Präkordialer Faustschlag

[RS-USER-Rippenspreizer]

Meldung: 73jährige Patientin mit Synkope im Supermarkt. Bei Eintreffen findet das NEF-Team eine unmittelbar im Eingangsbereich des Supermarktes sitzende Patientin vor, welche kaltschweissig, müde, neurologisch aber unauffällig ist. Sie klagt nicht über Schmerzen oder Dyspnoe, allerdings über leichte Übelkeit; anamnestisch bestehen "Rhythmusstörungen" und sie hatte vor 4 Jahren ein ähnliches Ereignis. Sonst hat sie keine Beschwerden/Erkrankungen.

Vitalwerte:
HF 50/min, RR 100/80 mmHg, SO2 96%, palpatorisch arrhythmischer Puls. Neurologisch unauffällig, aber weiterhin müde. BZ 118.
Es erfolgte die Anlage eines 1,3mm iv-Zuganges mit 500 ml Ringer-Laktat. Bei stabilen kreislaufverhältnissen und einer orientierten Patientin (die halbherzig die Mitfahrt verweigern möchte) entschliesst sich das Team zunächst zur Umlagerung auf die Trage des eingetroffenen RTW. Unmittelbar zur Umlagerung verliert die Patientin das Bewusstsein und erleidet einen Kreislaufstillstand (Carotis-/Atemkontrolle).
In dieser Situation erfolgte die einmalige kräftige Thoraxkompression, woraufhin die Patientin einen bradykarden und hypotonen ROSC entwickelte und wenige Sekunden später die Augen öffnet.

Im RTW zeigte die weiterführende 12-Kanal-Diagnostik einen AV-Block I° sowie einen Rechtsschenkelblock und bradykarde Herzrhythmusstörungen mit HF zum Teil unter 30/min und intermittierenden VES.
Neben der Vorbereitung einer medikamentösen Intervention wurden Defibrillations-Pads angelegt und Suprarenin 1:10 ml prophylaktisch aufgezogen. Nach Gabe von 0,5 mg Atropin besserte sich der Zustand der Patientin deutlich und der weitere Transport verlief unauffällig.
Bei Übergabe auf eine internistische Intensivstation waren die Vitalparameter stabil (HF 75/min, RR 130/90, SO2 100% bei 4 l/min O2) und neurologisch zeigten sich keine Auffälligkeiten, obgleich die Patientin keinerlei Erinnerungen vom Supermarkt in den RTW hatte.



Ich würde diesen Fallbericht gerne unter Berücksichtigung folgender Fragen zur Diskussion stellen:

- Hätte die EKG-Diagnostik aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) erfolgen sollen?
- Hätte das Anbringen von Defi-Pads aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) prophylaktisch erfolgen sollen?
- wie wahrscheinlich ist die einmalige Thoraxkompression als Ursache für ROSC? (ROSC = Return Of Spontaneous Circulation)
- Möglichkeiten/Alternativen/Risiken des Atropin
- Reanimation im Supermarkt (Eingangsbereich!) versus im RTW?

Gruß, Daniel

[RS-USER-Bärentöter]

Original geschrieben von Rippenspreizer
- Hätte die EKG-Diagnostik aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) erfolgen sollen?
- Hätte das Anbringen von Defi-Pads aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) prophylaktisch erfolgen sollen?
- wie wahrscheinlich ist die einmalige Thoraxkompression als Ursache für ROSC? (ROSC = Return Of Spontaneous Circulation)
- Möglichkeiten/Alternativen/Risiken des Atropin
- Reanimation im Supermarkt (Eingangsbereich!) versus im RTW?

Gruß, Daniel

zu 1: hätte ich im Supermarkt (Zuschauer) auch nicht gemacht, zumal sie stabil erschien.
2: dito
3: kann man im nachhinein schlecht sagen. In der Klinik funzt es manchmal
4: Atropin ist bei Asystolie/Pea indiziert. Supra wäre die offizielle, aber m.E. (!) riskantere Alternative.
5: hatte ich auch schon. An den anderen Kassen ging es munter weiter. War ein Mann, deswegen nicht ganz so schlimm. Transport zum NAW ist Zeitverlust!

