VU eingeklemmte Personen

[RS-USER-Rippenspreizer]

25.April 2005, ein leicht bedeckter Tag, gelegentlicher Sonnenschein. Kein Regen.
Ihr werdet gegen 17 Uhr als RTW mit einem RettAss und einem RettSan sowie einem Praktikanten in RS-Ausbildung auf die nahegelegene Bundesstraße alarmiert und findet dort nach 12minütiger Anfahrt folgendes Bild´(siehe unten)
NEF ist zusätzlich alarmiert, wird aber voraussichtlich 20 Minuten benötigen.

Die Feuerwehr ist bereits eingetroffen und hat mit der technischen Rettung/Absicherung der Unfallstelle begonnen.

Im Fahrzeug befinden sich zwei Personen (F = Fahrer, BF = Beifahrer )

F: Bewußtlos, stark blutende Kopfplatzwunde, Fußraum und Thorax eingeklemmt. Flache Atmung, Carotispuls tastbar
BF: Ebenfalls thorakal eingeklemmt, ausgedehnte Mittelgesichtsfraktur, instabile HWS, erbricht bei Eintreffen


Maßnamen, Diagnostik, weiteres Vorgehen?

[Subduralhämatom]

Offenbar traut sich ja niemand an dieses Fallbeispiel heran. Ich mache dann mal todesmutig den Anfang...

Prinzipiell haben wir ja ein gesundes Verhältnis "Patienten/Helfer". Ich würde dennoch ein zweites NEF nachfordern und als RA den Einsatzleiter der Feuerwehr aufsuchen, derweil sich die beiden RS jeweils um die Patienten kümmern.
Mit dem Einsatzleiter würde ich dann die technische Rettung besprechen und entsprechend einer ersten Sichtung meiner beiden Patienten eine Priorität festlegen.
Momentan sieht es eher so aus, als müsse die Beifahrerin zuerst raus. Inzwischen haben meine Kollegen ja ein erstes Monitoring gemacht. Wie sehen denn die Werte aus? Wie alt sind die Patienten eigentlich?

[RS-USER-blacksheep]

Ich erhöhe die Nachforderung um einen RTW repespektive RTH. Wie lange bin ich denn jeweils einziges Fahrzeug? Außerdem sag ich der RLS sie sollen sich schon mal auf mind einen Schockraum-Patienten einstellen. Die kann sich schon mal vorbeireiten und nach freien Intensivbetten telefonieren.

Meine Rettungspriorität liegt auch eher beim Fahrer da er Bewusstlos ist (oder is der BF auch bewusstlos?)
Meinen RSiP stelle ich zum Stifneck anlegen, Basismonitoring und Betreuung dem Beifahrer zur Seite. Ich schau mir die Pupillen an, kultiere den Thorax aus und schau mir den Rumpf auf Prellmarken und Instabilitäten an. Was macht das Becken? Solange er noch bei Bewusstsein ist lasse ich den RSiP die Vitalparameter kontrollieren und ihn Betreuen. Soll rufen wenn sich was verändert.

Der RS erhebt schonmal Puls,RR,EKG,SpO2 und Pupillenstatus beim Bewusstlosen. Danach wird 1-2 großlumige Zugäng gelegt und je nach Drucksituation mit Ringer/HAES versorgt.
Ist die FW zur Rettung bereit?

Diagnosen:
Fahrer: V.a. SHT, V.a. Thoraxtrauma, V.a. Wirbelsäulentrauma Fragliche Extremitätenverletzungen (die seh ch ja noch nicht.)

BF: ebenso SHT, Wirbelsäulentrauma und Thoraxtrauma. Dazu noch die imposante MG-#

[RS-USER-Rippenspreizer]

F: Bewußtlos, männlich, ca. 60 Jahre alt. Blutdruck nur palpatorisch 90 systolisch, HF 114, Sättigung nicht messbar, leichte Zyanose, flache Atmung. Reagiert nicht auf Schmerzreize. Pupillen beidseits mittelweit und lichtreagibel. Becken/untere Extremität nicht beurteilbar

BF: Bewußtlos, weiblich, ca. 40 Jahre alt. Blutdruck noch nicht gemessen, da Patientin inzwischen die Eigenatmung eingestellt hat. HF 45, Sättigung nicht messbar. Reagiert nicht auf Schmerzreize. Pupillen weit, lichtreagibel, Becken ebenfalls nicht beurteilbar

Jetzt seid ihr dran!

