Adrenalin vs. Vasopressin zur Reanimation

[RS-USER-Hypnos]

Hallo, liebe Forumsgemeinde...

Aus aktuellem Anlass (kleiner Artikel in "Der Arzneimittelbrief", Ausgabe 06/04) möchte ich hiermit mal die Frage in die Runde werfen, wie Ihr bei Euch im Rettungsdienst mit dem Einsatz von Vasopressin umgeht...

Als kleine Einführung in das Thema kurz der Hintergrund:
Als pressorisch wirksames Katecholamin wird im Rahmen der Reanimation (bislang) 1mg Adrenalin empfohlen, ggf. mehrfach. Katecholamine mit spezifischer Wirkung auf die alpha-Rezeptoren und auch Vasopressin wurde bislang nur im Tierversuch und in kleineren Studien bewertet. Nun gibt es aber eine neue multizentrische, randomisierte Studie, natürlich doppel-blind, welche folgendes Fazit erbrachte:

2x Vaospressin (40I.E.) waren wirksamer als 2x 1mg Adrenalin bei Patienten, die mit Asystolie aufgefunden wurden, oder bei denen Kammerflimmern nicht durch Defibrillierung beseitigt werden konnte. Ferner war Adrenalin nach vorheriger Gabe von Vasopressin wirksamer als bei der Monotherapie.

Quelle: s.o.

Wir haben bei uns daher als Konsequenz Vasopressin (als "therapeutischen Heilversuch") mit in den Rettungsdienst aufgenommen und die Notärzte im Einsatz mit dieser Substanz geschult.
Wie sind die Erfahrungen bei Euch?

So long,
Hypnos

[RS-USER-Katja]

Das ist nach gegebener Studienlage nicht neu - ändert aber nichts daran, daß Vasopressin

- nicht zur Reanimation zugelassen ist
- ein teurer Spaß ist.

Interessehalber: Wer hat Euch das denn genehmigt?

(Bei uns wird es nicht im Rettungsdienst eingesetzt, aber auf der ICU habe ich schon kleine Wunder bei septischen oder vasoplegischen Patienten unter Vasopressin gesehen, ich schätze es durchaus hoch ein)

[RS-USER-Bärentöter]

ist Vasopressin denn in D irgendwo im RD gelistet?
Auf einer IPS kann man sich ja mancherlei Scherze erlauben, die man im RD lieber bleiben lassen sollte...
bitte Link zur Studie: geht es um präklinisch oder intensivstationisch? Physiologisch macht es ja durchaus Sinn, ist Vasopressin denn pharmakologisch stabil zu halten, muß es gekühlt werden? Sorry für mein Unwissen, bin halt noch auf Sefrin-stand...
bei Sepsis: hat es Vorteile gegenüber Noradrenalin? Wie erklärt man diese? Bin kein Studienfetischist, verlasse mich lieber auf meinen gesunden Menschenverstand...

[RS-USER-Hypnos]

Original geschrieben von Katja
Das ist nach gegebener Studienlage nicht neu - ändert aber nichts daran, daß Vasopressin

- nicht zur Reanimation zugelassen ist
- ein teurer Spaß ist.

Interessehalber: Wer hat Euch das denn genehmigt?



Du hast (bedingt) Recht:

1) als therapeutischer Heilversuch darf ich das Medikament durchaus verwenden. Es muss dann allerdings auch genau das dokumentiert sein! Sprich: Hinweis an evtl. anwesende Angehörige, Dokumentation auf dem NA-Protokoll

2) Geld spielt (zumindest bei uns im Rettungsdienst) eine untergeordnete Rollle

3) Ein Gremium der LNA's an unserem NA-Standort

[RS-USER-Hypnos]

Original geschrieben von Bärentöter
ist Vasopressin denn in D irgendwo im RD gelistet?
Auf einer IPS kann man sich ja mancherlei Scherze erlauben, die man im RD lieber bleiben lassen sollte...
bitte Link zur Studie: geht es um präklinisch oder intensivstationisch? Physiologisch macht es ja durchaus Sinn, ist Vasopressin denn pharmakologisch stabil zu halten, muß es gekühlt werden? Sorry für mein Unwissen, bin halt noch auf Sefrin-stand...
bei Sepsis: hat es Vorteile gegenüber Noradrenalin? Wie erklärt man diese? Bin kein Studienfetischist, verlasse mich lieber auf meinen gesunden Menschenverstand...

