüfung der Indikation generell, interventionelle vs. chirurgische Therapie(das sollte ja eigentlich schon geklärt sein, bevor die Patienten auf die herzchirurgische Station aufgenommen werden)

-präoperative Diagnostik: Anamnese(Vorerkrankungen!), körperlicher Untersuchungsbefund, Rö-Thx, EKG, Labor(am wichtigsten vermutlich BB, E-lyte und Gerinnung), bildgebende Verfahren: transösophageale Echokardiographie(bei Vitien: Herz-/Gefäßanatomie des Patienten, morphologische Ursachenabklärung), Herzkatheter bei KHK, Kardio-MRT(wann macht man das eigentlich bezüglich Vitien/Bypasschirurgie?)

-> von den erhobenen Befunden macht man sich ein Gesamtbild über den Patienten und entscheidet dann, welche OP(Klappenrekonstruktion vs. Klappenersatz) wie gemacht(Zugangsweg; Wahl des Gefäßes für den Bypass) werden soll

Zu 2.) hier meine ich hauptsächlich Probleme, die im postoperativen stationären Verlauf auftreten
-Schmerzen im Allgemeinen(Behandlung mit Novalgin?)
-Blutungen(auch durch Antikoagulation)
-Infektionen(Auftreten im kompletten Op-Gebiet möglich)
-Insuffizienz der "eingebauten" Klappe
-Insuffizienz von Nähten
-Abhängig von der Anatomie des OP-Gebietes: Verletzung des Reizleitungssystems(Rhythmusstörungen), Verletzung von Gefäßen oder Klappen(mitsamt Halteapparat)
-Komplikationen der HLM/EKZ: antikoagulationsbedingt, Organverletzung wg. Kanülierung, Ödeme
- post-Thorakotomie-Syndrom(waren das nicht Schmerzen, die durch Irritation/Verletzung von Intercostalnerven hervorgerufen werden? wird aber wahrscheinlich erst später als ein solches bezeichnet)

zu 3.)
-wegen Rhythmusstörungen: EKG-Monitorung(auch Tele-Monitoring)
-Perfusoren
-Gerätschaften der Intensivstation(Da kenne ich mich leider so gar nicht aus. Gib es Operationen, die eine intensivmedizinische Überwachung regelhaft erfordern?)


Mehr fällt mir jetzt spontan nicht ein.

[SarahT.]

Hallo SarahT.,

vielen Dank, dass du dir die Zeit nimmst.
Ich hab leider von Herzchirurgie wenig Ahnung, versuche aber gern, meine laienhaften Überlegungen niederzuschreiben:

Zu 1.)
- Prüfung der Indikation generell, interventionelle vs. chirurgische Therapie(das sollte ja eigentlich schon geklärt sein, bevor die Patienten auf die herzchirurgische Station aufgenommen werden)

-präoperative Diagnostik: Anamnese(Vorerkrankungen!), körperlicher Untersuchungsbefund, Rö-Thx, EKG, Labor(am wichtigsten vermutlich BB, E-lyte und Gerinnung), bildgebende Verfahren: transösophageale Echokardiographie(bei Vitien: Herz-/Gefäßanatomie des Patienten, morphologische Ursachenabklärung), Herzkatheter bei KHK, Kardio-MRT(wann macht man das eigentlich bezüglich Vitien/Bypasschirurgie?)

-> von den erhobenen Befunden macht man sich ein Gesamtbild über den Patienten und entscheidet dann, welche OP(Klappenrekonstruktion vs. Klappenersatz) wie gemacht(Zugangsweg; Wahl des Gefäßes für den Bypass) werden soll

Zu 2.) hier meine ich hauptsächlich Probleme, die im postoperativen stationären Verlauf auftreten
-Schmerzen im Allgemeinen(Behandlung mit Novalgin?)
-Blutungen(auch durch Antikoagulation)
-Infektionen(Auftreten im kompletten Op-Gebiet möglich)
-Insuffizienz der "eingebauten" Klappe
-Insuffizienz von Nähten
-Abhängig von der Anatomie des OP-Gebietes: Verletzung des Reizleitungssystems(Rhythmusstörungen), Verletzung von Gefäßen oder Klappen(mitsamt Halteapparat)
-Komplikationen der HLM/EKZ: antikoagulationsbedingt, Organverletzung wg. Kanülierung, Ödeme
- post-Thorakotomie-Syndrom(waren das nicht Schmerzen, die durch Irritation/Verletzung von Intercostalnerven hervorgerufen werden? wird aber wahrscheinlich erst später als ein solches bezeichnet)

zu 3.)
-wegen Rhythmusstörungen: EKG-Monitorung(auch Tele-Monitoring)
-Perfusoren
-Gerätschaften der Intensivstation(Da kenne ich mich leider so gar nicht aus. Gib es Operationen, die eine intensivmedizinische Überwachung regelhaft erfordern?)


