Die Verlegung !

[Intensivling]

Es ist Freitag Mittag um 13:00 Uhr, als ihr als NAW zu einer Sekundärverlegung ins städtische Klinikum gerufen werdet. Ihr sollt eine Intensivverlegung ins 17km entfernte Klinikum vornehmen.

Ihr kommt also auf der neurochirurgeschen Intensivstation an und folgender Pat. wird euch übergeben :


Hr. S. ist 1946 gebohren, leidet seit mehreren Jahren an einem latenten Alkoholabusus. Der Patient ist im Haus bekannt als Epileptiker und kam vor 6 Tagen auf die Intensiv nach mehreren aufeinanderfolgenden generailsierten Krampfanfälle, die nach Gabe vopn Rivotril und Diazepam durchbrochen werden konnten.
Im Zuge der Anfallsserie stürzte der Pat. auf einen Betonboden und zog sich ein ausgedehntes Subduralhämatom links zu.
Die linke Gesichtshälfte ist noch stark geschwollen und bläulich rötlich verfärbt v.a. im Nasen / Augenbereich.
Er wurde bereits vom Notarzt am Tag des Geschehens intubiert sowie Analgosediert.

Der Pat. ist mit einem HiLo 8,5 nasal intubiert und hat bei Übernahme folgende Medikamente laufen :

* Propfol 2% auf 9 ml / h
* Midazolam 1mg/ml auf Stufe 5
* Fentanyl 0,05mg / ml auf Stufe 3

Des weiteren laufen an Flüssigkeit :
1000ml Tutofosin BG
1000ml Ringer

Die Beamtmungsparameter :

Beatmungsform : SIMV
FiO2 : 45%
Vt : 600ml
AZ : 13
I:E : 1 : 2,0
PEEP : 5
Pasb : 16

Der Patient triggert sporadisch 1 - 2 AZ / Minute, ist unter der Analgosedierung soweit sediert, das er in Ruhe schläft, aber unter Schmerzreiz mit Augenöffnen reagiert. Eine Spontanisierung ist noch nicht möglich gewesen.
Pupillenreaktion ist li. nicht durchführbar, rechts ist die Pupille 3+, Cornealreflexe vorhanden.

Die ersten Vitalparameter die ihr messt sind :

HF : 88
RR arteriell 155 / 82
SpO2 : 99%
letzter gemessener BZ : 102

BGA 20 Minuten vor Übernahme :
O2 : 98,2
CO2 : 37,4
Ph : 7,498
BE : -1,3

Ihr übernehmt den Pat. und er wird in den NAW gebracht. Die Fahr verläuft die ersten 10 Minuten komplikationslos, aufgrund des Transportes wurde das Propofol erhöht auf 11ml / h, darunter ist der Pat. gut sediert.
Doch plötzlich während des Transportes hat der Pat. einen Sättigungsabfall bis auf ein SpO2 von 86. Ein Umstellen der Beatmung bringt nicht wirklich eine Besserung. Des weiteren tritt plötzlich eine therapierefraktäre Bradyarrythmie mit einer HF > 40 auf ... kurzzeitig Asystoliealarm. Gabe von Atropin iv. bringt keine Besserung. RR unter der Aktion abfallend, aber nicht unter 100 / 55.
Als Tip : Der BE ist darunter auf -13 gefallen !

Es werden Arterenol 0,5mg/ml als Perfusor dazugenommen um den RR etwas zu steigern und den Puls zu erhöhen, doch es benötigt einen sehr hohen Bedarf an Arterenol um den Kreislauf nur minimal anzuheben ....




WAS KÖNNTE HIER PASSIERT SEIN ???

[silver tabby]

Oha... da muss alte Frau lange für schuften, um da surchzusteigen...

Original geschrieben von Intensivling
... latenten Alkoholabusus. ...ein ausgedehntes Subduralhämatom links zu.
Beatmungsform : SIMV
FiO2 : 45%
Vt : 600ml
AZ : 13
I:E : 1 : 2,0
PEEP : 5
Pasb : 16

BGA 20 Minuten vor Übernahme :
O2 : 98,2
CO2 : 37,4
Ph : 7,498
BE : -1,3

Sättigungsabfall bis auf ein SpO2 von 86.
Ein Umstellen der Beatmung bringt nicht wirklich eine Besserung. Des weiteren tritt plötzlich eine therapierefraktäre Bradyarrythmie mit einer HF > 40 auf ... kurzzeitig Asystoliealarm. Gabe von Atropin iv. bringt keine Besserung. RR unter der Aktion abfallend, aber nicht unter 100 / 55.
Als Tip : Der BE ist darunter auf -13 gefallen ![/COLOR]

Es werden Arterenol 0,5mg/ml als Perfusor dazugenommen um den RR etwas zu steigern und den Puls zu erhöhen, doch es benötigt einen sehr hohen Bedarf an Arterenol um den Kreislauf nur minimal anzuheben ....