[RS-USER-Elektro-Dengel]

Ich hoffe mal, dass ich als "nicht-Arzt" auch meine Meinung dazu kundtun darf:

zu 1) seh ich genauso wie der Töter. Daheim vorm gemütlichen Kamin wäre das anders, aber im Supermarkt lassen wir die Bluse dann doch an und verschieben das auf später. Mit dem was folgte, hat ja erst mal keiner gerechnet.

zu 2) Wäre vielleicht hilfreich gewesen, aber wer denkt denn ernsthaft in der Situation da dran. Da müsst ich ja jedem synkopierten Pat. gleich mal prophylaktisch die Brust rasieren! Zudem sind Defi-Patches recht teuer. Wenn ich 10 mal soviel Defipatches verbrauch, wie ich Reas durchführ, wird der Chef sich da auch nicht drüber freuen.

zu 3) Die ERC sagt: "kann man machen, muss man aber nicht". Denen liegt keine Studie vor, die den Nutzen der "rechten geraden" beweißt, aber von EBM halten die meisten hier eh nicht viel, deshalb sag ich "wer hilft hat Recht" und hier wurde wohl geholfen. Wenn jemand vor meinen Augen den Puls verweigert, kriegt er auch nen Faustschlag!

zu 4) als Noch-nicht-Mediziner werf ich einfach mal "Alupent unds Herzerl rennt" in die Runde und warte darauf, dass mir das jemand bestätigt, oder mich steinigt( in beiden Fällen wär ich für ne detaillierte Begründung dankbar)

zu 5) ich als schücherternes Kerlchen, das nervös wird sobald mehr als 5 Augenpaare auf mich gerichtet sind, bevorzuge dann doch eher den RTW auch wenns a bisserl enger is!

[Dodi112]

Original geschrieben von Rippenspreizer
Ich würde diesen Fallbericht gerne unter Berücksichtigung folgender Fragen zur Diskussion stellen:

- Hätte die EKG-Diagnostik aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) erfolgen sollen?
- Hätte das Anbringen von Defi-Pads aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) prophylaktisch erfolgen sollen?
- wie wahrscheinlich ist die einmalige Thoraxkompression als Ursache für ROSC? (ROSC = Return Of Spontaneous Circulation)
- Möglichkeiten/Alternativen/Risiken des Atropin
- Reanimation im Supermarkt (Eingangsbereich!) versus im RTW?

Gruß, Daniel

Bei diesem Fallbeispiel will ich mich auch mal zu Wort melden und meine Meinung kund tun:

1. Ist immer Situationsabhängig. Ein Drei-Punkt-EKG ist denke ich auch unter dem Schutz der Intimsphäre der Pat. im Supermarkt möglich - auf ein 12-Kanal-EKG hätte ich zwischen Tomaten und Bananen wahrscheinlich verzichtet...

2. Die Pat. machte nicht den Eindruck als wenn sie in einen akuten Herz-Kreislauf-Stillstand verfallen würde - aus diesem grund hätte ich auf das anlegen von Pads verzichtet. Da muss ich dem Elektro-Dengel recht geben: die Dinger sind einfach zu teuer um sie mal pauschal jedem Pat. mit ähnlicher Symptomatik zu kleben.

3. Warum sollte nicht auch einmal eine Massnahme wie der präkordiale Schlag nen Pat. wieder ins Leben holen - zwar unwahrscheinlich aber ich denke nicht unmöglich.

4. Meiner Meinung nach ist das Atropin schon okay. Aber auch Alupent würd ich jetzt so denken wäre dafür angebracht oder wenn schonmal die Pads drauf sind kann man ja notfalls auch den Pacer anschmeissen wenn die Patientensituation es erforderlich macht - und der Pat. in einem tolerablem Zustand ist.

