Palliativmedizin im Rettungsdienst ...

[RS-USER-Rettungsente]

In der vergangenen Woche wurde ich mit mit meinem Notarzt in das Altenpflegeheim meines Arbeitsortes gerufen.
"Atemnot" war der Rufgrund
Wir fanden eine 94 Jahre alte Patientin in ihrem Pflegebett liegend, deren Atemfrequenz auf ca. 8 pro Minute gefallen war und dem Muster nach eher eine Schnappatmung darstellte.
Das Herz schlug trotz einer SpO2 von 43% rythmisch mit ca. 70/min und der Blutdruck war auch noch messbar...
Unser Team stand vor der Frage was zu tun wäre und wir alle empfanden mit der sterbenden Frau viel Mitgefühl. Der Notarzt besprach die Situation mit dem ebenfalls im Heim lebenden schwer kranken Ehemann und dieser bat seine Frau bei ihm zu lassen.
Durch den NA erfolgte die Anlage eines venösen Zugangs und die Gabe von Ringer Lösung sowie die Gabe von Sauerstoff über eine Nasenbrille. Wir baten die Schwester die Kinder der Frau über den bevorstehenden Tod zu informieren und verließen die Einsatzstelle.
Wenige Stunden später war die Frau friedlich eingeschlafen.

Für uns war diese Vorgehensweise keineswegs alltäglich viele unserer Ärzte hätten eine Krankenhauseinweisung veranlasst, was den Zustand der Patientin sicher auch nicht mehr verbessert hätte. Wir sprachen mit unserem Doc. nach dem Einsatz noch kurz über die Vorgehesweise und waren mit diesem Ausgang sehr zufrieden.

Wie haltet Ihr es in solchen Situationen?

VG Rettungsente

[lumberjack]

Durch den NA erfolgte die Anlage eines venösen Zugangs und die Gabe von Ringer Lösung sowie die Gabe von Sauerstoff über eine Nasenbrille. Wir baten die Schwester die Kinder der Frau über den bevorstehenden Tod zu informieren und verließen die Einsatzstelle.

Ja gut. Hätte man sich aber auch sparen können.

Alles in allem finde ich diese vorgehensweise sehr gut. Denn meiner Meinung nach hat ein Mensch auch das recht menschenwürdig zu sterben. Und auf einer Intensivstation im Krankenhaus mit nachfolgender evtl. Reanimation ist dies nur schwer möglich.

[leuchtreklamefahrer]

hmm, einwandfrei?
Find ich sehr gut vom NA! (und natürlich vom Rest des Teams)

[RS-USER-Schädelspalter]

Gut, dass der Ehemann erreichbar war. Wenn die Frau für diesen Fall keine Vorkehrungen getroffen hätte (oder z.B. eine Patientenverfügung nicht verfügbar gewesen wäre), dann hätte das auch ganz anders ausgehen können.
Es gibt viele Ursachen, die dazu führen können, dass jemand, der offensichtlich am Ende seines Lebens angekommen ist, nicht in Ruhe sterben kann:
- drängende Angehörige, die noch "alles versuchen" wollen,
- Ärzte, die den Patienten nicht kennen und erstmal auf "Nummer sicher" gehen (d.h. erstmal Krankenhauseinweisung) und das Pflegepersonal, das aus den gleichen Gründen den Arzt ruft,
- der falsche Betreuer zur falschen Zeit ("natürlich soll eine PEG gelegt werden, der will ja sonst gar nichts mehr essen"...)
- und andere zahlreiche Schwierigkeiten, den mutmaßlichen Willen des Patienten zu erschließen (wenn er den nicht mehr deutlich machen kann)
Wenn die Gesundheitsmaschinerie angeworfen wurde, können schreckliche Dinge dabei herauskommen, obwohl alle Beteiligten nur das Beste wollen. Nur wenige Menschen stellen sich die Fragen, was für sie am Ende ihres Lebens wichtig ist - und die wenigsten dokumentieren ihre Überlegungen.
Das läßt viel Hilflosigkeit bei den Angehörigen, die vielleicht auch noch nicht loslassen können. Und bis sie mit sich ins Reine gekommen sind, ist es vielleicht zu spät: Einweisung, PEG-Anlage geplant, Arzt lehnt ab, Betreuer droht Klage an, PEG wird gelegt. Folge ist in dem Fall, der mir gerade ins Gedächtnis kommt, monatelanges "Abfüllen" eines sterbenden Patienten, dessen Gehirn ihm schon das Einstellen der Ernährung befohlen hat... Das ist sicher keiner der Fälle gewesen, bei dem dem Patienten Gutes getan wurde.