WAS KÖNNTE HIER PASSIERT SEIN ???
Also, erst mal denken...
Nebenbei: Latenter Alkoholabusus? Säuft er jetzt oder nicht?

Ist das Hämatom entlastet?

Wie gross ist der Kerl? Hier habt ja schon mal kräftig hyperventiliert, gelle?

Ansonsten, wenn Porbleme mit der Beatmung, immer erst mal an die Hand nehmen.. Was hat der Kollege probiert zu ändern? Ist der Druck hoch? War vorher Tubuslage radiologisch kontrolliert worden?

ZUr Rhythmusstörung: Kei Ahnig... Klingt nach Kammerersatzrhythmus, der ist aber normalerweise rhythmisch, so weit ich weiss... Und der BE? Oh Gott, BGA vergesse ich immer so schnell... Das heisst doch eigentlich, entweder hat er jetzt ne akute respiratorische Alkalose (Hyperventi) oder eine metabolische Azidose... kei Ahnig woher...
Mich würden also die Partialdrücke in der BGA und der pH noch interessieren, die du uns so freundlich ja vorenthalten hast!
So, muss jetzt schnell einen Eintritt und einen Mini Mental machen, bis spöter!

[Intensivling]

Hämatom ist nicht entlastungsbedürftig gewesen. der pH steht oben drinne, der war normal bei Übernahme. Der Pat. hat seit der letzten Behandlgun im Dez. 2003 keinen Alkohol mehr getrunken. Die Partialdrücke sind normal, keine pathologischen Werte.
Der Patient ist 175cm groß....

Bei den BGA werten, wo ist der denn Hyperventiliert ??? :D

[RS-USER-Kräuterhexe]

Überlegung 1)
Propofol für seine Leber zu hoch:D , "Intox" mit Hypotonie etc

2)
Wie sind die E`lyte gewesen? K/ Na --> HRST

3)
Nierenfunktion? --> Regeneration von Bicarbonat in Niere gestört
( ist BE -1,3 oder -13 ?) bei Niereninsuff.

4)
Wie ist das Lactat? Bz war ja ok?!
Was für einen Rhythmus hatte er vorher ? VHF? --> Thromboembolie ( Gehirn, Darm,...)

Maßnahmen: 100% O2 kontr. Beatmung, Propofol evtl etwas reduzieren
Neurologischer Status kontrollieren
Ekg durch - zappen --> Infarktzeichen?
Lunge/ Herz/ Abd. auskultieren
patholog. Patientengeruch?

[RS-USER-schmoelzi]

*als einfacher Sani nur mal ganz gespannt mitlese*

Klingt ja sehr spannend!

[RS-USER-Kräuterhexe]

He, nicht tief stapeln!!!!:D
Mitmachen!
je mehr mitdenken, desto besseres Ergebnis, ist doch in der Realität auch so . Oder trabst Du Deinem Doc nicht auf die Füße?:D

[Intensivling]

[QUOTE]Original geschrieben von Kräuterhexe
[B]Überlegung 1)
Propofol für seine Leber zu hoch:D , "Intox" mit Hypotonie etc

Du bist schon soooo nah dran ... Begeisterung .....
P R I S ????

[RS-USER-schmoelzi]

Original geschrieben von Kräuterhexe
He, nicht tief stapeln!!!!:D Mitmachen!
je mehr mitdenken, desto besseres Ergebnis, ist doch in der Realität auch so . Oder trabst Du Deinem Doc nicht auf die Füße?:D

Die einzige Idee die ich hatte ist schon entkräftet und die ging in Richtung nicht entlastets Hämatom. Da ich nie Arzneimittellehre hatte, kann ich eben schwer mitreden.

[silver tabby]

Original geschrieben von Intensivling
Hämatom ist nicht entlastungsbedürftig gewesen. der pH steht oben drinne, der war normal bei Übernahme. Der Pat. hat seit der letzten Behandlgun im Dez. 2003 keinen Alkohol mehr getrunken. Die Partialdrücke sind normal, keine pathologischen Werte.
Der Patient ist 175cm groß....

Bei den BGA werten, wo ist der denn Hyperventiliert ??? :D
Hmmm, wie gesagt, BGAs sind noch nicht meine Stärke... Aber er ist eindeutig alkalotisch, und ich war von hier immer höhere pCO2 gewöhnt... Dummerweise sind das aber alles COPDler, hatte ich vergessen. Aber der aktuelle pH zum neuen BE, der fehlt, und auch die neuen Partialdrücke (was verstehst du unter normal?)
Aber ganz nebenbei, hat er keine Antiepileptika mehr? Wie wärs sonst mit nem neuen Anfall?
Ich muss zum Rö-Rapport, bis später!

