Wir alle machen Fehler !?

[RS-USER-Blaumeise]

Hallo

Ein Sprichwort besagt: „Anderer Fehler sind gute Lehrer.“

Genau in diesem Sinn möchte ich einmal folgende Fragen in den Raum stellen: Sind euch bei der Arbeit/ in der Ausbildung auch schon Fehler unterlaufen? und was habt ihr daraus gelernt? was macht ihr jetzt anders?
Ob nun 200 statt wie gewollt 20 Infusionsflaschen bestellt wurden, ist nur ein kleines Übel. Wie sieht es aber aus, wenn z.B. Patienten verwechstelt werden? wie sieht's aus im RD, schliesslich muss ja alles schnell gehen... - und dennoch geht es in unseren Berufen schlussendlich immer um Menschen(leben).

Ich weiss, dass dies ein heikles Thema ist, und ich hier auch keine Leichen ausgraben will;) (- abgesehen davon, dass nicht jeder User hier noch ganz anonym ist :cool: ). Und auch ist bekannt, dass es im Internet derweilen schon verschiedene Meldeportale für kritische Ereignisse in der Medizin und Pflege gibt. Dennoch starte ich hier einmal den Versuch, einige interesannte und konstruktive Diskussionen anzukurbeln.

An alle RS-User und Mods - die Lunte brennt - haut rein in die Tastatur:compy: , oder lasst diesen Threat auf nimmer in den weiten Tiefer von Rippenspreizer verschwinden.

Lg Bm

[Rmi_RS]

hoihoi....

ich hatte mal nen Pat. der ein starkes Lüngenödem hatte. Er konnte sich schon seit Jahren nicht mehr selbst bewegen.

Nachdem der Hausarzt eine Überweisung ohne SoSi geschrieben hatte und wir vor Ort waren (ca. 10 Minuten) hatte der Pat. eine SpO2 von 80%.

Also haben wir den Pat. Monitiert und haben mit dem NA einen Treffpunkt ausgemacht sodass wir uns ca. in der Mitte des Weges getroffen haben um dem Pat. schnellstmöglich Med. Hilfe geben zu können.

Um den Pat. auf die Trage und ins Auto zu bekommen (zu 2t) mussten wir die Geräte abhängen. Leider hab ich da in der Hast das EKG-Kabel liegen gelassen und wir sind so gefahren.

Wir habens dann nach m Einsatz gleich abgeholt.

Der Pat. is leider 3 Tage danach verstorben an einem massiven Lungenödem.

[RS-USER-Hummel]

Wir haben mal unsere komplette Beatmungsplatte inner Arztpraxis vergessen... Haben dann schnell nen Zivi hingeschickt, der sie geholt hat und uns zum KH gebracht hat... ;)

[RS-USER-Shizr]

ich hab mit nem kollegen mal den tragestuhl vergessen... pat. mit dem tragestuhl aus der wohnung geholt, auf die trage gelegt, stuhl, weil er gerade im weg war, an die seite gestellt, pat ins auto geschoben und los... im KH geht der melder "dringend bei der leitstelle melden"... "jungs, habt ihr nicht was vergessen?"
war nur zwei km von der wache weg, daher nicht so problematisch... aber oberpeinlich

[RS-USER-Rippenspreizer]

Das sind ja soweit alles kleine "Alltagsfehler". Spannend wird es, wenn wirklich mal etwas entweder

a) richtig in die Hose geht, oder
b) ein "Beinhahe-Zwischenfall" eintritt.

Zum Beispiel die Gabe des falschen Medikamentes, oder aber die fehlerhafte Gerätebedienung mit wohlmöglich lebensbedrohlichen Folgen für den Patienten.

Die Luftfahrt ist da der Medizin schon etliche Jahre voraus und hat ein sogenanntes "CIRS" (Critical Incident Reporting System) installiert, über welches alle Mitarbeiter eines Luftfahrtunternehmens schnell und direkt mögliche Fehler, Fehlerquellen und Gefahren dokumentieren können. So wird ganz konstruktiv verhindert, dass ein Zweiter in die gleiche Situation gerät und man das Risikopotential durch Transparenz minimieren/ausschalten kann.