Zu eurem Einsatz:
so wie es klingt, ist hier mit Augenmaß entschieden worden, Menschen sterben halt auch irgendwann mal. Für die Patientin war es sicher die beste Alternative. Ob Ringer und O2 da noch einen Platz haben, weiß ich nicht (war ja nicht dabei).
Sicherlich ist so ein Einsatz schwerer, als einen Reanimationsalgorhythmus durchzuziehen.
Gut gemacht.

[RS-USER-Sani]

Original geschrieben von Schädelspalter
Ob Ringer und O2 da noch einen Platz haben, weiß ich nicht (war ja nicht dabei).
Ich denke mal, dass man damit (evtl auch nur sich selbst) zeigt, dass man trotzdem noch etwas für den Pat. getan hat. :-meinung

[krumel]

Wobei man mit diesem "nicht setzen einer Maßnahme" immer eine Gradwanderung mitmacht. Unter bestimmten Umständen kann auch eine invasive Maßnahme sehr lindernd sein.
Wir hatten vor einigen Monaten den Fall, dass wir zu einer Patientin gerufen wurden, die bei finalen CA (Pulmo,Hirn,Darm+x Metastasen) eine Magenblutung hatte und massivst aus selbiger blut gebrochen hat. Die arme Frau war zwar scho länger nicht mehr bei bewusstsein, war aber zu Hause. Wir wurden gerufen, weil das alles zu einer massiven Atemnot führte und die Frau
natürlich den dazugehörigen Kampf noch kämpfte.
Wir haben uns einen NA nachgefordert, um möglichst nicht in die Verlegenheit zu kommen, reanmieren zu müssen. Leider schlugen alle versuche fehl, der armen Frau das atmen zu erleichtern, absaugen brachte absolut nix....
Ein Wendeltubus brachte leichte besserung, die Sättigung war zwischenzeitlich wieder auf 80% gestiegen.
Die NAW-Doc hat jedoch bis auf das geben von Paspertin und dem Transport mit DLK (11ter Stock, defekter Aufzug) nichts mehr machen wollen...
Kurz nach dem Einladen verstarb die Dame dann nach insgesamt 30 Minuten Kampf um die Luft.
(Ich brauche net zu erwähnen,dass die NA dann noch 20 Minuten reanmieren ließ?)
Vor wenigen Tagen hatten wir dann einen ähnlich gelagerten Fall, hier war bei einem Herren mit ähnlichem CA ein Ösophagustumor aufgegangen und hat ebenfalls fleißíg geblutet, wieder mehr als wir rausbekamen. Wir wieder NA Nachforderung, dieses Mal kam aber ein anderer Doctor, ältere Generation. Der Patient wurde spontan atmend gelassen, jedoch intubiert und konnte so selber atmend transportiert werden. Am Abend ist er dann friedlich und ohne den entsprechenden Kampf im Beisein seiner Angehörigen verstorben.

Nur mal so als Gedankenanstoss.

[Grillmaster T]

Das ganze ist ein sehr sehr spannendes und alle Tage wieder auftretendes Thema. In meiner mittlerweile nicht wenigen Erfahrung hat sich gezeigt, daß ein "würdevoller" Umgang mit solchen Situationen von a.) den Dienstjahren, b.) dem Grundverständnis für Menschlichkeit und c.) einem ausgeprägtem Selbstbewusstsein des am Ort befindlichen Notarztes abhängig ist.
Es gibt genug Situationen, in denen ich gestaunt habe über den"Mut" des Notarztes, Maßnahmen zu unterlassen (wohlgemerkt zum Zwecke eines entspannterem Versterbens) und mich auch geärgert habe über das strikte Einhalten des Schema F - Therapie um jeden Preis....
Es ist halt nicht immer einfach für den NA, mit Angehörigen im Dialog zu besprechen, was "das Beste" für den Menschen am Ende seines Weges ist. Kann er ja auch oft schlecht einschätzen in der Kürze der Zeit. Daher ist es oft das Einfachste, "erstmal einpacken und wechzufahren..." Aber das ist halt nicht immer das Richtige.
Der immer wieder laut werdende Vorwurf an die Angehörigen, daß sie ja keinen Notruf absetzen müssen, wenn sie keine Hilfe mehr wollen, ist blauäugig und falsch. Wir als Rettungsfachpersonal kennen das, wenn Menschen sterben. Der Angehörige, der den wirklich schlimmen Zustand des Sterbens ertragen muss, ist irgendwann so overdosed, daß er keine andere Wahl hat, als jemanden zu rufen, der ihm bestätigt, daß das so richtig ist, wie es läuft oder halt nicht, indem plötzlich doch noch der Anschein erweckt wird, die Medizin sei noch nicht am Ende (Zugang, Medis, Intubation, Transport ins Krankenhaus....)
Die Kunst der Notfallmedizin ist hier tatsächlich das Beherrschen eines guten, aufklärenden und stützenden Arzt-Patienten-Angehörigen-Gespräches. Da muss auch keiner Angst haben, rechtlich wegen Unterlassung belangt zu werden.