[Intensivling]

Achso Tabby ... nun der pH ist under der metabolischen Azidose auf 7,311 gefallen !
Er bekam vor dem Transport 400mg Ergenyl iv und hat dies auch als Festmediaktion 2x1 im Tagesprogramm.

Orientiere dich an dem Posting von Kräuterhexe ... Sie hat sehr serhr gute Aspekte geliefert ! :D

[silver tabby]

Original geschrieben von Intensivling
Achso Tabby ... nun der pH ist under der metabolischen Azidose auf 7,311 gefallen !
Er bekam vor dem Transport 400mg Ergenyl iv und hat dies auch als Festmediaktion 2x1 im Tagesprogramm.

Orientiere dich an dem Posting von Kräuterhexe ... Sie hat sehr serhr gute Aspekte geliefert ! :D
Das ist mir auch schon aufgefallen... Aber es ist eine infame Unterschlagung nur den BE und nicht den zugehörigen pH etc. zu geben! Manmuss schliesslich immer alle Werte in zusammenhang sehen!

[Intensivling]

Da hast du recht ... Aber es wäre ja zu einfach wenn ich ALLES gleich hier posten würde mit allen Veränderungen :D:D:D ....

[silver tabby]

Okay, ich habe da was:
Propofol:
Je nach Dosierung bzw. Prae- und Begleitmedikation kann es zu einem Blutdruckabfall und voruebergehend zu Apnoe kommen. Die ueblicherweise auftretende, initiale Apnoe kann in Ausnahmefaellen einige Minuten anhalten und erfordert dann eine Beatmung. Ausgepraegte Hypotonie kann die Gabe von Plasmaersatzmitteln, ggf. gefaessverengenden Mitteln und/oder eine langsamere Verabreichung von Propofol Fresenius erforderlich machen.

Die Moeglichkeit eines erheblichen Blutdruckabfalls ist vor der Anwendung des Praeparates insbesondere bei Patienten mit koronaren oder cerebralen Durchblutungsstoerungen zu bedenken.

Bradykardie bis zum Herzstillstand/Asystolie oder kompletten Herzblock (vgl. unter «Vorsichtsmassnahmen»).

Waehrend der Narkoseeinleitung werden haeufig leichte Exzitationssymptome (Spontanbewegungen, Muskel_zuckungen) beobachtet.

Waehrend der Aufrechterhaltung kann es gelegentlich zu Husten kommen.

In der Aufwachphase treten gelegentlich Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen sowie Euphorie und eine Herabsetzung der sexuellen Hemmschwelle auf.

Selten wurden epileptiforme Bewegungen einschliesslich Opisthotonus, vereinzelt um Stunden bis einige Tage verzoegert auftretend, und bei Epileptikern in Einzelfaellen Krampfanfaelle beobachtet.

In seltenen Faellen treten Fieber (postoperativ), eine Verfaerbung des Urins bei laengerer Verabreichung und schwere Überempfindlichkeitsreaktionen (Anaphylaxie) mit Quinck-Ödem, Bronchospasmus, Erythem und Hypotonie auf. Sehr selten wurde ueber Pankreatitis berichtet. Es besteht jedoch kein eindeutiger Zusammenhang mit der Anwendung von Propofol Fresenius. Vereinzelt wurde ueber Rhabdomyolyse mit schwerwiegendem und in einzelnen Faellen letalem Verlauf berichtet, wenn Propofol Fresenius in hoeheren Dosen als 4 mg/kg/h zur Sedierung auf der Intensivstation eingesetzt wurde.


In der Gegenwart von Fentanyl koennen die Blutspiegel von Propofol Fresenius erhoeht sein.

Überdosierung


Eine akzidentielle Überdosierung kann zu Atem- und Kreislaufdepression fuehren. Eine Apnoe erfordert kuenstliche Beatmung. Bei einer Kreislaufdepression sind die ueblichen Massnahmen der Kopftieflagerung zu ergreifen und/oder Plasmaersatzmittel oder gefaessverengende Mittel einzusetzen. Vereinzelt wurde ueber Rhabdomyolyse mit schwerwiegenden und in einzelnen Faellen letalem Verlauf berichtet, wenn Propofol in hoeheren Dosen als 4 mg/kg/h zur Sedierung auf Intensivstationen eingesetzt wurde

Nachdem also unser Intensivling so begeistert war von Hexes Vorschlägen, wage ich eine vermutung:
Leberschaden (wenn auch gering) plus Propofol-Erhöhung plus fenta führt zu überhöhten Plasmaspiegeln... Das erklärt die Herzrhythmusstörungen. Nur mit dem Beatmungsprooblem komm ich noch nicht so ganz zurecht. Wird es unter der vorgeschlagenen 100% Sauerstoff besser? Ach ja, und ich pump mal Volumen rein...