[RS-USER-Rippenspreizer]

Techische Rettung hat begonnen, lt. EL der FW könnte man den Fahrer in 10 Minuten, die Beifahrerin in 5 Minuten aus dem Fahrzeug befreien.

Die Leitstelle bestätigt die Alarmierung eines RTH (Eintreffen ca. 10 Minuten) und eines weiteren RTW (Eintreffen in ca. 15 Minuten)
Das NEF wird in ca. 5 Minuten eintreffen, die nächste Klinik der Maximalversorgung ist mit bodengebundenen Rettungsmitteln innh. von 30 Minuten erreichbar.

[RS-USER-Rippenspreizer]

Maßnahmen

F: Großlumige Zugänge inkl. Haes und Ringer 1:1, Stiftneck, Sauerstoffgabe über O2-Maske. Anlage EKG, rechtsseitig fällt nun ein vermindertes AG auf. Weitere akustische Diagnostik gestaltet sich aber aufgrund der technischen Rettungsmaßnahmen als sehr schwierig.

BF: Versuch, die Patientin mit Ambubeutel zu beatmen scheitert an der MG-# und dem Erbrochenen. Absaugung gestaltet sich schwierig, da die Gesichtsstrukturen kaum noch zu erkennen sind. Patientin beginnt zu flimmern...

[Subduralhämatom]

Okay, harte Nummer.
Kann ich die Patientin in eingeklemmtem Zustand defibrillieren? Tatsache ist, daß ihre Überlebenschancen soeben auf ziemlich mies gesunken sind. Haben wir einen Kombitubus im Fahrzeug? Wäre jetzt eine Alternative, obwohl ich sowas bislang nur theoretisch kenne...

Der Fahrer müssten auch zügig raus, ich kann prinzipiell nur noch auf das NEF bzw. den RTH warten. Inzwischen würde ich 2x Intubation, mindestens zwei mal Thoraxdrainage, Schaufeltragen und Vakuummatratzen vorbereiten.

Auf jeden Fall geht mir echt die Düse! :eek:

[RS-USER-Kermit]

Aufgrund der Schilderung würde ich der Beifahrerin nicht mehr allzu viel antun. Wenn Larynxtubus oder Combitube auf dem Auto, Intubationsversuch bei HWS-Immobilisation. Da ich aber mal tippe, dank Erbrochenem wird da nicht viel zu holen sein, Feuerwehr auf der Fahrerseite anfangen lassen. Dabei SaO2 und RR im Auge behalten, RS oder RSiPje nachdem wie fit der ist) im Auto Intubation richten lassen.

Was sagt der Druck beim Fahrer nach 500/500?

[RS-USER-Rippenspreizer]

B: RR von 100 palpathorisch, HF immer noch 110.

Der EL der FW ist etwas angenervt, weil sie erst bei der Beifahrerin angefangen hatten und jetzt alles zur Fahrerseite schaffen müssen. Dafür ist jetzt das Dach weg und ihr kommt deutlich besser an die Patienten. Ab Thorax aber immer noch eingeklemmt.

Inzwischen ist das NEF eingetroffen und man hört auch schon den RTH. Der sucht aber noch einen geeigneten Landeplatz, weil rechts und links neben der Bundesstrasse nur Wald und Abhang ist.
Ein junger Feuerwehrmann der lokalen FF erbricht an der Leitplanke und setzt sich kaltschweissig. Ein Polizist erfagt bei euch, ob der Fahrer nach Alkohol riecht. Wer kümmert sich um die Probleme? Was wäre eine mögliche Übergabe an den NA? Wer weist den RTH ein, kümmert sich um den FF-Kollegen und die Polizei?