[RS-USER-Rettungsente]

Original geschrieben von Grillmaster T
Es ist halt nicht immer einfach für den NA, mit Angehörigen im Dialog zu besprechen, was "das Beste" für den Menschen am Ende seines Weges ist. Kann er ja auch oft schlecht einschätzen in der Kürze der Zeit. Daher ist es oft das Einfachste, "erstmal einpacken und wechzufahren..." Aber das ist halt nicht immer das Richtige.

Ich habe so den Eindruck, dass dieser Bereich der Notfallmedizin schlicht und ergreifend einen zu kleinen bzw. keinen Bereich der ärztlichen Ausblidung ausmacht. Gerade junge Mediziner, die noch nicht über die Erfahrungen verfügen sind hier unsicher und einige Fachgebiete ("Chirugie" nicht böse sein!) können mit solchen Problemen weit schlechter umgehen!

Ich denke gerade solche Aspekte sollten in Weiterbildungen neben dem Auffrischen von fachlichen Ferigkeiten eine größere Rolle spielen. Die Entwicklung der Alterspyramide in Deutschland ist für die Zukunft festgelegt und gerade der alte und sterbende Patient wird noch weit häufiger als jetzt ein Rufgrund für uns sein.

VG Rettungsente

[RS-USER-Rettungsente]

Original geschrieben von lumberjack
Ja gut. Hätte man sich aber auch sparen können.



Wir hatten so entschieden um die Sache für die Frau etwas angenehmer zu gestalten - die Atemfrequenz veränderte sich dadurch nicht aber es war deutlich erkennbar, dass sich ihre Atemanstrengung minimierten und sie sich etwas entspannte, ich denke auf diese Weise konnte der "Übergang" etwas erleichtert werden.

VG Rettungsente

[RS-USER-Bärentöter]

Original geschrieben von Rettungsente
Ich habe so den Eindruck, dass dieser Bereich der Notfallmedizin schlicht und ergreifend einen zu kleinen bzw. keinen Bereich der ärztlichen Ausblidung ausmacht. Gerade junge Mediziner, die noch nicht über die Erfahrungen verfügen sind hier unsicher und einige Fachgebiete ("Chirugie" nicht böse sein!) können mit solchen Problemen weit schlechter umgehen!


das ist eher eine Frage der individuellen Einstellung, als der Ausbildung. In Großkliniken lernt man halt Leben erhalten um jeden Preis.

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Bärentöter
In Großkliniken lernt man halt Leben erhalten um jeden Preis.
Kann man so auch nicht sagen. Aber ich würde für unsere Leute sagen, daß man zwischen denen, die schon Erfahrung mit Sterbebegleitung und palliativer Therapie - sei daß auf der ICU, privat oder bei uns natürlich im Rahmen von SUPPORT II (http://come.to/support) - schon Unterschiede sehen kann.
Wie heißt das immer: Man wächst an seinen Aufgaben. Und daß Patienten nicht immer zu "retten" sind, sondern manchmal eben "nur" das Gehenlassen leichter gestaltet werden muß, das wird sicher mit zunehmender Erfahrung besser verstanden und hoffentlich auch gemacht. Ich würde Dir also eher die eigene Einstellung plus Erfahrung unterschreiben :)

[RS-USER-Bärentöter]

Original geschrieben von Katja
Kann man so auch nicht sagen.

Habe ich auch bewußt vereinfacht. Aber von der Tendenz her ist sicher was wahres dran.

