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DerBlinde
16.09.2003, 19:46
Diesmal leider kein Patient von uns, aber dennoch ein (finde ich) sehr interessanter Fall...

Viel Spaß beim Knobeln ;)

Ein 43jähriger Architekt wird mit Verdacht auf eine tiefe Beinvenen-thrombose am linken Oberschenkel notfallmässig hospitalisiert. Seit wenigen Tagen bemerkt er eine Schmerzzunahme, Schwellung und Rötung des gesamten linken Beines bei ansonsten blander Anamnese. Im Status findet sich lediglich eine leichte Druckdolenz der linken Gesässregion, eine geringe ödematöse Schwellung des gesamten linken Beines und eine leichte Varikosis am rechten Bein.

Vorschläge zur Diagnostik, Therapie?...

RS-USER-Claudi
16.09.2003, 20:10
hm... ehrlich gesagt überhaupt nicht mein Fachgebiet. :-p
Ich fange trotzdem mal an. Weitermachen müssen dann die anderen. ;)
Gibt es irgendwelche Wunden am Bein (auch kleine)? Haut überall intakt? Irgendein "Ereignis" bevor das Bein sich veränderte?

Phlebographie/Dopplersono kann nicht schaden.Heparin 5000 i. E. als Bolus auch nicht. ;)

Fußsohlenschmerz? Sonstige Auffälligkeiten?

DerBlinde
16.09.2003, 20:17
Keine Wunden.
Heparin ist immer gut. ;)
Labor wäre sicher noch wünschenswert...
Zuerst den Doppler, dann die Phlebo (immer mit dem weniger invasiven anfangen ;))

Im Labor können erhöhte D-Dimere nachgewiesen werden, die übrigen Laborwerte sind unauffällig. Die Duplexsonographie des linken Beines und die Abdomen-Sonographie zeigt eine Thrombose der V. femoralis superficialis bis zur Vena iliaca communis links. In der Cavographie von rechts wird ein alter thrombotischer Totalverschluss oder eine kongenital fehlende V. cava inferior vermutet, da ausgedehnte Kollateralen bestehen, welche in die V. azygos münden.

Wie machen wir weiter?

RS-USER-Claudi
16.09.2003, 20:33
Original geschrieben von DerBlinde


Wie machen wir weiter?

Ääähm... Wenn ein Chirurg so was fragt: operieren ?
Quasi Thrombektomie? Für eine Lyse ist es wohl schon etwas spät.

So und nun ist mein Wissen zu dem Thema gänzlich erschöpft :o
Wo sind denn all die anderen hingegangen? Immer wenn man sie braucht.... :-p

DerBlinde
16.09.2003, 20:55
Hihi, wie im richtigen Leben! ;) Wenn man die Docs dringend braucht, sind sie ausgeflogen :-p :D

Erstmal noch ein wenig Diagnostik, denn Genaues wissen wir noch nicht. Wir schneiden zwar gerne und schnell, doch so schnell schneiden wir auch nicht.