[RS-USER-Rippenspreizer]

Ich muss jetzt leider los; tüftelt noch ein wenig herum und ich werde heute Abend meinen Senf dazugeben ;)

[RS-USER-apoplex]

Was die Beurteilung etwas schwer macht, ist die fehlende Zeitangabe hier in den Beispielen.
Man kann aber an den Eintreffzeiten schon erahnen, dass die Beifahrerin seit etwa 5 min ohne Eigenatmung und mit VF im Auto sitzt. Falls in dieser Zeit noch nicht viel geschehen ist, kann man hier nichts mehr machen. Für die Defibrillation ist ein zugänglicher Thorax erforderlich, dieses ist wegen der thorakalen Einklemmung ja nicht gegeben.
Eine Rettung aus dem PKW (5 min Dauer + Zeit, bis die FW das Zeug wieder auf die andere Seite gerödelt hat) kommt definitiv zu spät, um dann noch an eine effektive Reanimation zu denken (> 10 - 12 min nach VF).

Daher würde ich die Aufmerksamkeit erst mal auf den Fahrer lenken, wobei diese Entscheidung jetzt durch den Notarzt, der sie ja letztendlich auch absegnet, vereinfacht wird.

Da jetzt mind. 2 RA, 1 RS, 1 NA sowie ein RS-Azubi vor Ort sind, habe ich für eine gute Versorgung des Fahrers ausreichend Personal.
Übergabe an den Notarzt wie folgt:

PKW Unfall, 2 Personen eingeklemmt und polytraumatisiert, Beifahrerin seit 5 min. Atemstillstand und VF, keine Chance zur suffizienten Beatmung sowie zur Defibrillation/Reanimation, Nach Rücksprache mit der FW daher die Priorität der techn. Rettung auf den Fahrer gelegt. Dieser ist bewusstlos, kreislaufinstabil, der Druck konnte mit RL+HAES von 90 auf 110 gehoben werden, HF ~ 110. Flache Atmung, Zyanose, O2 Gabe erfolgt, Verdacht auf Pneu re sowie SHT.
Ein Feuerwehrmann zeigt Zeichen einer psych. Belastungsreaktion, konnte bis jetzt noch nicht gesichtet werden. Von weiteren Beteiligten ist mir nichts bekannt. RTH im Anflug

Der RA des NEF, der noch keinen Patienten gesehen hat, könnte den Feuerwehrmann sichten und sich um die Kommunikation mit Schraube und Leitstelle kümmern.
Sinnvoll wäre auch die Frage beim Einsatzleiter, ob die Feuerwehr Beziehungen zu einem Notfallseelsorger hat, diesen könnte man anfordern, so dass dieser als Gesprächspartner für die FW-Einsatzkräfte zur Verfügung steht und evtl. die Polizei bei der Überbringung von schlechten Nachrichten unterstützt.

[Intensivling]

Original geschrieben von Rippenspreizer
Inzwischen ist das NEF eingetroffen und man hört auch schon den RTH. Der sucht aber noch einen geeigneten Landeplatz, weil rechts und links neben der Bundesstrasse nur Wald und Abhang ist.
Ein junger Feuerwehrmann der lokalen FF erbricht an der Leitplanke und setzt sich kaltschweissig. Ein Polizist erfagt bei euch, ob der Fahrer nach Alkohol riecht. Wer kümmert sich um die Probleme? Was wäre eine mögliche Übergabe an den NA? Wer weist den RTH ein, kümmert sich um den FF-Kollegen und die Polizei?

RTH Einweisung übernimmt die POL bzw. der RTH sucht sich zu 90% eh einen Platz wo ER der Meinung ist landen zukönnen :grins: ... ob der Fahrer nach Alkohol riecht oder nicht ist erstmal irrelevant, d.h. das kann man nach einer Rettung aus dem PKW und abgeschlossener Erstversorgung immer noch klären.
Dem Feuerwehrmann der sich erbrochen hat könnte der Praktikant schon mal erstversorgen und sich um ihn kümmern.

So ... also den Rest hat Apoplex schon mehr als sinnvoll erläutert ... bis auf die Abweichungen der Zuständigkeiten hätte ich es ebenso gemacht.

Da der EL FW der Gesamteinsatzleiter an der Unfallstelle ist und seine Melder bzw. Funker hat ist er auch primär derjenige der die Meldebilder an die LS weitergibt. Medizinisch relevante Dinge wie Bettendisposition und dergleichen kann man mit einem freundlichen Wort ebenfalls an den EL weiter geben oder sich an den Funker wenden... ( so kenne ich es ).

