auf dem Op-Tisch verbrannt

[RS-USER-Bärentöter]

>>Es hätte lediglich ein kleiner Eingriff am Rücken werden sollen. Doch eine Operation endete für eine Frau in den Niederlanden mit dem Tod.

Während einer Routineoperation ist in einem Krankenhaus der niederländischen Stadt Almelo ein Feuer ausgebrochen. Eine 69 Jahre alte Frau kam dabei ums Leben. Sie war auf dem Operationstisch festgeschnallt.

Die Frau sei am Donnerstag für einen leichten Eingriff am Rücken örtlich betäubt und dann festgebunden worden, als eine Stichflamme aus einer Instrumentenanlage unmittelbar neben der Patientin hervorschoss, berichtete der niederländische Rundfunk. Die Flammen hätten sich rasend schnell ausgebreitet.

Den sechs Anwesenden im Operationssaal sei es nicht gelungen, die Frau von dem Tisch loszuschnallen. Auch ein Versuch des Narkoseassistenten, die Flammen zu löschen, sei fehlgeschlagen.

Die Patientin war die ganze Zeit bei Bewusstsein, wie der Klinik-Sprecher bestätigte.

Nach Angaben des Krankenhauses ist es Standard, dass Patienten am Operationstisch festgeschnallt sind, auf diese Weise sollten unerwünschte Bewegungen während des Eingriffs verhindert werden. (nz) <<

wie kann das passieren?
(aus dem CDV-Forum kopiert, dort leider ohne Quelle)
Habe überlegt, ob ich es unter News stellen soll, bei Bedarf bitte verschieben.

und was haltet Ihr von dieser Aussage, der User ist m.W. im RD tätig?

>>Wenn die Patienten ordentlich sediert ( nakotisiert ) sind gibt es auch keine unkontrollierten Bewegungen.
In diesem Fall würde ich die Kompetenz der Anästhesisten in Frage stellen. <<

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Bärentöter
>>Wenn die Patienten ordentlich sediert ( nakotisiert ) sind gibt es auch keine unkontrollierten Bewegungen.
In diesem Fall würde ich die Kompetenz der Anästhesisten in Frage stellen. <<

war doch keine vollnarkose, sonder nur "örtlich betäubt" - so tief sedieren wie es sich der kollege vorstellt, ohne schnorchel?

[RS-USER-Bärentöter]

Original geschrieben von DerDings
war doch keine vollnarkose, sonder nur "örtlich betäubt"

oops, das haben sowohl er als auch ich überlesen...

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Bärentöter

>>Wenn die Patienten ordentlich sediert ( nakotisiert ) sind gibt es auch keine unkontrollierten Bewegungen.
In diesem Fall würde ich die Kompetenz der Anästhesisten in Frage stellen. <<
Wer schon mehr als 3 Wochen Narkosen macht und bei wem sich noch NIE ein Pat. bewegt hat, von dem man sicher war, daß er genug Narkose hat, der werfe den ersten Stein...
(da sollte der RD-Kollege denke ich mal den Ball flach halten ;) )

Davon ab: *grusel* :eek:
Wir haben sowas mal im Simulator geübt, da kamen schon kreative Lösungen bei raus (u.a. haben alle dabei gelernt, daß man keinen CO2-Löscher auf Patienten richten soll....)

[RS-USER-gonzo]

Original geschrieben von Katja
Davon ab: *grusel* :eek:
Wir haben sowas mal im Simulator geübt, da kamen schon kreative Lösungen bei raus (u.a. haben alle dabei gelernt, daß man keinen CO2-Löscher auf Patienten richten soll....) dabei sieht man das doch immer so in us filmen, und wenn er schon intubiert ist......:grins: ;)

na gut minus 72°C irgend was ist ja immer.

[RS-USER-DocMezzoMix]

Ich hätte es dem Patienten gewünscht, dass er ne Vollnarkose gehabt hätte... Alptraumszenario..angebunden und bei klarem Verstand gegrillt...

Muss mal ganz schnell an was anderes Denken...

[RS-USER-gonzo]

ok hier war es ein technischer fehler, der sehr tragisch endete, aber ich frage mich giebt es für diese fälle keine vorgehensweise?

man muß doch den pat irgendwie mit dem tisch wegrollen können oder mit löschdecken abdecken?

was ich schon öfter gehört habe das ein pat feuer fängt wenn die desi noch nicht ganz abgetrocknet ist und man mit kautern oder ähnlichen dran geht an den pat.:(

[RS-USER-Vomex H]

Ich schätze mal, daß weit mehr Patienten zu Schaden kommen, weil sie auf Grund mangelnder Fixation vom Tisch fallen. Der geschilderte Fall ist tragisch, sollte aber nix daran ändern, daß Patienten wirksam gegen das Runterfallen gesichert werden.