5. Hier hätte ich mich denke ich für die REA im Auto entschieden. Ich mag keine Gaffer und Leute die meinen sie könnten alles besser wie der Rettungsdienst - eventuell noch Fragen " Warum gebt ihr denn keinen Strom - die hat doch eine Nulllinie" ( Arztserien - like )..

So das wäre meine Meinung...

Dodi112

[RS-USER-Küchenhexe]

zu 1) Die Guteste wollte am liebsten so schon die Mitfahrt verweigern (wenn ich Dich richtig verstanden habe). Meinst Du, sie hätte stattdessen einer Entblößung ihres Oberkörpers in breiter Öffentlichkeit zum Schreiben eines EKG's bereitwillig zugestimmt?
zu 2) In ähnlichen Situationen passiert nicht sooo häufig etwas, das den Einsatz der Defi-Elektroden so früh zwingend nötig macht. OK, es kann sein - aber ich denke, man kann meistens erst mal die Patientin ins Auto bringen, ein EKG schreiben und dann überlegen, ob man prophylaktisch die Defi-Elektroden klebt. Das ist die berühmt-berüchtigte "Verhältnismäßigkeit der Mittel". Wenn man bei jedem Patienten mit der von Dir geschilderten Symptomatik gleich mit den Defi-Patches kommt, freut sich die Industrie - aber ich denke, wenn nicht noch weitere Verdachtsmomente reinspielen... Routinemäßig hätte ich's hier auch nicht gemacht.

Merke: das gilt nur für Fälle wie den geschilderten. Wenn mehr Hinweise auf ein akutes kardiales Ereignis vorhanden sind, muß man natürlich dem Fall angepaßt reagieren! *nur, um Korinthenka*kerei vorzubeugen*:peace:

zu 5) Schon gemacht; war nicht so dramatisch. Die meisten Leute haben einen Bogen um uns gemacht, und zwar einem weiten => der Gang war relativ eng und voll mit Helfern (RTW + Prakti, NEF und das Fachpersonal einer Arztpraxis im Haus (2 Sprechstundenhilfen, 1 Lehrling und der Doc; leider Urologe...), dazu die Ersthelferin, eine DRK-Schwester... 10 Leute insgesamt. Das Praxispersonal und die Schwester sind aber dann gegangen). Der wenige freie Boden war vollgekotzt. Irgendwie sind alle den anderen Gang entlang gegangen, wir haben von Gaffern und so wenig mitbekommen. Dafür lag der Patient bei unserer Ankunft perfekt; und insgesamt hatten wir doch noch mehr Raum als im RTW.:rolleyes:
Es hat funktioniert. Und was heilt, bleibt.:)

[krumel]

Nur mal so als Anmerkung: Man kann in solchen Situationen doch auch sehr gut ein 3 Kanal über Unterarme/Unterschenkel schreiben. Die Elektroden da brauche ich ja spätestens beim 12 Kanal eh wieder...
Und das ist auch bei "beinahe verweigernden" Patienten recht gut möglich.
Ich persönliche hätte ein EKG mit großer Wahrscheinlichkeit noch vor Ort ein EKG geschrieben, aber das liegt eher daran, dass ich mit dem "in den RTW gehen" gerade selber zwei Mal mit was ähnlichem ziemlich in's Klo gelangt habe....
Ich verstehe jeden, der es anders macht.

[Grillmaster T]

- Hätte die EKG-Diagnostik aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) erfolgen sollen?
EKG - DIAGNOSTIK = nein... die Gründe sind schon mehrmals genannt. Rhytmuskontrolle in Form der Überwachungsableitungen = Ja, auf jeden Fall. Denn es handelte sich hier ja offensichtlich um eine "echte Synkope", die mit hoher Wahrscheinlichkeit aufgrund einer Rhytmusstörung ausgelöst wurde. Die Kaltschweissigkeit spricht auch eher für ein kardiales Geschehen...

- Hätte das Anbringen von Defi-Pads aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) prophylaktisch erfolgen sollen?
Nö...