Auch die transösophageale Echokardiographie zeigt ein Fehlen der V. cava inferior, ansonsten liegen keine weiteren Anomalien des Herzens vor. In der thorakoabdominalen Computertomographie bestätigt sich die Diagnose einer Agenesie der Vena cava inferior einschliesslich des hepatischen Segments. Anstelle der V. cava inferior ist stellenweise nur ein fibrinöser Strang erkennbar. Die untere Körperhälfte drainiert über kräftige paravertebrale und periureterale Venen in die V. azygos (Abb. 1). Der venöse Abfluss beider Nieren erfolgt ebenfalls über die V. azygos. Letztere mündet über den Azygosbogen in die Vena cava superior (Abb. 2).
Die Agenesie der Vena cava inferior ist eine Rarität. Embryogenetisch wird die V. cava inferior in der 6.-8. SSW aus verschiedenen Gefässsegmenten gebildet. Die allgemein favorisierte Entstehungshypothese vermutet eine embryonale Dysontogenie, wobei nur einzelne Segmente oder die gesamte V. cava betroffen sein können. Eine andere Hypothese postuliert eine intrauterine Thrombosierung der V. cava inferior. Häufig ist diese Gefässanomalie mit Herzfehlern (z.B. Fallot-Tetralogie, CPVS = congenital pulmonary venolobar syndrome) oder anderen Fehlbildungen (Asplenie, Polysplenismus, Situs inversus) kombiniert und durch diese Krankheiten symptomatisch. Bei 25% der Fälle handelt es sich um einen asymptomatischen Zufallsbefund. Der Abfluss erfolgt via V. azygos und hemi-azygos in die V. cava superior, die Vv. hepaticae münden direkt in den rechten Vorhof. Andere Abflüsse via perivertebralen Venenplexus, lumbale Venen, Lebervenen und die Portalvene werden ebenfalls beschrieben.
Komplikationen dieser Missbildung sind unter anderem tiefe Beinvenenthrombosen, welche sich häufig uni- oder bilateral bis ins Becken erstrecken, Nierenvenenthrombosen, chronisch venöse Insuffizienz mit z.T. schwersten Hautulzerationen, gastrointestinale Blutung bei rupturierten Duodenalvarizen sowie eine versehentliche Ligatur der V. azygos bei Unkenntnis der Anomalie bei thorakalen Eingriffen.

Abb1:

DerBlinde
16.09.2003, 20:55
und Abb2:

RS-USER-Claudi
16.09.2003, 21:39
und kann/muss man irgendwas dagegen tun?
... obwohl - ich will den anderen nicht den Spass beim Rätseln nehmen. ;)

DerBlinde
16.09.2003, 21:47
So lange wie möglich konservativ (Antikoagulation).
Die Erkrankung ist sehr selten. Deswegen gibt es kaum Fallbeschreibungen und nur wenig Erfahrung.
Als ultima ratio (bei schwerwiegenden Begleitproblemen) würde ich persönlich einen Bypass versuchen mit Anschlußziel Cava superior.

Froschkönig
23.09.2003, 22:48
Abfluß über azygos/hemiazygos ist ja gut und schön, aber die liegen doch zu tief um einen Abfluß der Lebervene gewährleisten zu können, oder ? Bitte um Aufklärung !

DerBlinde
23.09.2003, 23:16
Vv. hepaticae münden direkt in den rechten Vorhof...

Froschkönig
24.09.2003, 01:12
...was mir neu wäre....laut meines wissens und diverser Anatomie schinken münden die Lebervenen unter dem Zwerchfell in die Cava inferior....

DerBlinde
24.09.2003, 02:21
Das ist ja richtig. Aber es handelt sich hierbei um eine Abnormalität. Die Vena cava inferior ist bei diesem Patienten nicht angelegt. Das ist der Knackpunkt....

Froschkönig
24.09.2003, 05:04
Ach so, ich hatte das als generelle Aussage verstanden. ALles klar.

DerBlinde
24.09.2003, 14:03
Als Chirurg bin ich doch garnicht in der Lage, generelle Aussagen zu treffen :D :D :D

RS-USER-Claudi
24.09.2003, 14:52
Original geschrieben von DerBlinde


Im Labor können erhöhte D-Dimere nachgewiesen werden, die übrigen Laborwerte sind unauffällig. Die Duplexsonographie des linken Beines und die Abdomen-Sonographie zeigt eine Thrombose der V. femoralis superficialis bis zur Vena iliaca communis links.
Wie machen wir weiter?
um noch mal unverbindlich nachzufragen...
Von der Abnormalität abgesehen - sollte dieser Befund nicht trotzdem behandelt werden? Oder reicht die Gabe von Antikoagulantien aus, wenn doch schon eine Thrombose entstanden ist? :confused: Hab ich was überlesen?

DerBlinde
24.09.2003, 16:01
Antikoagulation als Prophylaxe fürs nächste Mal.
Venen frei putzen ist schwierig. Wenn das was kaput geht (und das passiert recht schnell), kann man es nur sehr schwierig wieder nähen. So hofft man auf Kollateralen und Antikoaguliert. Dadurch verhindert man auch eine Progredienz der Thrombose.
Wie gesagt, im schlimmsten Fall muß man wohl doch operieren.