[RS-USER-Katja]

Es fallen Patienten vom OP-Tisch. Aber WACHE Patienten halt seltener, und da ist die Frage schon erlaubt, ob die große 4-Punkt-Fixierung so sinnig ist (wenn es ganz wichtig ist, daß sich der Pat. nicht bewegt an einer gewissen Stelle der OP, dann ist halt doch ITN angesagt...). Aber wir spekulieren hier fröhlich und wissen nicht mal, was für eine OP das war. Und das medizinische Sachverhalte durch eine Nachrichtenagentur korrekt wiedergegeben werden, ist ja eher so die Ausnahme.
Ich kenne eine Kollegin, die in der Stadt arbeitet... wenn sie mal wieder in D ist, frag' ich sie mal, was sie näheres weiß.
Andererseits: Andere Länder, andere Sitten, in NL zahlt die Krankenkasse wahrscheinlich keine Vollnarkose (he, da gibt es für ein Polytrauma auch nur 10 EKs und dann ist hopp oder top).

[RS-USER-Claudi]

Wobei die NRZ aus der Rücken- eine Knie-Op macht. Was die Fernbedienung für den Tisch (nicht für die Fixierung!) angeht, las ich in der Tageszeitung, sie habe direkt neben der Patientin gelegen und war deshalb nicht erreichbar. Man kann sich auf die Presse einfach nicht verlassen und mich würde interessieren, was wirklich passiert ist.

Bemerkenswert finde ich auch den letzten Absatz...

Hier der Bericht (Quelle: nrz.de)


Patientin verbrannte auf OP-Tisch


UNFALL. 69-Jährige nur örtlich betäubt, aber festgeschnallt. Stichflamme aus Narkosegerät.
ALMELO. In ganz Holland hat man geschockt auf ein möglicherweise vermeidbares Unglück reagiert, das sich im Twenteborg-Krankenhaus in der ostniederländischen Stadt Almelo ereignete. Dort verbrannte eine 69-jährige Patientin auf dem Operationstisch. Die Frau war bei vollem Bewußtsein, weil sie wegen einer Knieoperation nur eine örtliche Betäubung erhalten hatte.
Sie war allerdings auf dem Operationstisch an Händen und Füßen festgeschnallt, um "unerwünschte Bewegungen während der Operation zu vermeiden", als das Feuer ausbrach. Eine riesige Stichflamme war aus einer Anlage für Narkosegeräte hervorgeschossen und verbreitete sich schnell.
Da wegen der Flammen und der Hitze die elektronische Fernbedienung für die Lösung der Fuß- und Handfesseln nicht mehr funktionierte, gelang es den Ärzten und anwesenden Krankenschwestern nicht, die Frau zu befreien und die Fesseln zu lösen.
Auch der Versuch, den Brand mit Feuerlöschern zu bekämpfen, scheiterte. Die Patientin verbrannte bei lebendigem Leib. Es gelang dem Krankenhauspersonal aber, die neben dem Operationssaal liegenden Krankenzimmer rechtzeitig zu räumen, bevor auch dort die Flammen züngelten. Erst die Feuerwehr schaffte es, den Brand unter Kontrolle zu bringen und noch Schlimmeres zu verhindern.
Untersuchungen werden noch Wochen dauern
Die Brandursache ist noch unklar. Die Staatsanwaltschaft ermittelt. Möglicherweise, so meinen Mitarbeiter des Krankenhauses, "ist der Anasthäsie-Apparat explodiert und hat den Brand ausgelöst". Die Untersuchungen über die Brandursache werden vermutlich Wochen dauern. Erst dann wollen sich die Familienangehörigen der im Flammeninferno umgekommenen Patientin öffentlich äußern.

Gleichzeitig wurde gestern bekannt, dass Ärzten im Wilhelmina Krankenhaus im niederländischen Assen ein schwerer Kunstfehler unterlaufen ist. Sie entnahmen einem Mann die halbe Lunge. Es war allerdings der falsche Patient, den sie operierten. Die Patientenakte war verwechselt worden. (NRZ)
29.09.2006 HELMUT HETZEL

[Toxic_Lab]

Ich versuche mich gerade zu Erinnern, ob wir in den OP´s Gas-Not-Aus-Schalter verbaut haben...
In den Laboren gabs diese auf alle Fälle...

