Altenheim-Alarm

[RS-USER-Schädelspalter]

Schön bis hierher gelöst. Aber es sind ja auch (mind.) 2 Ärzte mit "Heimspiel" beteiligt :)
Bei der Frage wollte ich darauf hinaus:
1. Welche Rhythmusstörungen kommen in Betracht und hat das Auswirkungen auf die Therapie? (VT, Kreisende Erregungen z.B. bei WPW, evtl. durch Blockbild maskiert...)
2. Der niedrige Blutdruck ist zu berücksichtigen. Manchmal (selten) wird eine VT auch durch einen Vagusreiz (kaltes Wasser trinken, Carotisdruck und was man sonst so hört) beendet, das spielt soviel ich weiß aber kaum eine Rolle. Dass Antiarrythmika auch Nebenwirkungen haben und man sie gezielt auswählen sollte, ist hier gut deutlich geworden.
3. Dabei sollte man auch mögliche Ursachen bedenken, die könnten ja auch noch Probleme bereiten. "Wir therapieren kein EKG, sondern den Patienten" habe ich von mehreren Ärzten eigehämmert bekommen... :)

Aber erledigt ist das Problem noch nicht. Der RR ist recht weit unten (60/??), die Patientin reagiert nicht mehr auf Ansprache und zeigt mehr oder weniger ungerichtete Abwehrbewegungen.
Weiter mit Sotalol, etwas anderem oder elektrisch kardiovertieren wenn ja wie bzw. gebt ihr noch etwas vorher (und warum / warum nicht)?

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Back to life machine
Cordarex ... Ca-Antagonismus ... Nicht zuletzt daher rührt ja auch die Einführung in die Reanimationsempfehlungen.


erklärt einem 1.semestrigen doch mal wieso ein Ca-Antagonist bei einer rea empfohlen wird. Ca ist doch maßgeblich an der muskelkontraktion beteiligt und das herz wieder zum schlagen zu bringen ist doch der sinn einer rea... wieso also ein medi das die TnC rezeptoren für Ca "schließt" (mir fällt grad kein besseres wort ein, ist schon spät ;)) :confused:

[RS-USER-Bärentöter]

Corarex ist kein Calciumantagonist, außerdem ist es (noch!) keine Rea. Wo bitte gibt es Sotalex am NAW?
Hätte erst Carotisdruck probiert, dann Adrekar. Keine ventrikuläre RS!

[RS-USER-Matze]

Mhhh, ich bin vom Sympthomkomplex her glaub ich schon etwas überfordert, und irgendwie ist zum Glück ja schon ein Doc da...

Also, ich würde, wenn man weiter bei der VT bleibt, meinetwegen auch WPW oder sonstwas, vielleicht schon mit Amiodaron rechnen. Wenn ich mich recht erinnere, war dazu angezeigt, auf jedenfall Reanimationsbereits zu sein. Es gibt zunächst 6mg, wenn das nix hilft 18mg. Kann jetzt aber auch total schief liegen...

Bei einer Cardioversion wäre im Falle einer monotopen Rhytmusstörung glaube ich initial 100 KJ angezeigt, was die sedierung davor angeht glaube ich, dass Diazepam und Fenta hier net so dioe gute Wal wären, vielleicht vorher intubieren?

Naja, wie gesagt, harte Nuss...

[Pestor]

also, ich würde sagen, erstmal den blutzucker senken, denn ein gut eingestellter zucker ist immens wichtig fürs outcome;)

hmm, bei dieser doch recht unerfreulichen kreislaufreaktion würde ich schon mal dafür sorgen, daß supra in greifbarer nähe ist, wichtig ist auch eine gute oxygenierung,
versuch volumengabe, evtl. supraperfusor vorbereiten.
bleibt noch, die ursache zu bekämpfen...
da die dame auch auf cordarex nicht angesprochen hat und ein aggressives zuwarten und dann erneute gabe einer dosis cordarex die frau langweilen könnte, schlage ich die elektrische cardioversion vor, die ich erstmal mit 100 joule veranschlagen würde,
eine schutzintubation könnte sich durchaus als nützlich erweisen, da man die dame ja beim essen gestört hat...
bei diesem knäpplichen druckverhältnissen und ihrer vigilanz könnte man evtl. ohne medis intubieren, oder ne spur ketamin geben.
und dann das barbecue starten und schauen, was passiert.

und...passiert was?
:rolleyes:

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Pestor
also, ich würde sagen, erstmal den blutzucker senken, denn ein gut eingestellter zucker ist immens wichtig fürs outcome;) Jetzt sofort und vor allen anderen Maßnahmen? Nicht Dein Ernst, oder? ;)

wichtig ist auch eine gute oxygenierung,
versuch volumengabe, evtl. supraperfusor vorbereiten.
bleibt noch, die ursache zu bekämpfen... Pulsoxy (am Daumen) funktioniert irgendwie nicht so richtig (wollt ihr drauf verzichten, oder den Fehler suchen?);
Volumen: zum Offenhalten tröpfelt derzeit eine kristalloide Lösung langsam über den Zugang.
Supra vor elektr. Kardioversion? Ja oder Nein? Wenn ja, wieviel? Und warum / warum nicht?
Ursache könnte was sein? Und wie wichtig ist das jetzt?

da die dame auch auf cordarex nicht angesprochen hat und ein aggressives zuwarten und dann erneute gabe einer dosis cordarex die frau langweilen könnte, schlage ich die elektrische cardioversion vor, die ich erstmal mit 100 joule veranschlagen würde, Gute Idee! Kreislaufinsuffiziente VT, Cardiversion ist da eine Maßnahme, zumal sie auf Medikamente nicht gut anspricht.

eine schutzintubation könnte sich durchaus als nützlich erweisen, da man die dame ja beim essen gestört hat...
bei diesem knäpplichen druckverhältnissen und ihrer vigilanz könnte man evtl. ohne medis intubieren, oder ne spur ketamin geben.
und dann das barbecue starten und schauen, was passiert.

und...passiert was?
Ja, und wie! Je nachdem, was ihr macht ;)
So wie ich das verstanden habe, ist der Vorschlag:
1. keine Antiarrythmika mehr, Intubation unter Ketanest, O2, weitere Medis?
2. Ordentlich Volumen reinjagen, ggf. mit 2. Zugang
3. Kardioversion, (getriggert über die Paddles (?)) mit 100 J
Bitte mal um Rückmeldung - je nachdem, was jetzt passiert habe ich 3 unterschiedliche EKGs.

[RS-USER-gonzo]

das ist als krpfl. nicht so mein fachgebiet und meine its zeit als zivi ist schon länger her:(

aber zum spo2 sensor evtl. stellungswechsel (kostet so gut wie keine zeit) vieleicht mal das ohr probieren, das klappte meist ganz gut bei uns:-p .

[Pestor]

@ gonzo: spo2 ableitung gestaltet sich beim fast drucklosen und hochfrequenten patienten meist schwierig, und am ohr zeigts irgendwie immer besser an, als weiter unten ( nicht immer schlecht;) )

also, man könnte vorher ne spur supra, so lagsam titriert 1:10 geben um
a) den druck zu heben
b) die empfänglichkeit für den folgenden strom zu erhöhen( war das so, hmm), egal rein damit und zusätzlich noch magnesium 2g i.v. zur membranstabilisierung das reizleitungssystems

und, wird die dame noch mal karten spielen können?



;)

[Pestor]

so, noch mal ein wenig ausführlicher

Volumen: zum Offenhaltenler tröpfelt derzeit eine kristalloide Lösung langsam über den Zugang.
>schneller, kolloidal
Supra vor elektr. Kardioversion? Ja oder Nein? Wenn ja, wieviel? Und warum / warum nicht?
>ja. wie zuvor erwähnt
Ursache könnte was sein? Und wie wichtig ist das jetzt?
>na, nen kaliummangel werden wir nicht so schnell feststellen können, wenns allerdings nur der alkoholkonsum von paddy lindner, oder wars doch stefan mross, ginge, wäre ein klärendes gespräch evtl. nützlich*g*



1. keine Antiarrythmika mehr, Intubation unter Ketanest, O2, weitere Medis?
>magnesium halt

2. Ordentlich Volumen reinjagen, ggf. mit 2. Zugang
>jip
3. Kardioversion, (getriggert über die Paddles (?)) mit 100 J
>wenn eine triggerung möglich ist( nach entsprechend deutlicher ekg-ableitung suchen, aber der sync-modus schockt ja sowieso nur dann), bevorzugt

und, läßt oma noch zu weihnachten geschenke besorgen?
:D

[RS-USER-Schädelspalter]