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Bärentöter
Habe ich auch bewußt vereinfacht. Aber von der Tendenz her ist sicher was wahres dran.

das ist jetzt ein schuss ins blaue, aber ich vermute das es oft an entscheidungskraft mangelt? ich meine das sich arzt wirklich traut zu sagen: wir haben alles gemacht was wir können und lassen ihn jetzt gehen...
ist nicht oft eine "weiterkämpfen bis zum bitteren ende" mentalität gegeben?
hin und wieder krieg ich so das gefühl das menschen über die "moderne medizin" schimpfen, sich enttäuscht fühlen, weil menschen weiterhin sterben... goethe schreibt in faust "der geist der medizin ist leicht zu fassen, ihr durchstudiert die groß und die kleine welt, um dann als geh'n zu lassen, als wie es gott gefällt"... im grunde ist es doch genauso, im grunde ist doch alles nur "zeit schinden" aber sich das einzugestehen stell ich mir gerade in der situation in der es um die entscheidung "aufgeben" (den genau der eindruck wird doch erweckt) und "weiterkämpfen" als äußerst schwierig vor, auch aus persönlichen gründen, da man es leicht als "niederlage" auffassen kann und - ein weiterer schuss ins blaue - großkliniken scheinen mir doch leistungsorientierter zu sein als ein kleines "familiäres" krankenhaus" auf dem land"...

[RS-USER-rettungshamster]

Auch in der Altenpflege kommt es hin und wieder vor, vor solch tragenden Entscheidungen zu stehen. Einerseits weiß man, dass es besser wäre für den Bewohner ihn einfach gehen zu lassen, anderseits ist sein dahingehen gerade so quälend das man es nur schwer aushält dabei zu zusehen und wiederum stellt man sich vorher gleich zweimal die Frage, alarmiere ich den RD (man weiß ja nie welcher Doc Dienst hat).
Anfang des Jahres gab es auch eine solch ähnlich gelagerte Situation, bei der eine apallische Bewohnerin / tracheotomiert einen rapide schlechten AZ entwickelte. Der im Haus lebende Lebensgefährte bestand auf den Notarzt, der dann auch unmittelbar ins Haus kam. Auch bei ihr inital eine miese Sättigung. Endotracheales Absaugen verschaffte auch dieser Pat. keine Besserung. Erst durch das wechseln der Kanüle, stieg die Sättigung wieder an. Am Folgetag darauf (während den letzten Stunden hatte sie schwer mit ihren Vitalfunktionen zu kämpfen) erbrach sie schwallartig aus sämtlichen Öffnungen oberhalb des Halses. Eine übelriechende dunkelbraune Substanz welche nicht wirklich definiert werden konnte. Zumal diese Massen! Der alarmierende RD kam (selbe Besatzung wie am Vortag) und ein anderer NA. Auf die primäre Verständigung des Lebenspartners wurde vorerst verzichtete, da er sie hätte mit Sicherheit nur in ein KH verlegen lassen (er konnt sie einfach nicht gehen lassen). Nachdem aber der NA glaubhaft versichert hatte, dass er ihn dazu bewegen würde sich gegen eine Klinikaufnahme auszusprechen, wurde er hinzugezogen. Man saugte in der Zwischenzeit ca. 400ml von dieser undefinierbaren braunen Plörre nasopharyngial wie auch endotracheal ab. Es war schrecklich mitanzusehen. Und der NA hatte soviel Anstand gehabt, diese Frau einfach den natürlichen Weg eines jeden Lebens gehen zu lassen. Sie verstarb im Laufe des frühen Vormittages. Um ihr den Weg zu erleichtern gab es eine Volumensubstitution und Analgesie.

[Ölkin]

Vor nem guten Jahr wurden wir mit der meldung: bewussstlose Person gerufen. Wir als RTW Besatzung sind vor dem NEF angekommen und trafen auf eine aufgelöste Familie vor in deren Mitte ein 75jahre alter Mann auf dem Boden lag.
75jahre, Leberkrebs entstadium, wollte nur noch seine Lebensgefährtin heiraten (hat er auch zwei stunden vorher) und das wars. Der ist friedlich eingeschlafen im kreise seiner familie. Wir haben mit der Hochzeits/Trauergemeinde( Patientenverfügung lag vor, ich weiß ich weiß) dann beschlossen es dabei zu belassen und ihn gehen zu lassen. NÄ kam rauf, wir waren schon alles am weg packen, und die leitet die sofortige rea ein. WIESO???Die hat den reanimiert um 15 min. später das gleiche zu beschließen wie wir.