[RS-USER-apoplex]

Original geschrieben von Toxic_Lab
Ich versuche mich gerade zu Erinnern, ob wir in den OP´s Gas-Not-Aus-Schalter verbaut haben...
In den Laboren gabs diese auf alle Fälle...
In den OP-Säälen gibt es von der Zentralen Gasversorgung Druckluft (sowohl Beatmung als auch für Druckluftwerkzeuge der Operateure), Sauerstoff (Beatmung), Vakuum (OP-Sauger, Anästhesie-Sauger) und ggfl. noch Lachgas (hierzu gabs ja schon eine Diskussion).
Solche Druckleitungen verfügen eigentlich immer über eine nahe gelegene Abschaltung, bei uns gibt es im Flur des Zentral-OPs eine entsprechende Wand mit diversen Manometern und auch der Möglichkeit, die Zufuhr zu unterbrechen.
Ansich sind die Gase alle nicht brennbar, allerdings sind Sauerstoff und Lachgas brandfördernd.
Die modernen Inhalationsnarkotika (-fluran) sind nicht brennbar, ich gehe davon aus, dass auch in .nl Äther nicht mehr im Routinebetrieb eingesetzt wird.

Ich vermute, die Patientin hatte eine Spinalanästhesie (OP am Knie in örtlicher Betäubung) - ist allerdings spekulativ. dafür werden die Beine i.d.R. schon wohl fixiert, um bei Drehungen des Tisches sicher zu liegen, der Patient merkt ja auch nicht, wenn er dort anfängt zu rutschen.

Insgesamt ein tragischer Fall. Ich gehe davon aus, dass sich in der deutschen Literatur (Fachzeitschrift) in der nächsten Zeit eine Publikation zu findet, dann sind wir schlauer.

[RS-USER-Katja]

Aaaalso: Die Pat. hatte SPA und war für Knie-OP Steinschnitt-gelagert (da wird jeder festgemacht, egal was für eine Narkose...).
Der Julian (glaub' ich), der im Standby lief, ist explodiert (!), das Feuer ist wohl von der Gasanlage dann wie vom Flammenwerfer genau gen OP-Tisch....
Da war nichts und niemand mehr zu retten, es war wohl so heiß, daß es eher verwunderlich ist, daß niemand sonst was passiert ist.
:(
Alles in allem ein technischer Defekt, wie es klingt, von dem zu hoffen ist, daß die Ursache noch festgestellt werden kann, damit es NIE wieder passiert. :( :( :(

[RS-USER-Bärentöter]

Original geschrieben von Katja
Aaaalso: Die Pat. hatte SPA

Spontanatmung?:confused:

[RS-USER-Katja]

Spinalanästhesie :) Also hast Du mit Spontanatmung auch recht!

[RS-USER-Claudi]

Au man...
Ist so was schon mal irgendwo passiert?
Das sind so die Dinge, die im Aufklärungsgespräch nicht auftauchen und auf die niemand von selbst kommen würde.

[RS-USER-Hoffi]

Original geschrieben von Claudi
Au man...
Ist so was schon mal irgendwo passiert?
Das sind so die Dinge, die im Aufklärungsgespräch nicht auftauchen und auf die niemand von selbst kommen würde.

naja, niemand klärt dich im Gespräch darüber auf, dass das KH einstürzen könnte. Wenn du sowas reinbringen willst, dann musst du auch vor sowas warnen.

[RS-USER-Claudi]

schon klar, Hoffi.
Ich dachte nur daran, worüber man alles aufgeklärt wird, alles wird durchgekaut und dann fackelst du auf dem Op-Tisch ab... mehr als tragisch.

[RS-USER-Rugger]

Da wir die Woche in der Klinik drüber gesprochen haben:
gibt es zu dem Fall eigentlich schon Neuigkeiten? Vielleicht sogar einen Case Report?

R.

[RS-USER-Rettungshund]

Das Problem an der Nothähmem die Vorhanden sind (z.B. Dräger verteilsystem : Knopf am Verteilerschrank einschlagen Tür auf hahn zu) das das meist für die Zentralversorgung OP sind. Doof wenn dann auf einmal 10 Säle z.B. kein O² , Kein Druckluft, Kein Lachgas usw. Haben...


Aber die frage ist eher wie kann ein Narkosegerät in die Luft gehn ? Und wenn ja kann man rechnen das da ca von jedem Gas wenn die Leitung mit Kaputt ist ca 130-150 l/min mindestens rauskommen.

Also verläuft so ein Brand Explosionsartig. Löschen ist da eigentlich nur mit Massiven CO² Einsatz möglich. was aber auch heißt das da auf einmal weniger als 14 vol % O² sind was ungesund ist.

Aber das ist alles nur Theoretisch. Es ist ja nicht bekannt was passiert ist