Ähnlich dazu haben sich solche Systeme auch in der Medizin gebildet, leider herrscht gerade bei uns in Deutschland immer noch der Irrglaube, das fehler aus Inkompetenz und Dummheit entstehen und man möglichst schnell den Schuldigen finden muss, um Sanktionen auszuüben. Das fördert natürlich nicht die Diskussionskultur um entstandene Fehler sondern führt im Gegenteil eher dazu, dass derartige Ereignisse möglichst rasch vertuscht werden. Und das kann es meiner Meinung nach nicht sein.

Wichtig ist bei einem CIRS die Anonymisierung, denn es geht ja eben darum, den Fehler im Sinne einer Prävention zu diskutieren und nicht den Verursacher zu strafen.

Ein CIRS für den Bereich Anästhesie findet ihr hier: CIRS Deutschland (https://www.cirsmedical.ch/Deutschland/cirs/cirs.php?urlsp=20060418205833)

Weitere Informationen zum CIRS findet ihr hier:CIRS-Infos (http://web26.ipx20092.ipxserver.de/home.html)

Gruß, Daniel

PS: Im Anstoss an diese Diskussion habe ich im Fachforum ein neues Unterforum "CIRS" eingefügt, in dem ihr mit unserem User "Anonym" Ziwschenfälle und Beinahe-Zwischenfälle aus der täglichen Praxis dokumentieren könnt. Das verhindert u.U. vielleicht sogar, das der/die nächste Kollege/Kollegin in die gleiche Situation gerät wie ihr.

Hier geht es zum neuen Unterforum CIRS: CIRS bei Rippenspreizer (http://www.rippenspreizer.de/forum/forumdisplay.php?forumid=55)

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Rippenspreizer

PS: Im Anstoss an diese Diskussion habe ich im Fachforum ein neues Unterforum "CIRS" eingefügt, in dem ihr mit unserem User "Anonym" Ziwschenfälle und Beinahe-Zwischenfälle aus der täglichen Praxis dokumentieren könnt. Das verhindert u.U. vielleicht sogar, das der/die nächste Kollege/Kollegin in die gleiche Situation gerät wie ihr.

Hier geht es zum neuen Unterforum CIRS: CIRS bei Rippenspreizer (http://www.rippenspreizer.de/forum/forumdisplay.php?forumid=55)

großartig, ich wollte schon nachfragen (natürlich über mail support ;) :-p ) ob man "Anonym" evtl. nicht auch in diesem forum/thread nützen könnte, ein unterforum ist natürlich noch besser!

leider gibt's keinen "applaus" smiley, jetzt muss ich dich halt.. :kiss:

[RS-USER-Elektro-Dengel]

Original geschrieben von Rippenspreizer

Die Luftfahrt ist da der medizin schon etliche Jahre voraus und hat ein sogenanntes "CIRS" (Critical Incident Reporting System) installiert, über welches alle Mitarbeiter eines Luftfahrtunternehmens schnell und direkt mögliche Fehler, Fehlerquellen und Gefahren dokumentieren können. So wird ganz konstruktiv verhindert, dass ein Zweiter in die gleiche Situation gerät und man das Risikopotential durch Transparenz minimieren/ausschalten kann.


Ähnliches gibts hier auch RD (weiß nicht ob das anderswo auch so is), nennt sich ZEK (Zwischenfälle Ereignisse Komplikationen) und ist auf der Rückseite des Notfallprotokolls zu finden!

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Elektro-Dengel
...nennt sich ZEK (Zwischenfälle Ereignisse Komplikationen) und ist auf der Rückseite des Notfallprotokolls zu finden!
Was dann ja nicht mehr so richtig anonym ist...

Der Abschnitt dient auch primär der Dokumentation von Zwischenfällen für die Weiterbehandlung und aus forensichen Gründen.