1) Vasopressin ist in Deutschland (aufgrund [noch] fehlender Zulassung) noch nicht verfügbar. Wir beziehen es über die internationale Apotheke...

2) Ich gehe mal davon aus, daß Du den Einsatz von Vasopressin im Rettungsdienst nicht als Scherz ansiehst...

3) Den Link habe ich oben bereits angegeben, leider bedarf es für den Volltextzugriff eines Abo's, was sicherlich hier im Forum nicht jeder haben wird. Für Interessierte hier der Literaturhinweis aus "Der Arzneimittelbrief" (06/04)
a) Wenzel, V., et al.: N. Engl. J. Med. 2004, 350, 105
b) Robertson, C., et al.: Resuscitation 1998, 37, 81
c) Guidelines for cardiopulmonary resuscitation: Circulation 2000, 102, Suppl. 8, I-1-I-384
d) McIntyre, K.M.; N. Engl. J. Med. 2004, 350, 179
e) Nichol, G., et al.: Circulation 2003, 108, 697
f) DIE ZEIT 2004, Nr. 8, 29 (u.a.)

4) Es wurden Patienten in die Studie eingeschlossen, die bei Eintreffen des Rettungsdienstes entweder eine Asystolie oder eine elektromechanische Entkopplung aufwiesen, sowie Patienten, bei denen eine 3-malige Defibrillation erfolglos blieb. Ein Viertel der 1219 Patienten wurde im Berliner Rettungsdienst eingeschlossen. Somit handelt es sich um eine Studie bezogen auf die PRÄ-klinische Versorgung.

5) Vasopressin ist in Brechampullen verfügbar, die nicht gesondert gelagert werden müssen...

6) Vom Einsatz des Vasopressins zur Sepsis war hier nicht die Rede.

7) Man braucht auch kein Studienfetischischst zu sein, aber ggfs. sollte man seine Sinne für veröffentlichte Studien schärfen:D :D :D

So long,
Hypnos

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Hypnos
Du hast (bedingt) Recht:

1) als therapeutischer Heilversuch darf ich das Medikament durchaus verwenden. Es muss dann allerdings auch genau das dokumentiert sein! Sprich: Hinweis an evtl. anwesende Angehörige, Dokumentation auf dem NA-Protokoll

2) Geld spielt (zumindest bei uns im Rettungsdienst) eine untergeordnete Rollle



ad 1) Du darfst allerlei verwenden, was nicht für diese Indikation zugelassen ist - mußt aber immer damit rechnen, daß Dir jemand damit böswillig am Kram flicken kann. Das gilt für alles Mögliche (Adrenalin hat als Kontraindikation KHK auf dem Waschzettel etc.) und ich bin immer wieder erstaunt, was es für böswillige Menschen gibt. Frag mal die Onkologen, die können da auch Klagelieder von singen :(
Dokumentieren sollte man sowieso alles, was irgendwie wichtig sein kann und gegebene Medis logischerweise sowieso (Facharzt für Dokumentationsmedizin :rolleyes: - ich frage mich, wann ich auf ein OP-Protokoll Einfuhr und Ausfuhr des Anästhestisten mit eintragen muß...). Aber da sage ich Dir sicher nichts Neues :)

Ad 2) Ihr Glücklichen!

Wir haben Vasopressin allerdings in Durchstechampullen a 2ml/2IE.

Den Teil mit der Sepsis, das war ich. Bekenne mich schuldig im Sinne des Abschweifens :D @Bärentöter: Bei Bedarf schreib' ich aber gern noch was dazu.