Auf die Frage WARUM hat sie geantwortet, das er evtl. vergiftet wurde. :confused: Meine Frage.. Womit vergiftet, Giftzentrale wurde nicht benachrichtigt, den angehörigen wurden keine fragen gestellt, die polizei war da um die infu zu halten und wir standen da wie die krankenwagenfahrer :-keule

[Geduldsbalken-Träger]

In Leverkusen werden die Notärzte auf Anweisung des LNA auf Palliativ-Fortbildung geschickt.

Vernünftig.

MfG
Klaus

[RS-USER-Knispel]

Guten Abend,

ich finde es absolut Klasse wie offen ihr über diese spezielle Situationen sprecht. Für mich ist es eine große Hilfe zu sehen, wie andere mit dieser Situation umgehen.
Ein Doktor prägte einmal den Begriff von der Vitalmechanik. Und das man bei der "Reparatur" der Vitalfunktionen oft den Pat. aus den Augen verliert. Alle Beteiligten sollten einen gemeinsamen Nenner finden, um ein würdiges Sterben des Pat zu ermöglichen, natürlich unter Einbeziehung aller Beteiligten.

Es ist schon ein komisches Gefühl, wenn einem die Tochter >Danke< sagt, obwohl man ihre Mutter "sterben" ließ. Im Nachhinein hat man das Gefühl, daß Richtige getan zu haben, obwohl man gegen alle Grundsätze der Vitalmechanik verstoßen hat.

[RS-USER-Elektro-Dengel]

Original geschrieben von Ölkin
Vor nem guten Jahr wurden wir mit der meldung: bewussstlose Person gerufen. Wir als RTW Besatzung sind vor dem NEF angekommen und trafen auf eine aufgelöste Familie vor in deren Mitte ein 75jahre alter Mann auf dem Boden lag.
75jahre, Leberkrebs entstadium, wollte nur noch seine Lebensgefährtin heiraten (hat er auch zwei stunden vorher) und das wars. Der ist friedlich eingeschlafen im kreise seiner familie. Wir haben mit der Hochzeits/Trauergemeinde( Patientenverfügung lag vor, ich weiß ich weiß) dann beschlossen es dabei zu belassen und ihn gehen zu lassen. NÄ kam rauf, wir waren schon alles am weg packen, und die leitet die sofortige rea ein. WIESO???Die hat den reanimiert um 15 min. später das gleiche zu beschließen wie wir.

Auf die Frage WARUM hat sie geantwortet, das er evtl. vergiftet wurde. :confused: Meine Frage.. Womit vergiftet, Giftzentrale wurde nicht benachrichtigt, den angehörigen wurden keine fragen gestellt, die polizei war da um die infu zu halten und wir standen da wie die krankenwagenfahrer :-keule

Jetzt meine Frage, was zählt hier mehr ??

Die PATIENTENVERFÜGUNG (die ich als Willen des Pat. sehe, der ja schlussendlich wissen muss was er mit seinem Leben machen will) Ausserdem ist der Arzt ja wohl an die Pat. verfügung gebunden, oder ...?

oder...

die ÄRZTLICHE ANWEISUNG es NA der mir weisungsbefugter-weise sagt, "reanimier gefälligst" ???

Ethisch gesehen is die Sache für mich klar, der Pat. weiß, dass er nicht mehr, lange hat und auch sicher nicht mehr geheilt wird. Er hat alles getan was er tun wollte und nun mit seinem Leben abgeschlossen. Er möchte nicht, dass sein Leben unnötig lange künstlich erhalten wird und er womöglich unnötig leiden muss, sondern will in Würde sterben. Für mich ne Eindeutige Angelegenheit!

Aber wie sieht das denn rechtlich aus??

[Rettungstiger]

Ohne Jurist zu sein, aber ich denke eindeutig:
Der NA ist uns in Medizinischen Dingen weisungsbefugt.

[RS-USER-Elektro-Dengel]

naja aber mal ne andre Situation mit (meiner Meinung nach) ähnlicher Lage:

NA ordnet Transport ins KH an (ärztl. Anweisung)
Pat sagt nö (äusert also seinen Willen, ob das nun mündlich oder wie bei der Verfügung schriftl. geschieht is ja unerheblich)
Dann bleibt der Pat ja auch daheim (mal von der eher seltenen Zwangseinweisung abgesehen für die der Pat. ja erst mal "nicht bei Sinnen" sein muss, daher also keine rechtsgültige Willensäusserung tätigen kann!)

Deshalb würd ich jetzt eher sagen, die Pat. Verfügung gilt!