Kardioversion erfolgt ohne Kurznarkose und ohne Intubation. Das wäre zwar nett gewesen, weil die Dame gegessen hatte (daher vielleicht auch der BZ), ist aber wegen des Bewußtseins der Dame zu rechtfertigen.
Schon der erste Versuch der Kardioversion bringt sie aus der VT. Weil ich das EKG vermüllt habe :o , gibt es die EKG-Diagnose: AV-Block 3. Grades, Vorhoffrequenz ca. 75/min., Kammerfrequenz 35-60/min. überwiegend schmale Kammerkomplexe, aber auch einige ventrikuläre jeweils unterschiedlich breite QRS-Komplexe. Auffallend ist die hohe T-Welle und die angehobene ST-Strecke nach den schmalen Kammerkomplexen.
Das Pulsoxymeter (inzwischen am Ohr) zeigt nach einigen Schlägen eine Sättigung von 91% sowie eine Frequenz von ca. 50 (schwankend) an.
Bis jetzt hat sie: Sotalol und Amiodaron, 1 mg Suprarenin, 2g Magnesium, 400 ml Ringer und 250 ml HAES 10%.

[Pestor]

hmmm, av-block 3.grades, polymorphe VES, Ischämiezeichen,
man könnte meinen, daß die frau einen akuten MI erlitten hat,
jedenfalls würde ich dahingehend meine therapie einleiten...
RR wäre noch nett zu wissen, da keine info, gehe ich von stabil über 100 syst. aus.
folgendes:
atropin 0.5-1mg bereithalten, falls es noch zu unschönen eskapaden kommen sollte,
o2- angebot ans herz erhöhen, mehr sauerstoff applizieren,
vigilanz?, atmung?,auskultationsbefund der lunge?
intubation, wenn keine ausreichende oxygenierung zu erreichen oder schutzreflexe erlischen

o2-bedarf des herzens senken-->nitroglycerin zur vorlastsenkung und dilatation der koronarien( jetzt weiß ich nicht, ob vom NA s.l. oder auch i.v. gegeben wird), wenn RR über 100syst., ansonsten dafür sorgen, bsp. dopaminperfusor

möglichkeiten einer lyse klären, d.h. infos von heim und unnötige punktionen vermeiden( halt i.m. oder so:) )

ja und möglichst schnell in die klinik, um verdacht evtl. zu bestätigen, bzw. zu erweitern,
wenn pat. transportstabil

und, und ???:eek:

[Back to life machine]

Nochmal kurz aus meiner Sicht zusammenfassend:
1) Art der Arrhythmie:
-Regelmäßige Tachykardie (200/min) mit breiten Kammerkomplexen = "Wide complex-Tachykardie" (DD VT, SVT, dann em ehesetn Reentry, bei Vorhofflimmern nicht regelmäßig)
Es gibt einen Diagnosealgorhythmus, bei dem das Alter (>70J) zu ich glaube >80% für eine VT spricht, bei bek. KHK noch wahrscheinlicher

-Nach Sotalol vom Blinden unregelmäßige Tachykardie mit vereinzelten P-Wellen. Du meinst, die vereinzelten P-Wellen demaskieren eine VT? Eine VT ist aber immer regelmäßig!

2) Therapie: Bei wide-Complex-Tachykardie >150/min und hämodynamisch wirksam: 1 medikamentöser Therapieversuch gerechtfertigt, wie gesagt, aufgrund der Wirksamkeit auch bei SVT nehme ich persönlich am liebsten Ajmalin (steht allerdings in keinen Leitlinien, gibts nicht in USA) oder Cordarex (ist natürlich kein Calciumantagonist wie Verapamil, wirkt aber insbesondere bei hohen Plasmaspiegeln [wie bei Akutgabe] eben über eine Zusammenspiel multipelster Effekte). Ist dieser Versuch nicht erfolgreich, elektrische Kardioversion (kein Supra, kein Volumen...., 100 J ist O.K.). Zur Kardioversion doch ansedieren (mit Etomidate habe ich die besten Erfahrungen gemacht). Zum Aspirationsrisiko: Wir haben zwar noch keine Reanimationssituation, sie schaut aber schon um die Ecke!
Keine weiteren Antiarrhythmika, vielleicht ist der AV-Block III ja auch Folge der Kombi Sotalol und Amiodaron (wie oben gesaht, hätte ich so auch nicht gemacht).

Wie gehts weiter:
Bei AV-Block III wird Atropin nicht viel nützen, kann man aber machen. Klare Indikation für externen Pacer. Supra in 0.05 bis 0.1 mg Dosen kann man auch probieren.
Zum EKG: Zeigs her, nach Deiner Beschreibung kann es auch ein Blockbild sein, hohes T bei Hyperkaliämie?...