[Reanimator]

Also:

40IE Vasopressin nutzvoller als 2mg Supra - ok ok

aber! Warum hat dann eine Ampulle nur 2IE? Da brauche ich ja einen 3. Mann mit dem Beruf des "dipl. Ampullenöffner" oder ist da nur eine 0 verloren gegangen?

[RS-USER-Katja]

Korrekt, da fehlt die Null - aber Du BIST der Ampullenöffner :D Ich sage nur, was ich haben will...;)

[Reanimator]

Jederzeit gerne, liebe Katja!

("Ampullen" öffne ich auch für eine blonde Frau - zumal wenn sie so hübsch ist wie du!)

:D

[RS-USER-Sahra]

Hmm,also ich habe von Diese Studie auch schon gehört und einige unsere Ärzte schwören auf Vasopressin.
Hab es aber bisher noch nie im Einsatzt bei einer Rea erlebt.
Ist aber bei uns auf jeden Notfallwagen.
Ich habe es aber schon häufiger im Einsatzt bei Hoch Katecholaminpflichtigen pat erlebt.

[RS-USER-Bärentöter]

Original geschrieben von Hypnos
2) Ich gehe mal davon aus, daß Du den Einsatz von Vasopressin im Rettungsdienst nicht als Scherz ansiehst...


zur Erläuterung, daß es nicht mißverstanden wird: mit Scherz bezog ich mich auf Katja's teuren Spaß. Und grad' der Rettungsdienst schaut schon ein bißchen auf's Geld

[RS-USER-Rippenspreizer]

Im Bielefelder Rettungsdienst gab es vor 2-3 Jahren im Rahmen einer Multicenter-Studie mal eine doppelt verblindete Geschichte mit Vasopressin im präklinischen Einsatz. Ich versuche da mal weitere Details rauszubekommen; soweit ich mich entsinne, gab es dabei wohl ein relativ signifikantes Outcome zugunsten des Vasopressins...

Interessant in diesem Zusammenhang wären übrigens auch die Theorien, warum Vasopressin das Outcome verbessert. Ohne jetzt zu googeln oder auf umfangreiche Restpharma-Kentnisse zurückgreifen zu können liegt der Vorteil wohl in der alleinigen Vasokonstriktion (=Erhöhung des periphervenösen Widerstandes) und der (im Gegensatz zum Adrenailin) fehlenden positiv inotrophen (und damit O2-verbrauchenden) Wirkung über die ß1-Rezeptoren.
Wenn eier von euch aber noch detailiertere Pharmakenntnisse hat oder Lust & Muße aufbringt um uns was hübsches zu googeln, wäre ich (und andere Forenuser) entzückt!

Gruss, Daniel

[RS-USER-Hypnos]

Original geschrieben von Rippenspreizer

Interessant in diesem Zusammenhang wären übrigens auch die Theorien, warum Vasopressin das Outcome verbessert. Ohne jetzt zu googeln oder auf umfangreiche Restpharma-Kentnisse zurückgreifen zu können liegt der Vorteil wohl in der alleinigen Vasokonstriktion (=Erhöhung des periphervenösen Widerstandes) und der (im Gegensatz zum Adrenailin) fehlenden positiv inotrophen (und damit O2-verbrauchenden) Wirkung über die ß1-Rezeptoren.
Wenn eier von euch aber noch detailiertere Pharmakenntnisse hat oder Lust & Muße aufbringt um uns was hübsches zu googeln, wäre ich (und andere Forenuser) entzückt!