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Rippenspreizer
... leider herrscht gerade bei uns in Deutschland immer noch der Irrglaube, das fehler aus Inkompetenz und Dummheit entstehen und man möglichst schnell den Schuldigen finden muss, um Sanktionen auszuüben. Das fördert natürlich nicht die Diskussionskultur um entstandene Fehler sondern führt im Gegenteil eher dazu, dass derartige Ereignisse möglichst rasch vertuscht werden. Und das kann es meiner Meinung nach nicht sein.
...[/URL]

In Deutschland (und soweit ich das sagen kann auch Österreich) nimmt man Verbesserungsvorschläge oft als persönlich verletztende Kritik wahr. Oder man fühlt sich ständig angegriffen, wenn man auf etwas hingewiesen wird.
Heute habe ich einen (wirklich hervorragenden und erfahrenen) Intensivpfleger verärgert, weil mir aufgefallen ist, dass er während einer Rea das Beatmungsgerät auf "druckkontrolliert" statt "volumenkontrolliert" gestellt hat (also den Regler ein paar Millimeter zu weit). Klar ist das Einstellen des Respirators Arztsache, aber meine Kollegin hatte gerade alle Hände voll zu tun und ich kam gerade vorbei und mir fiel auf, dass unter Thoraxkompression kaum Luft reinging. Ergebnis war seine lautstarke Beschwerde, dass hier zuviele Ärzte rumwuseln würden... Zwar eine nichttypische Streßsituation, aber in England hätte ich stattdessen wohl ein "thank you" zu hören bekommen...

[RS-USER-Katja]

Da muß ich jetzt mal die Amis loben. Hier ist jeder Woche M&M (Morbidity and Mortality)-Besprechung, wo einfach mal die kleinen und großen Katastrophen der Woche in der Anästhesie durchgesprochen werden.
Ich werde jetzt nicht behaupten, daß dabei nie so getan wird, als ob einem das selbst nicht passiert wäre, aber es IST sehr lehrreich. Zumal immer wer da ist, der dazu nachgelesen hat oder gute Vorschläge aus einer selbst erlebten ähnlichen Situation hat. Und die Themen sind dann eben Probleme des täglichen Lebens (PDK liegt im Spinalraum, Patient mit Atemnot nach urologischer OP wegen unerkannter Zwerchfellperforation und Pneu, Chylothorax nach ZVK-Anlage, unmögliche Intubation bei Sectio... alles was einem so passieren kann).

Und die meisten bedanken sich wirklich, wenn man sie auf einen Fehler hinweist (so man es in entsprechendem Ton tut). Das bin ich von daheim eher nicht gewohnt...

[RS-USER-Schumifan]

Hallo.
Sehr interessant ist auch CIRS Notfallmedizin (http://www.cirs-notfallmedizin.de). Dort habe ich auch schon den einen oder anderen Zwischenfall hinterlassen.
Gruss Schumifan

[RS-USER-emergency doc]

Original geschrieben von Schumifan
Hallo.
Sehr interessant ist auch CIRS Notfallmedizin (http://www.cirs-notfallmedizin.de). Dort habe ich auch schon den einen oder anderen Zwischenfall hinterlassen.
Gruss Schumifan

Du meinst "gemeldet"... "hinterlassen" ist in diesem Zusammenhang etwas makaber :D

[RS-USER-sabine79]

Ich hab als Krankenpflegeschülerin einmal einen Fehler gemacht, der für den Patienten nicht so toll war.
Ich sollte 2 unterschiedlichen Patienten Insulin spritzen, dem einen Langzeitinsulin, dem anderen Rapid. Bei uns auf Station lagen die beiden Pen´s zusammem auf einem Tablett. Auf der Kappe des Pen´s war der Pat.Aufkleber. Leider waren die Kappen der Pen´s vertauscht worden, ich hab dem einen das schnell-wirksame und dem anderen das Langzeitinsulin gespritzt. Bei dem einen ging der BZ in die Höhe, dem anderen sackte derselbige ab. Ich merkte den Fehler ca. 20 Minuten nach der Injektion und meldete es sofort einer exam. Schwester, dann musste ich meinen Fehler dem Arzt mitteilen und auf Anweisung Gegenmaßnahmen einleiten.
Ich hatte mich einfach auf die Aufkleber verlassen und nicht auf den Wirkstoff geschaut.
Den Pat. ist nichts passiert, sie wurden von mir den Rest der Schicht engmaschig versorgt und ich hab es im Pflegebericht auch vermerkt.
Mir war es eine Lehre, ich teile nur noch Medikamente aus, die ich selber gestellt habe, bzw. wo ich beim Stellen dabei war. Ich vergewissere mich seit dem Vorfall noch genauer.
Das schlimmste war für mich, dass ich einen Pat. geschädigt habe.
D:-)