PS.: Wenn ich aus dem Urlaub zurück bin gibt´s einen ähnlichen Fall

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Back to life machine
Nach Sotalol vom Blinden unregelmäßige Tachykardie mit vereinzelten P-Wellen. Du meinst, die vereinzelten P-Wellen demaskieren eine VT? Eine VT ist aber immer regelmäßig! Ist hier ja auch recht regelmäßig. Die P-Wellen auch, aber ohne Zusammenhang mit den Kammerkomplexen.

Therapie: Bei wide-Complex-Tachykardie >150/min und hämodynamisch wirksam: 1 medikamentöser Therapieversuch gerechtfertigt, (...) Ist dieser Versuch nicht erfolgreich, elektrische Kardioversion (kein Supra, kein Volumen...., 100 J ist O.K.). Sehr gut, wenn tatsächlich ein Infarkt die Ursache war, sind Volumen, Ketanest und arrhythmogene Medikamente nicht gut...

Zur Kardioversion doch ansedieren (mit Etomidate habe ich die besten Erfahrungen gemacht). Zum Aspirationsrisiko: Wir haben zwar noch keine Reanimationssituation, sie schaut aber schon um die Ecke! Ja, frei nach den Gesetzen des Rettungsdienstes: Ein Patient erbricht besondes gerne wenn es sehr ungünstig ist.

Wie gehts weiter:
Bei AV-Block III wird Atropin nicht viel nützen, kann man aber machen. Klare Indikation für externen Pacer. Supra in 0.05 bis 0.1 mg Dosen kann man auch probieren.
Zum EKG: Zeigs her, nach Deiner Beschreibung kann es auch ein Blockbild sein, hohes T bei Hyperkaliämie?... EKG finde ich leider nicht mehr... und bevor ich male, beschreibe ich lieber ;) - nach Blockbild (LSB/RSB) sieht es nicht aus.
Unter O2 Sättigung knapp über 90%, Die Dame wird wacher und fingert nach den EKG-Elektroden. RR ist jetzt 105/70. Was macht Ihr mit den Infusionen? Externer Pacer? Wenn ja, wie (und mit was für Medis dabei)?

[Pestor]

Original geschrieben von Schädelspalter

EKG finde ich leider nicht mehr... und bevor ich male, beschreibe ich lieber ;) - nach Blockbild (LSB/RSB) sieht es nicht aus.
Unter O2 Sättigung knapp über 90%, Die Dame wird wacher und fingert nach den EKG-Elektroden. RR ist jetzt 105/70. Was macht Ihr mit den Infusionen? Externer Pacer? Wenn ja, wie (und mit was für Medis dabei)?

jetzt wird knifflig,
einerseits wäre die sm- therapie eine sinnvolle möglichkeit, andererseits ist es fraglich, ob die frau dies so tolerieren wird, da so ein transcutaner sm ja schon was zwicken soll, sie müßte dann wohl ansediert werden, atosil würde mir einfallen, hab ich aber bei alten leuten schon sehr schlechte erfahrungen bzgl. paradoxer reaktion gemacht, wäre jedoch nicht atemdepressiv, sedierend und soll sich cardial(weiß nicht wie) pos. auswirken.problematisch wäre dann auch die analgesie,
ketamin fällt ja wohl flach, opioide, evtl. fentanyl würden ihrer atmung wahrscheinlich den rest geben.

sm vieleicht auf demand,so das eine 60ér kammerfrequenz gesichert ist,
da bin ich nicht so firm!?

medikamentös wäre noch alupent eine möglichkeit , nachdem man atropin versucht hat.
rr im auge behalten

flüssigkeitszufuhr nun minimieren
;)

frage ist: intubieren oder nicht, denn wenn intubiert, dann pacen eleganter zu handlen

ok, würd sagen, nitro, dopamin(hebt ja auch die frequenz, so salopp) balancieren, bei hf unter 45 ,0,5-1mg atropin,
wenn nix hilft pacen unter vorher beschriebener analgosedierung, wenn dabei aufhört zu schnaufen--> schnorchel,
schnellstmöglich in die klinik...

:confused: :rolleyes: :)

[DerBlinde]

Original geschrieben von Schädelspalter
... EKG finde ich leider nicht mehr... und bevor ich male, beschreibe ich lieber ;) - nach Blockbild (LSB/RSB) sieht es nicht aus.
Unter O2 Sättigung knapp über 90%, Die Dame wird wacher und fingert nach den EKG-Elektroden. RR ist jetzt 105/70. Was macht Ihr mit den Infusionen? Externer Pacer? Wenn ja, wie (und mit was für Medis dabei)?