Gruss, Daniel

Ja Mahlzeit!
Da hat Cheffe von dat Ganze hier die Thematik eigentlich schon ganz gut erkannt und auch wiedergegeben. Kleiner Ausritt in die Physiologie noch nebenbei:
Da war noch was mit Frank-Starling-Mechanismus. Dieser besagt ja (mal in den letzten physiologischen Hirnwindungen nachkram), daß die Kontraktilität des Herzmuskels steigt, wenn ein gewisser Füllungsdruck vorliegt. Dieses wiederum wird durch das Vasopressin begünstigt, ohne sich dabei die negativen "Neben"wirkungen des Adrenalins (pos. inotrop, chronotrop, bathmotrop und dromotrop) einzukaufen....
[kein Applaus, ein wenig Physiologie ist auch bei mir noch hängengeblieben:D :D :D ]

Für noch nähere Auskünfte müsste ich mich allerdings mächtig belesen, aber heute ist Sonntag und ich bin katholisch:D :D :D

[Reanimator]

Also ich habe da bisher nur englische Seiten gefunden, wobei ich dann doch zugeben muß, daß meine Engischkenntnisse da versagen. Aber dieses Bild finde ich aufschlussreich:

(das Bulletin sagt mir, dies sei keine gültige gif oder jpg-Datei, darum halt so)


http://www.oucom.ohiou.edu/CVPhysiology/BP016_ADH.gif

[Reanimator]

:)

[Reanimator]

Und wer sich das zutraut, kann das ja bitte mal übersetzen. Verstanden habe ich es glaube ich, aber die Übersetzung überlasse ich gerne jemand anderem

A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation

Volker Wenzel, M.D., Anette C. Krismer, M.D., H. Richard Arntz, M.D., Helmut Sitter, Ph.D., Karl H. Stadlbauer, M.D., Karl H. Lindner, M.D., for the European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation Study Group

Editorial
by McIntyre, K. M.



ABSTRACT

Background Vasopressin is an alternative to epinephrine for vasopressor therapy during cardiopulmonary resuscitation, but clinical experience with this treatment has been limited.

Methods We randomly assigned adults who had had an out-of-hospital cardiac arrest to receive two injections of either 40 IU of vasopressin or 1 mg of epinephrine, followed by additional treatment with epinephrine if needed. The primary end point was survival to hospital admission, and the secondary end point was survival to hospital discharge.

Results A total of 1219 patients underwent randomization; 33 were excluded because of missing study-drug codes. Among the remaining 1186 patients, 589 were assigned to receive vasopressin and 597 to receive epinephrine. The two treatment groups had similar clinical profiles. There were no significant differences in the rates of hospital admission between the vasopressin group and the epinephrine group either among patients with ventricular fibrillation (46.2 percent vs. 43.0 percent, P=0.48) or among those with pulseless electrical activity (33.7 percent vs. 30.5 percent, P=0.65). Among patients with asystole, however, vasopressin use was associated with significantly higher rates of hospital admission (29.0 percent, vs. 20.3 percent in the epinephrine group; P=0.02) and hospital discharge (4.7 percent vs. 1.5 percent, P=0.04). Among 732 patients in whom spontaneous circulation was not restored with the two injections of the study drug, additional treatment with epinephrine resulted in significant improvement in the rates of survival to hospital admission and hospital discharge in the vasopressin group, but not in the epinephrine group (hospital admission rate, 25.7 percent vs. 16.4 percent; P=0.002; hospital discharge rate, 6.2 percent vs. 1.7 percent; P=0.002). Cerebral performance was similar in the two groups.

Conclusions The effects of vasopressin were similar to those of epinephrine in the management of ventricular fibrillation and pulseless electrical activity, but vasopressin was superior to epinephrine in patients with asystole. Vasopressin followed by epinephrine may be more effective than epinephrine alone in the treatment of refractory cardiac arrest.

Der letzte Satz ist glaube ich der wichtigste


Von: http://content.nejm.org/cgi/content/short/350/2/105

[Back to life machine]

So anstrengende Themen am Sonntag:(
Na gut, zu Praxis:
Wenn man mit Zentren spricht, die Vasopressin schon länger praeklinisch anwenden (z.B. Herr Wenzel, der Autor der NEJM Studie), dann machen die das beim typischerweise im Wechsel, 1A Supra, 40 IE Vasopressin. Also habe ich mich auch dazu durchgerungenen und seit ca. 1 Jahr haben wir Vsopressin auf unserem Notfallwagen.
Bei septischen Pat. nehmen wir es auch, aber im Gegensatz zu meinen westlichen Kollegen (Hallo Katja:) ) eher als Ultima ratio (warum s. unten).