- wie wahrscheinlich ist die einmalige Thoraxkompression als Ursache für ROSC? (ROSC = Return Of Spontaneous Circulation)
Gute Frage.... Nach dem ersten Geschehen fand ja nun auch eine "Spontanheilung" statt... 50/50 wäre jetzt meine Vermutung. Ein EKG dran gehabt zu haben, wäre ggf. aufschlussreich gewesen...

- Möglichkeiten/Alternativen/Risiken des Atropin
In der Situation wäre Atropin garantiert für die meisten das Mittel der ersten Wahl gewesen. Alternativ der Schrittmacher (wurde ja schon gesagt).

- Reanimation im Supermarkt (Eingangsbereich!) versus im RTW?
Im Supermarkt ist es trocken, warm und ungefährlich. Daher gibt es hierfür keine Kontraindikationen. Vor allem vor dem Hintergrund des "neuen Schwerpunktes" auf die kontinuierliche HDM gäbe es keinen Grund, die Reanimation zu Gunsten eines Transportes in den RTW zu unterbrechen und damit ein Erliegen des Minimalkreislaufes in Kauf zu nehmen.

[RS-USER-blacksheep]

Zu 1: 3K-EKG hätt ich schon gerne vorher dran gemacht. Hängt aber dann auch von der Patientencomplience ab.

Zu 2: Nö.

Zu 3: Nichts ist unmöglich ..

Zu 4: Nach den Guidelines ist Atropin das Mittel der Wahl. Auch wenn ich was von der relaviten KI bei AV-Blöcken im Gedächtnis habe.

Zu 5: Vorgestern erst im Eingangsbereich zur AOK reanimiert. War auch direkt an der Str gelagert aber auch da haben wir aus Gründen des Platzes und der Minimierung der Zeit ohne Kompressionen direkt vor Ort angefangen, beendet, eingeladen und ins (direkt um die Ecke gelegene) KH gefahren.

[Rmi_RS]

Hallo Leute

1) ne

2) ne

3) hab letzthin im NFS Kurs gehört er würde in 75% der Fälle wieder ROSC hervorrufen.

4) Atropin... fällt mir nix besseres ein im MOment, bin aber auch kein arzt

5) Zwar sind mehr Schaulustige da aber dafür hast um einiges mehr an Platz zur verfügung. Ich hätte auf jeden fall im Supermarkt reanimiert.

lg Rmi

[Leitstelle]

ich würde die patientin auch in den RTW bringen und dort EKG und Pads aufkelben weil man ja dazu den oberkörper entkleiden muss, das ist im supermarkt sicher nicht so toll für die patientin und erzeugt nur noch zusätzlichen stress was ja in dem moment nicht so gut ist.

wenns nicht anders geht muss man eh überall reanimieren auch im supermarkt....

zu medikamente kann ich nichts sagen bin RS.at

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Rippenspreizer
- Hätte die EKG-Diagnostik aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) erfolgen sollen?
IMHO Rhythmuskontrolle ja; im Winter sicher schwieriger, sollte aber unter Schutz der Privatsphäre versucht werden - man will sich ja die künftige Zusammenarbeit nicht versauen... 12-Kanal im RTW.
Rhythmusanalyse ist manchmal für die weitere Planung wichtig. U.U. kann man schneller entscheiden, ob der Patient ein Coronarangiographie und/oder einen implantierbaren Schrittmacher in welchem Modus mit/ohne ICD-Funktion bekommt. Und wenn sie während der Überwachung nur intermittierende AV-Blöcke oder sowas hat, für die Synkope aber eine VT verantwortlich war (die man dann aber nicht mehr sieht), gibt das vielleicht Probleme.


Original geschrieben von Rippenspreizer
- Hätte das Anbringen von Defi-Pads aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) prophylaktisch erfolgen sollen?
Äh, nein. Dann müsste ja fast jeder die Dinger bekommen.