Mehr fällt mir jetzt spontan nicht ein.

Ist doch schon super; hier einige Ergänzungen:

ad1)
- euroscore
- vorerkrankungen: pulmonal (z.b. copd, z.n. embolie? z.n. pneumonie); kardial (voroperation? --> dann in der regel sehr schwere opverhältnisse -> erwäge präop. thorax-ct u.a. zur Beurteilung herz-sternum-abstand; wird in manchen kliniken standardmäßig gemacht), endokarditis, VORHOFFLIMMERN = ggf. MAZE-OPERATION IN SELBER SITZUNG!, niereninsuffizienz?, neurologische vorerkrankungen? (erwäge off-pump-chirurgie, da mögl. weniger neurolog. komplikationen --> wird aber durchaus kontrovers diskutiert); diabetes; allergie: insbesondere HEPARIN-unverträglichkeit = HIT!!!
- lufu; herzkatheter und echokardiographie, weil klappenpatienten häufig khk haben und vice versa; carotis-duplex;

bei klappenchirurgie: rekonstruktion vs. ersatz (biologisch vs. mechanisch) vs. ROSS-Operation; bedenke notwendigkeit zur antikoagulation beim mechanischen ersatz --> alter, compliance, begleiterkrankungen des patienten und natürlich dessen wunsch berücksichtigen;

bypasschirurgie: bypassmaterial = regelhaft lima; ggf.: + rima oder + a. radialis oder + vena saphena magna;
--> lima + rima ist eigentlich das beste, gerade für jüngere patienten, aber: 1. aufwendiger u. 2. verminderte sternumdurchblutung --> gerade bei diabetikern erhöhtes risiko für postoperative sternuminfektion und -instabilität --> signifikante risikosenkung durch skelettierende präparation der mammaria in studien beschrieben, d.h. lima + rima in manchen kliniken auch bei diabetikern; a. radialis ist wieder in mode gekommen, wird aber aufgrund der tendenz zum spasmus von einigen kritisch gesehen (präoperativ: ALLEN-test und duplex); lima + v. saphena ist immer noch sehr gebräuchlich, obwohl geringere offenheitsrate der vena saphena im vergleich zur rima bzw. a. radialis; bei alten patienten aber immer noch gern genommen. präparation der vena saphena: kontinuierlicher schnitt vs. sog. brückentechnik vs. endoskopische venenentnahme; kontroverse diskussion, was am besten ist, der kontinuierliche schnitt ist aber das klassische entnahmeverfahren.
wichtig: unterschied off-pump vs. on-pump;

sog. minimalinvasive verfahren, z.b. über verkleinerte sternotomie bei der aortenklappe bzw. rechtsanteriore thorakotomie bei mitralklappenrekonstruktion;

ggf. vorstellung und besprechen d. patienten im "heart team", ob intervention besser ist (kritische indikationsstellung!): transfemoral vs. transapikal; kardio-mrt macht man eigentlich bei patienten, mit niedrigem risiko für khk; routine ist das noch nicht, und mit dem katheter werden ja nicht nur die koronarien beurteilt, sondern auch z.b. die druckverhältnisse und laevokardiographie; außerdem teuer!

du solltest wissen, wann eine bypassoperation bzw. eine klappenoperation indiziert ist, da gibt es ja klare befunde;

ad2)
komplikationen der hlm/ekz: kardial, pulmonal, renal, blutgerinnung, elektrolyte; meist passager.
nachblutung, infektion, sepsis, embolie (--> beim abgang von der hlm darauf achten, dass keine luft im ventrikel verbleibt), sternuminstabilität bzw. sternumdehiszenz (!!!) --> cardio vest bzw. sternumrolle , atelektasen (--> atemtraining, physiotherapie), pneumonie, pleuraergüsse, perikarderguss u. -tamponade, postkardiotomiesyndrom, neurologische komplikationen (aufgr. klemmen bzw. wiederfreigeben der meist verkalkten aorta); renale komplikationen;

ad3)
- passagerer Schrittmacher
- mediastinal- und. ggf. thoraxdrainagen bei eröffnung der pleura
- jede herzchirurgische bypass- und oder klappenoperation erfordert eine intensivmedizinische überwachung (wenn alles gut geht sind die patienten aber am tag nach der op verlegungsfähig); patienten sind nach abgang von der hlm regelhaft catecholaminbedürftig. mitralclip und tavi-patienten werden ebenfalls auf der intensivstation überwacht.
- auf intensiv: zvk, pa-katheter, oft PiCCO, invasive blutdruckmessung, ekg, pulsoxymetrie, wiederholt bgas


mehr fällt mir jetzt spontan nicht ein, alle angaben ohne gewähr, hab nur mal in der herzchirurgie famuliert. grüße!