BTW : Hat schon jemand daran gedacht zu versuchen bei der Beifahrerin den Sitz in die Liegeposition zu verbringen ???

In manchen Fällen hat man dann einen flacher liegenden Pat. mit freiem Thorax. Es funktioniert nicht immer aber DAS wäre die einzige Chance schnell einen Zugang dorthin zu bekommen !

[MatthiasKlemens]

kommt drauf an, ist ein astra....da sind die bedienräder der sitze so schon blöd zu erreichen, und dann na dem vu.......

aber wenn es gehen sollte, keine schlechte idee.....

[Frühstücker]

Hallo...

Den Sitz der Beifahrerin kann evtl. mit der techn. Hilfe der FW abgelassen werden.
Sollte dies nicht möglich sein und die Intubations / Deatmungsversuche durch den NA ebenfalls scheitern sehe ich hier schwarz.

Während der techn. Rettung kann der NEF- RA für den Fahrer schon mal eine Narkose nach Wünschen des NA vorbereiten. Ansonten die Trage mit Vakuummatratze bereitstellen.
Wenn der Fahrer nicht Intubiert werden kann, sollte die Rettung möglichst zügig erfolgen.

[Rettungstiger]

Ich bin ja schon etwas spät dran um noch konstruktiv erstversorgungsvorschläge abzugeben. Aber



Dem Feuerwehrmann der sich erbrochen hat könnte der Praktikant schon mal erstversorgen und sich um ihn kümmern.

Falsch, macht keinen Sinn! Der Praktikant ist da um zu lernen. Da VUs mit eingeklemmten Polytraumatisierten nicht an der Tagesordnung sind, sollte ein guter Praxisanleiter die Chance wahrnehmen. Erbrechende Pat. mit vegetativen Problemen sieht der Praktikant noch oft genug (oder hat schon gesehn).
Den Lernenden vom Interessanten zum banalen abzukommandieren ist höchst demotivierend und didaktisch ein Griff ins Klo. Es sind ja auch genug Leute vorhanden, so dass es zu keinem Versorgungsengpass mit hochqualifiziertem Personal kommt.
Falls der Praktikant zu aufgeregt ist um z.B. Medikamente aufzuziehen, Intubation vorzubereiten, könnte er zumindest ne infusion in die Hand bekommen und alles mit anschauen.
Nur wenn er offensichtlich mit der Situation überfordert ist oder er es selbst wünscht, sollte man ihn von der Versorgung des Polytraumas abziehen.

[RS-USER-Rippenspreizer]

Okay, wunderbar. Dann ein paar weitere Angaben.
(Ist ja wie bei einem Rollenspiel hier :-p )

Der Hubschrauber konnte dank Polizeiabsperrung knapp 100m hinter dem Unfall landen. Vor Ort sind jetzt 3 RettAss, 2 NA, ein RettSan und ein RSiP. Die Notfallbegleitung ist aktiviert, die Polizei beginnt mit der Unfallanalyse.

Auch die technische Rettung kommt gut voran. Inzwischen sind etwa 20 Minuten vergangen, seit wir eingetroffen sind. Das Dach ist entfernt, ebenso die Seitentür an der Fahrerseite. Die Seitentür der Beifahrerin war vorher schon durch den Unfallablauf herausgerissen worden. Inzwischen ist auch der Fußraum bds. mobilisierbar. Theoretisch könnte nun mit der Patientenrettung begonnen werden.

Status der Patienten:

F: Bewußtlos, weiterhin flache Eigenatmung, RR bei 80/60, HF 120. Pupillen bds. isokor mittelweit und träge reagibel. Patient wirkt blass. Becken stabil, Bauch weich, keine Abwehspannung. Rechts eine offene Unterschenkelfraktur ohne wesentliche Blutung. Instabiler Thorax auf der rechten Seite, abgeschwächtes AG jetzt deutlich wahrzunehmen. (Kein Wunder, Schere und Spreizer sind verstummt...