Zur Theorie
Der große Vorteil von Vasopressin liegt wohl insbesondere in de pH-Unabhängigkeit der irkung. also wirk das Zeuch eben auch bzw. gerade bei Asystolie und therapierefraktärem VF (längerdauernde Zustände), der Patient ist da sicher shon kräftig sauer. Katecholamine wirken bei schwerer Azidose ja nich so gut.
Ob die fehlende inotrope Wirkung am herzen wirklich so toll ist, weiß ich nicht. Natürlich überwiegt auch bei der Rea-Dosis von Supra die Vasopressorwirkung, aber so ein bischen inotrope Stimuation bei kardialem Kreislaufstillstand find ich gar nicht so schlecht.

Meiner Ansicht nach der Hauptnachteil von Vasopressin (außerhalb der Rea gegeben) ist gerade die pH-Unabhängigkeit: Es gib (experimentelle) Daten, dass unter Vasopressin die Mikrozirkulaion erheblich verschlechtert wird. Und das ist ja auch plausibel, während z.B. Noradrenalin in den am schlechtesten perfundierten (und damit sauersten) Arealen nicht so gut wirkt, und damit eher sogar eine Umverteilung der Perfusion in diese Regionen ermöglicht, maht Vasopessin Alles platt.
Wie gesagt, eher exprimentelle Überlegungen, aber aus diesen Gründen sollte meiner ansicht nach Vasopressin beim septischen Pat. nicht fist-line Therapie sein.

Schönen Sonntag noch, ich geh jetzt heim
:knuddel:

[RS-USER-Feife]

Gegoogelt habe ich nicht aber mal in ein schlaues Buch geschaut:

Herr Karow schreibt in "allg. und spez. Pharmakologie und Toxikologie" (2003):

"Vasopressin
Charakteristika:
- direkte Vasokonstriktion (in hoher Dosierung), in niedrieger Dosierung antidiuretisch
- längere Wirkdauer als Adrenalin (HWZ Vasopressin tierexperimentell bei intaktem Kreislauf 10-20 min)
- Vasopressin steigert tierexperimentell den myokardialen und zerebralen Blutfluß signifikant im Vergleich zur maximal wirksamen Adrenalindosis
- bisherige Studien sehr aussichtsreich => Empfehlung bei defibrillationsrefraktärem Kammerflimmern (einmalige Gabe von 40 U) als Alternative zu Adrenalin
- bei Asystolie und pulsloser elektrischer Aktivität auch wirksam, Datenlage aber noch unzureichend
- günstig auch bei septischem Schock"

[Reanimator]

OK - machen wir es einfacher :D

Folgendes habe ich auf Deutsch gefunden und finde es durchaus lesenswert:
(Der Übersichtlichkeit halber als einfache Links)

http://www.medknowledge.de/abstract/med/med2004/01-2004-19-vasopressin-da.htm

Von "unserem" ANR:
http://www.aed-bayern.de/de/wissen/studien/vasopressinstudie.jsp

http://www.rd-bayern.de/de/mitte/vasopressin/index.jsp

Studie(n) aus Österreich:
http://www.imcl.at/aerzte/news/index.php?n=021&nd=126

http://www.innovations-report.de/html/berichte/medizin_gesundheit/bericht-13270.html

[RS-USER-Hypnos]

...wieviel teilweise sonntags gearbeitet wird:D :D :D

Jetzt haben wir ja fast die gesamte Bandbreite der Physiologie incl. Pathophysiologie abgearbeitet...

Was mich jetzt (wie auch schon eingangs) noch interessieren würde:

Wer von Euch setzt Vasopressin bereits präklinisch ein? (und [geographisch] wo?)

Wir haben bereits recht gute Erfahrungen machen können...

...so, und weil heut Sonntag ist, jetzt schnell ab ins KinoD:-)