Original geschrieben von Rippenspreizer
- wie wahrscheinlich ist die einmalige Thoraxkompression als Ursache für ROSC? (ROSC = Return Of Spontaneous Circulation)
Kann sein, muß nicht ;) . Aber selbst mit 3-Kanal-EKG hätte man das nicht sicher sagen können (vielleicht etwas sicherer).


Original geschrieben von Rippenspreizer
- Möglichkeiten/Alternativen/Risiken des Atropin
Hätte ich auch gemacht. Adrenalin wäre IMHO recht brutal gewesen und bei einem Sinusrhythmus finde ich das Atropin aus Sicht der Risiko-Nutzen-Abwägung sehr gut (außer bei Glaukom ;) ).
Alupent (Orciprenalin) könnte man wohl auch nehmen, damit habe ich aber keine Erfahrungen.
Besser als ein externer Schrittmacher werden aber wohl beide Medikamente sein ;)


Original geschrieben von Rippenspreizer
- Reanimation im Supermarkt (Eingangsbereich!) versus im RTW?
Auf dem Weg in den RTW verstreicht wertvolle Zeit. Und nach den aktuellen Leitlinien ist eine ununterbrochene Zirkulation das vorrangige Ziel. Wenn genug Personal da ist (gleichzeitig drücken, beatmen, umlagern, fahren, Tür aufmachen, die Trage mit den beiden reinschieben, weitermachen) um die Thoraxkompression nicht zu unterbrechen, dann von mir aus. Ansonsten "stay an play"
:D

[leuchtreklamefahrer]

konstruktiv hab ich auch nix mehr beizutragen, aber vielleicht kann jemand noch ein paar Worte zum Alupent verlieren, bzw auch erklären warum sich der Daniel eben für Atropin entschieden hat. (Nicht Grundsätze zum Atropin, das ist soweit klar, aber gerade eine Abwägung in der konkreten Situation).
EDIT: Ups, der Schädelspalter hat's ja schon teilweise gemacht. Noch jemand Erfahrungen damit?

[RS-USER-Bärentöter]

http://rettungsdienst.bdsoft.de/index.htm?/rettungsdienst/medikamente/antiarrhythmika/orciprenalin.htm

ist meines Wissens aus vielen Koffern schon raus. Ich kenne es nur mehr als Überbrückung vor SM und bei Intox mit ß-Blockern

[leuchtreklamefahrer]

Naja, unsre NEF's kutschieren das noch rum...

Vielen Dank! Auch der Link ist super;)

[David Seemayer]

- Hätte die EKG-Diagnostik aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) erfolgen sollen?
Erhebung der Basiswerte (EKG, SpO2, RR, HF) wäre wohl v.O. gemacht worden, v.a. weil Pat nicht so recht will. Die hätte wohl das Verbringen in den RTW verweigert. 12er-EKG wäre sicher nicht gemacht worden.

- Hätte das Anbringen von Defi-Pads aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) prophylaktisch erfolgen sollen?
Nicht mit Kanonen auf den (vermeintlichen) Spatzen schießen.

- wie wahrscheinlich ist die einmalige Thoraxkompression als Ursache für ROSC? (ROSC = Return Of Spontaneous Circulation)
That's the question. Nicht umsonst wird der präcordiale Faustschlag wieder in den Richtlinien sein.

- Möglichkeiten/Alternativen/Risiken des Atropin
Bin ja kein Druide, aber wir haben kein alternatives Medikament im NAW. Alupent hat als Nebenwirkung auch eine RR-Senkung, was in diesem Fall nicht erwünschenswert gewesen wäre.

- Reanimation im Supermarkt (Eingangsbereich!) versus im RTW?
Auf jeden Fall Supermarkt. Gaffer hin oder her, die unnötig verzögerte Reanimation hilft dem Patienten nicht. Das Unwohlsein des RD-Personals ist persönliches Befinden und hat mit dem Pat nichts zu tun. Btw, als Österreicher sträube ich mich so und so einen instabilen Patienten in einen der weit verbreiteten "RTWs" zu bringen.