[Intensivling]

Huhu Tabby ...
such doch mal in deiner Literatur den Begriff :
Propofolinfusionssyndrom !

Das Beamtungsproblem richtet sich durch Mechanismen der metabolischen Azidose ....

[DerBlinde]

Mal ne andere Frage...
Wenn der von der Neuro-Intensiv kommt, warum ist der dann nicht mit Trap oder Fenta/Dormicum sediert???
Sogar wir nehmen auf unserer ICU nicht so häufig Diso...

[RS-USER-Kräuterhexe]

Das hatte mich auch etwas irritiert!
Habe gerade zwei verschiedene Aussagen in Büchern gefunden gehabt (typisch medizin :D )
1. Aussage:
Propofol wird vermehrt zur ICP - Therapie, da die EEg - Veränderungen denen von Thiopental gleichen würden

2.Aussage:
Als Folge der Reduzierung des Hirnstoffwechsels nimmt die cerebrale Durchblutung ab. Somit vergleichbare Senkung des erhöhten ICP wie bei Etomidate oder Barbituraten. Aber durch die periphere Vasodilatation / MAD - Senkung nimmt halt auch der cerebrale Perfusionsdruck ab. Also doch wieder nicht soo optimal.

:confused: Was nun?
Dort, wo ich PJ gemacht habe, wurde halt OP - Narkose damit gefahren, dann mit Dormicum auf Intens weiter gemacht.

( Schön, daß Du wieder Da bist Blinder :) )

[silver tabby]

Also ich kann nur den bescheidenen Senf von 2 Monaten Lebertransplatations-Int dazu geben, und die werden auch meist mit Propofol schlafen gelegt...

[RS-USER-Katja]

Bei uns wird der Großteil der Patienten auch mit Propofol sediert, nur die Langzeitsedierten nicht, eben wegen PrIS, die richtig Instabilen auch nicht - und die Alkis, weil man dann so viel Propofol braucht :D. Man kriegt die Leute einfach schnell und angenehm wach (häufig geht das mit Ketanest/Dormicum oder Fenty/Dormicum doch nicht so flott).

@Intensivling: Das sich das soooo rapide entwickelt, ist aber eher die Ausnahme ;) Zumindest bei alten Schnapsnasen... Bei Säugern sieht das leider anders auch :( :(

@Silver tabby: Ja, bei uns auch, und das zeigt auch, daß Propofol nicht nur hepatisch abgebaut wird, denn es wird auch in der Zeit abgebaut, in der gar keine Leber im Patienten ist...

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Kräuterhexe
Das hatte mich auch etwas irritiert!
Habe gerade zwei verschiedene Aussagen in Büchern gefunden gehabt (typisch medizin :D )



Es ist beides richtig :) Aber die zweite Aussage überwiegt meistens, so daß man, da man den MAP ja gern über 80 oder 90 hat, eber keine Propofolsedierung nutzt. Wenn Du noch was wissen willst, kann ich Dir Freitag noch was erzählen, aber heute muß ich weg und morgen habe ich Dienst...

[Intensivling]

Original geschrieben von DerBlinde
Mal ne andere Frage...
Wenn der von der Neuro-Intensiv kommt, warum ist der dann nicht mit Trap oder Fenta/Dormicum sediert???
Sogar wir nehmen auf unserer ICU nicht so häufig Diso...

Es gibt nunmal das Patiententum was auf Dormicum nur schwer oder gar nicht anspricht und die Dosierung dann so hoch ist, das man den Pat. in vielen Punkten nicht mehr adäquat beurteilen kann. Trap oder Norcuron sind ja nur indiziert wenn der Pat. beatmungsprobleme macht oder die Muskelspannung so hoch wird das es sich negativ auf den ICP auswirkt.
Bei uns wird oft Propofol eingestzt zur Langzeitsedierung, ist aber nicht das Mittel der Wahl, weil wie Tabby richtig rausgefunden hat, senkt Diso den RR durch Dilatation und wirkt demnach negativ auf den MAP.

Z.b. haben wir im Moment einen Pat. mit bekanntem C2 Abusus und nem grooooßen SDH, welches entlastet und Schädeldecke zur Hälfte weg ist.
Dem haben wir Dormicum reingedreht das war nicht mehr feierlich und die Augen machte der trotzdem auf ... dann Diso rein und Ruhe is... :D:D:D ....
Manche Alkis vertragen mehr davon, andere mehr davon ... muss man halt ausprobieren !

Aber leider kann Diso zum Propofolinfusionssyndrom führen, was dann nicht mehr so toll ist :(

@Katja ... ja ich weiß das PrIS entwickelt sich eher schleichend und nach und nach ... aber mir viel zu dem Thema leider nur auf die Schnelle das Fallbeispiel ein ... i´m sorry :D ....