[Captain Karacho]

Vielen Dank Sarah, dass ist sehr hilfreich! :-top
Nun muss ich nur noch ein paar Abkürzungen googlen :-))

[dreamchaser]

Jede Herzchirurgie hat sicher ihre eigenen Anforderungen. Wir Kardiologen bereiten die Patienten ja auf die OPs vor und haben mit den zusammenarbeitenden Kardiochirurgien ein prä-OP-Diagnostikprogramm vereinbart.
Bei uns gehören dazu:
- Labor + Hepatitis- und HIV-Serologie, Blutgruppe
- Lungenfunktion
- Koronarangiographie
- Echo
- Duplex Carotiden (hämodyn. relevante Stenosen, die an der HLM zu Probleme führen können?)
- Abdomensonographie (Infektfokus? Bauchaortenaneurysma?)
- Röntgen Thorax
- Berechnung Euroscore gerade bei Risikopatienten
bei Klappen-OPs kommen noch dazu:
- Röntgen-Nasennebenhöhlen
- Röntgen-OPG
- HNO-Vorstellung (Infektfokus im HNO-Bereich?)
- zahnärztliche Vorstellung (Infektfokus?)
- ggf. TEE v.a. vor Rekonstruktionen
Diese Untersuchungen machen Sinn, um das Risiko prä- und postoperativ zu minimieren. Bei elektiver Klappen-OP sollte ein Infektfokus beseitigt werden, um das Endokarditisrisiko zu minimieren.

Bei Aufnahme in Kardiochirurgie also präoperative Untersuchungsbefunde sichten und ggf. komplettieren. Die Koronarangiographie muss als Film vorliegen und wird zur Planung der Bypässe präoperativ angeschaut. Bei Klappen-OPs muss der TEE-Film vorliegen, um zu evaluieren, ob eine Rekonstruktion versucht werden kann.

Postoperativ kommen Pat. zunächst auf die Intensivstation, zumeist nachbeatmet. Extubation am gleichen tag oder am Folgetag. Versuch die Katecholamine auszuschleichen, ggf. noch Schrittmacherabhängigkeit.
Bei unproblematischem Verlauf Verlegung auf IMC/Wachstation am 1. postoperativen Tag, von dort weitere Mobilisation und Verlegung auf Normalstation.
Alles weitere hat SarahT. ja schon beschrieben. Der Verlauf ist natürlich von Patient zu Patient unterschiedlich und die einzelnen Abteilungen haben ihre Besonderheiten.

[Absolute Arrhythmie]

2.) Was sind häufige postoperative Komplikationen/Probleme, auf die geachtet werden muss?

Kann als kardiochirurgische tätige Schwester da nur alle möglichen Herzrhythmusstörungen hinzufügen, die habe ich hier bisher nur am Rand gelesen. Die sind definitiv sehr bis extrem relevant!
Außerdem haben bis zu einem Drittel der Patienten nach OP ein Durchgangssyndrom, was häufig mit verlängerter Liegedauer und Wundheilungsstörungen durch die unpassende Mobilisation durch den Patienten selbst einhergeht.
Da kommt es häufiger zum instabilen Sternum inklusive Re-OP.

Zu 3)
Fast alle Patienten sind post-OP zunächst beatmet, haben 1 - 3 Thoraxdrainagen, einen min. 3-Lumen-ZVK, einen arteriellen Zugang, einen DK, eine Magensonde.
Bei Komplikationen kommen noch PiCCO, Pulmonaliskatheter, IABP, Beatmung mit NO, offen verbliebener Thorax und im schlimmsten Fall ECMO hinzu.
All das kann einen beim herzchirurgischen Patienten auf der Intensivstation erwarten.
Monitoring von EKG, Blutdruck, SpO², ZVD, Beatmung und regelmäßige Blutgasanalye sind standard.
In der ersten Nacht werden die meisten patienten bereits extubiert, am ersten post-OP-Tag mobilisiert und weiter verlegt.
Im schlimmeren Fall liegt jemand aber auch mal Monate bei uns.
Von moderaten Katecholamindosen bis hin zur medikamentösen Dauerreanimation ist da auch alles dabei. Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin, Vasopressin, Corotrop und auch Cordarex als Antiarrhytmikum werden seeeehr häufig verwendet.

[Bärentöter]

vielleicht gibt es schriftlich fixierte Standards an dieser Klinik, an die Du herankommst?

[Captain Karacho]

Vielen Dank Dreamchaser und Absolute Arrhythmie für 2 weitere wertvolle Blickwinkel!

@Bärentöter:
An derartige Standards komme ich leider nicht heran, aber danke für den Hinweis :-)

[Maja85]

Auch von mir ein dickes Dankeschön! Auch mein Prüfer ist HTGler und ich war in meinem Studium viel chirurgisch unterwegs, nur nie in der HTG :-oopss