[RS-USER-blacksheep]

Original geschrieben von David Seemayer
in einen der weit verbreiteten "RTWs" zu bringen.
Naja. In Deutchland sind die RTWs ja doch etwas besser ausgebaut. Zumindest die meisten :)

[RS-USER-Katja]

Netter Casereport :) Was hatte die Dame denn nun in der erweiterten Diagnostik des Krankenhauses als Ursache für ihr "Unwohlsein" zu bieten?


Original geschrieben von Rippenspreizer

- Hätte die EKG-Diagnostik aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) erfolgen sollen?
Kleines EKG, SaO2 und Druck hätte mir gereicht. Auf das 12Kanal hätte ich im Supermarkt sicher verzichtet (außer bei persistierender Verweigerung des Mitkommens - dann hätte sie eins gekriegt. Ist ja mein Kopf in der Schlinge...)


- Hätte das Anbringen von Defi-Pads aufgrund der Anamnese schon im Supermarkt (also vor Umlagerung auf die Trage) prophylaktisch erfolgen sollen?
Nein. Das war so nicht abzusehen.


- wie wahrscheinlich ist die einmalige Thoraxkompression als Ursache für ROSC? (ROSC = Return Of Spontaneous Circulation)
Kann, kann nicht - ohne EKG werden wir es nie erfahren, was es war ;)


- Möglichkeiten/Alternativen/Risiken des Atropin
Ich hätte es genau so gemacht - Atropin, mehr Atropin, Supra 1:100 und dann 1:10 ist so etwa die Eskalationsstrategie, die ich bei Patienten mit noch ausreichendem Kreislauf starte.
Pacer ist eine feine Sache, will dann aber wieder mit Analgosedierung gekoppelt werden (außer ihr möchtet einen einschwemmen - großes Tennis bei Aldi :D :D :D ).
Alupent bleibt bei Betablockerüberdosierung und als letzte Wiese der Verzweifelung, ist aber aufgrund der hohen Neigung, selbst Rhythmusstörungen zu induzieren, kein echter Favorit.


- Reanimation im Supermarkt (Eingangsbereich!) versus im RTW?

Da bin ich schmerzfrei - wenn eine Reanimation begonnen werden muß, dann da, wo es passiert (ausreichend Platz vorausgesetzt). Und dann ist der Eingang halt für die Zeit dicht. Dann müssen die Einkäufer mal über den Ausgang reingehen :-p

[RS-USER-Rippenspreizer]

Vielen Dank, da waren einige interessante Kommentare bei. Ich würde es beim nächsten Einsatz vermutlich genauso machen, wohl aber das primäre 3-Kanal-EKG schon im Supermarkt ankleben. (Bei bekannten Rhythmusstörungen ist man da sicherlich auch im Hinblick auf die Risikoabschätzung besser beraten...)
Atropin vs. Alupent war auch eine kurze Überlegung, aber wie Katja schon erwähnte ist Alupent auch éher das medikament des 2. oder 3.Versuchs. Abgesehen davon war es gar nicht auf dem RTW/NEF :-p
Was abschliessend dabei herauskam bzw. was letztlich die Uhrsache der Bradykardie/Asystolie war, weiss ich nicht. Aber im 12-Kanal zeigte sich schon ein üblier RSB und ein deutlicher AV-Block I° mit reichlich VES`s. Das kann ja schon mal reichen...

Gruß, Daniel

[RS-USER-titan_cb]

Ich hätte wohl ein 3-Kanal EKG angelegt > ist das einzige, was ich als RS.at im Moment auf dem RTW habe (ZOLL AED Pro)

In Anlehnung an die neuen Richtlinien - in Bezug auf Präkordialer ... - sagt das .at RK > "nur wenn EKG-Monitoring und Stillstand beobachtet, dann machen" ... dann hat's laut div. Studien auch ziemlich gute Wirkung

Defipads - hätt ich sicherlich nicht geklebt ... in der Situation ...

Reanimation da wo es am schnellsten geht > also wenn dann richtig und vor Ort ;)