BF: Bewußtlos, kein tastbarer Puls. Weiterhin Flimmern, Pupillen weit, kaum reagibel. Thorax stabil, Becken stabil. Dafür bds. offene Oberschenkelfrakturen mit sickernder Blutung. Im Fußraum steht reichlich Blut.

Der Feuerwehrmann sieht inzwischen deutlich besser aus. Er ist zufällig der Neffe des Fahrers. RR 100/70, HF 110, möchte gerne nach Hause.

Was würdet ihr weiterhin an Maßnahmen ergreifen? Egal ob als RettAss oder NA. Wie teilt sich das Personal am sinnvollsten auf, welche logistischen Hürden könnte man schon aus dem Weg räumen, welche Fragen sind noch zu klären?

[RS-USER-apoplex]

Wow, die Feuerwehr hat "die Büchse geöffnet". Außerdem sind genügend Rettungsdienstler da, also sehe ich keinen Grund, die Reanimation zu unterlassen, zumal sie noch flimmert.
Dann 2* Crashrettung bitte, jeweils mit Spineboard und Stifneck möglichst achsengerecht. Die Beifahrerin würde ich zur Rea auf dem Spineboard lassen, zumal sich dort Blutungen an den OS besser stillen lassen, als in der VacMat.
Der Fahrer wird nach der Rettung in einer Vakuummatratze gelagert.
Wir haben einen RTW vor Ort, in den ein Patient verbracht und versorgt werden kann.
Dieses böte sich auf jeden Fall für den Fahrer an, da bei diesem vermutlich einige invasive Maßnahmen (Intubation, evtl. Tx-Drain) durchzuführen sind.
Die Reanimation würde ich erst mal draußen durchführen (NA, RS-RTW, RA-RTW) (kein 2. RTW vor Ort, bitte nachfordern, wenn noch nicht erfolgt). Bei ihr also Intubation durch den erfahrensten Helfer (MKG-#) sowie mind. 2 großvolumige Zugänge und kristalloid + Kolloid im Schuss. Gleichzeitig Defibrillation und ggfl HDM sowie entsprechende Medikamente nach Reanimationsalgorithmus. Auch an behebbare Ursachen wie Spannungspneu / Herzbeuteltamponade denken.

Der Fahrer wird in den RTW verbracht (RA-HS, NA-HS, RS i.A), dort komplett monitorisiert, Infusionstherapie fortgesetzt, eine Intubation und möglichst parallel Tx.-Drainage durchgeführt (hierzu könnte ein Doc nach der Intubation der Rea-Patientin kurz abgezogen werden, eine Rea dürften RA + RS für wenige Minuten noch alleine schaffen).

Der Feuerwehrmann wird weiterhin vom RA/Nef betreut und, nach Eintreffen der Notfallbegleitung an diesen übergeben, sofern gesundheitlich nichts dagegen spricht (Kreislauf o.B, Rücksprache NA) und von diesem nach Hause gebracht, sofern er dort nicht alleine ist.

Dann gilt es, den Transport zu organisieren. für ein Zentrum der Maximalversorgung ist 30 Fahrminuten entfernt. Nach 20 min. für die techn. Betreuung sollte er geflogen werden, um die "golden Hour" noch zu erfüllen. Wie sind seine Parameter nach weiterer Volumen- Beatmungs- und Tx-Draintherapie? Oder ist er weiterhin so instabil, dass er besser im RTW gefahren werden sollte?, dann wäre jetzt langsam Zeit für einen Aufbruch (ich hoffe, der RS i.A kann fahren, sonst hängt meine Disposition)

Bei der Frau ist in dem Zustand (REA) kein Transport denkbar, hier kann man darüber nach wiederherstellen einer Zirkulation nachdenken. Wie ist der Rhythmus nach Defib sowie volumengabe, Blutungsstillung und Rea ?

[RS-USER-blacksheep]

Hm .. Apo war schneller. Dumm ;)
Naja eigendlich darf ein RSiP keinen RTW fahren. Man könnte aber den RS von der REA abziehen. Ein RSiP sollte drücken hingebkeommen und mit einem RA und einem NA is genügend fachliche Quali da. Desweiteren steht uns ja auch bald noch der RA vom NEF zur Verfügung.
Sonst schließe ich mich dem Apoplex an.