Liefen doch "nur" Kristalloide, oder habe ich etwas überlesen?
Bei dem Druck kann man die ja gemütlich weiterlaufen lassen. Ansonsten ist die Dame mit ihrer 60er Frequenz und dem AV III ein Fall für den Pacer ;) ergo bekommt sie einen geklebt.
Desweiteren ist sie IMHO ein Fall für das Katheter-Labor (und u.U. auch für mich :D). Habt ihr schon ASS (Aspisol) reingekippt? Dann freut sich Backtolifemaschine ;) und wenn er etwas rabiater ist, machen wir halt gleich noch die Hämatomausräumung im Vorbeigehen ;) :-p :D :D :D
(Noch ein paar Medis ansagen oder das den Fachleuten vom RD überlassen?)

[Hubschrauberfanatiker]

Wäre bei einer 60 Frequenz und wachem Zustand mit nem Druck von 105/60 nihct genug Zeit sie einfach ins nächste Haus der Maximalversorgung zu karren ohne Pacer??

[RS-USER-Schädelspalter]

Frequenz ist zwar ca. 60, aber bei AV III kann sich das sehr schnell ändern... - also lieber Pacer.
Das Problem mit der Narkose für den Pacer hätte man nicht gehabt, wenn sie vor der Kardioversion intubiert worden wäre (was ratsam gewesen wäre).

[Hubschrauberfanatiker]

Man kann ihn ja ankleben, aber noch nicht einschalten, dann ist man gerüstet für alle Fälle.
Obwohl die Elektroden ja angeblich schweineteuer sein sollen:D :D

[Back to life machine]

Bin wieder aus dem Urlaub zurück :mad: und spiele wieder mit.
Mein Vorschlag wäre auch, den Pacer mal kleben, die Schwelle ausprobieren (wer eine Kardioversion ohne Narkose verträgt, verträgt auch ein paar externe Stimulationen) und in Pacerbereitschaft losfahren.
Medis: ASS wie der Blinde, Heparin ebenso, sonst erstmal nix außer ggf. Analgesie fürs Pacing, s.u.
Bei AV-Block III mit schmalen Kammerkomplexen (liegt hier ja wohl vor: "kein Blockbild") ist die Gefahr einer Asystolie nicht so extrem hoch, da der Ersatzrhythmus relativ hoch sitzt und nicht so schnell schlapp macht.

Natürlich hätte man die Pat. früh intubieren können (jeder macht was er kann ;) ). Allerdings zeigt dann zumindest die kardiologische Praxis, dass in dieser Situation mit drohendem Kammerflimmern nach eventuell einem (!) Antiarrhythmikum (wie gesagt IMHO entwedere Ajmalin oder Amiodaron, bitte bei VT kein Sotalol) die Kardioversion in Kurznarkose in aller Regel schnell und komplikationslos durchgeführt werden kann. Schließlich ist das Kammerflimmern möglicherweise schneller als die Vorbereitung und Durchführung der Intubation unter präklinischen Beingungen. Und schließlich tolerieren die meisten Pat. ggf. unter niedrig dos. Analgesie (keine Neuroleptika, ein paar Tropfen Mo reichen) das externe Pacing ganz gut, was ich von einer Kardiversion ohne Narkose nicht behaupten will (leider auch schon oft genug beobachtet).

Hinsichtlich der Ursache habe ich die EKG-Beschreibung noch nicht ganz verstanden: Wenn Infarkt, dann praeklinische Lyse (kann dann aber nochmal VT oder VF bekommen wg. Reperfusion). Danach kann man dann je nach Verlauf (EKG, Kreislauf AP, Herzinsuffizienz) überlegen, ob direkt zu mir auf den Tisch und danach zum Blinden wg. Hämatomausräumung) oder in das nächste KH. Wenn kein Infarkt erstmal nächste KH und transvenöser Pacer, allgemeine Ursachen abklären (Elektrolyte...), Echo, Wirkung von Sotalol & Co abklingen lassen. Bei auch unter suffizienter Herzfrequenz persistierender RR-Instabilität oder struktureller Herzerkrankung im Echo oder doch Hinweis auf sign. Myokardischämie dann gerne Coro (wenn ich keine Rufbereitschaft habe
:D )