[RS-USER-Rippenspreizer]

Gute Strategie, apoplex!

Der zweite RTW trifft nach 26 Minuten ein. Offenbar gab es da ein Missverständnis bezüglich der Anfahrt...
Die Feuerwehr hat die technischen Rettungsmassnahmen beendet und beginnt mit dem Aufräumen.

Status der Patienten:

F: Problemlose Narkoseeinleitung mit 30 mg Etomidat, 0,5 mg Fentanyl und 6 mg Pancuronium. 3 orangene Zugänge laufen gut, der 1.NA führt eine Thoraxdrainage durch, die ca. 1000 ml Blut fördert. RR nach Anlage 70/50 was sich mit Katecholaminen auf 110/90 stabilisieren lässt. Pupillen jetzt natürlich maximal eng, Ventilation PCV mit einem AMV von 8,5. Sättigung bei 96%, HF 80. Stiftneck, Vakuummatratze, Beinfraktur ist soweit blutstillend versorgt.

BF: Auch hier erfolgte die Intubation durch den 2.NA, der auf seinem RTH einen Combitubus hatte und diesen komplikationsfrei plazieren konnte. Es erfolgten 2x jeweils 3 Defibrillationen und Katecholamingaben, dabei kurzzeitiger Eigenrhythmus. Aktuell weiterhin Kammerflimmern. Es konnte ein großlumiger Zugang geschaffen werden, Bilanz sind 500ml Ringer, 500ml Hyperhaes; ein RR ist bei laufender HDM allerdings trotzdem nicht messbar. Die offene OS-Fraktur ist mit einem Druckverband versorgt worden, der Blutverlust lässt sich nur schwer abschätzen, der NA vermutet 2000-3000 ml

Der Feuerwehrmann berichtet, sein Onkel leide unter Diab.mellitus und fährt deshalb nur noch sehr selten mit dem Wagen. Nach Eintreffen des Notfallseelsorgers wird der junge Mann mit zwei Teamkollegen nach Hause gebracht.

Wie sieht nun die Verteilung/Transportpriorität aus? Welche Risiken sind im weiteren Verlauf mittelfristig in den kommenden 30-60 Minuten zu erwarten?

[Rettungstiger]

Feuerwehrmann: Von Kollegen betreuen lassen

Reanimationspflichtige Pat.: Ohne weiteren Zeitverlust, ggf. auch ohne Spineboard (Haben wir z.B. gar nicht) crashretten. Falls noch nicht geschehen Noch Stiffneck weg. inst. HWS.
Hier einmal NA, und dazugehöriger RA sowie RS i.P. und RS. Zuerst vor Allem Defibrilationsversuch, ansonsten Ablauf der Rea wie`s der Doctor will. (Er sollte wollen: Zuerst Defibirllation, Intubation, Zwei, besser drei Großlumige Zugänge, Hyperhaes, dannach kolloidale und parallel Ringer (o.ä.) Zum reindrücken notfalls FFW.
Supra natürlich usw.
Die OS# sollten natürlich per Druckverband versorgt werden (oder draufdrücken). Sollten die Bemühungen von Erfolg gekrönt sein: Evtl. 0 negativ zur Einsatzstelle bringen lassen oder BLut zum Kreuzen abnehmen und per Nef in die Klinik. Schnellstmöglicher Transort, aber (der zweite RTW dürfte jetzt mal da sein) Bodengebunden (ins nächstgelegene KH zur Erstversorgung) wegen der Gefahr erneuter Reanimationspflichtigkeit

Zweiter Pat.: Zügig und schonend mit Schaufeltrage auf Vakuum. Weitere Versorgung im RTW durch RA des RTWs, Hubschrauber NA und RA. Hier Polytraumastandard, 2-3 großlumige Zugänge, je nach Kreislauf Hyperhaes und/oder koloidale Ersatzmittel und kristaloide, Narkose, Intubation, so schnell wie möglich RTH Transport ins Schwerpunktklinikum.

(Verzeiht wenn ich nicht genauer auf die Behandlungen eingeh, dass ist ein bis mehrere Stufen über meiner Fachkompetenz)



Mißt, viel zu langsamD:-)