Ösophagus Varizen Blutung

[BlackTepe]

Mahlzeit,

war letzte WE mit meinem KTW auf nem Weg zu ner Verlegung von Krankenhaus A nach Krankenhaus B (keine 3 Kilometer).
Wir bekamen dann über Funk die Meldung (hatte bei uns nen Moment länger gedauert), dass wir einrücken können, wäre was für den RTW.
Bekamen mit das es sich um blutende Ösophagus Varizen handelt.
Die Wache der BF mit dem ist RTW ist 300m vor Krankenhaus B.

Jetzt bin ich schon die ganze Zeit am rätseln wie ich in der Situation, wären wir schon in KH A gewesen reagiert hätte.

Lampen an und Pat. schnellstmöglich in KH B abliefern oder den RTW nachbestellen (was länger gedauert hätte).

Was meint ihr, was hätte ihr getan, was hätte der RTW an der Einsatzstelle noch tun können, was eine Verzögerung des Transportes rechtfertigt?
Mich läßt das irgenntwie net los...

[Stephan2204]

Hallo,
ich an deiner Stelle hätte (wenn du noch im KH A stehst) nen RTW nachgefordert.
Bei solchen Blutungen kann dir der Kreislauf des Patienten sehr sehr schnell abschmieren und das dann im KTW zu "händeln" (man denke u.a. nur mal rein vom platz her) finde ich sehr schwierig.

[Rmi_RS]

Wenn du zu so nem Einsatz kommst kannst du nur gas geben...

rein ins Auto und mit Blaulicht dem Nef entgegenfahren....

der NA hat auch nur eine Chance wenn am NEF eine Sengstaken-Blackmore-Sonde ist und der Pat bei bewusstsein ist (weil er die Sonde selbständig schlucken muss, sonst geht die ned rein)....

sonst eben schnellstens ins KH in den Schockraum....

oder kennt sonst jemand ne möglichkeit soeine Blutung zu stoppen/einzudämmen


PS.: Achja... kühlen ned vergessen... als Sani derfst sowas kühlen.... wird bei sowas reichlich wenig bringen aber naja...

mfg Menico

[Beachbaer82]

Original geschrieben von Stephan2204
Hallo,
ich an deiner Stelle hätte (wenn du noch im KH A stehst) nen RTW nachgefordert.


Wenn Du noch im KH A gewesen wärst- ausladen und Arzt herbei. Patient versorgen und transportstabil machen...

Solltest du ihn im Auto haben Lichter an und ins nähere KH mit Anmeldung über Funk!

[RS-USER-blacksheep]

Also bei allem nötigen Respekt. Wenn mir nen Patient im KH A ist und in KH B verlegt werden sol dann bitte a) in einem stabilem Zustand bzw b) mit einem geeigneten Mittel. Und die Versorgung ist im Zweifel selbst in einem Feld-Wald-Wiesen-KH besser als in einem KTW. Wenn der Doktor von denen da unbedingt drauf besteht darf er gerne mit mir mit fahren. Dann transportier ich den auch in meinem KTW. Nur auf meine Kappe nehm ich das nicht.

@Bärle: Also so wie ich das verstanden haben waren die in der 3 aufm Weg ins KH A um mit Patient von A nach B zu fahren.

@Rmi: Kühlen? Willst du dem die Sofortkältekompressen in den Hals stopfen?

[RS-USER-Katja]

Um hier wirklich was beizutragen, fehlen mir doch einige Infos. Eben wie aktiv die Blutung ist, wie stabil der Patient ist, ist der schon intubiert, ist die Sonde schon zumindest schon drin (he, das kann auch ein kleines Krankenhaus ohne diensthabenden Gastroenterologen leisten - sonst ist es kein Krankenhaus!).
Und so ein Patient hat in jedem Fall einen arztbegleiteten Transport ins nächste KH verdient. Nach Voranmeldung, das die im Empfängerkrankenhaus schonmal Resourcen mobilisieren können, mit Blutgruppe und falls möglich Konserven, unter Überwachung und der Bereitschaft, daß einem hier gleich alles um die Ohren fliegt.
Andere Sache, wenn man einen Patienten aus irgendeinem Grund im KTW hat und der plötzlich aus dem Varizen blutet. Da kann man dann nur Gas geben und je nach Strecke das NEF unterwegs treffen oder direkt unter Voranmeldung das Krankenhaus ansteuern.

Und was wollen wir kühlen? Wenn der reanimationspflichtig wird, dann wegen Volumenmangel, da ist mit reinem Kühlen nichts zu wollen ;) und Eisbeutel im Hals sind eklig und Kälte verschlechtert die in dem Fall sicher sowieso schon bescheidene Gerinnung....

[BlackTepe]

KH A ist mittlerweile ein rein geriatrisches Haus mit Diabetologie und ner psy. Abteilung (von da kam auch wohl der Pat.), wurde von KH B aufgekauft (Deswegen oft Transporte zwischend den Häusern).

Über den Patienten kann ich leider nicht mehr aussagen, da wir den Pat. ja nichtmehr selber gefahren sind und nur über Funk mitbekamen, dass es sich um eben jene Blutungen handelt.

Aber eine Möglichkeit wäre auch ne Schutzintubation oder?

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von BlackTepe

Aber eine Möglichkeit wäre auch ne Schutzintubation oder?
Muß! Aber das stillt die Blutung ja nicht, sondern verhindert nur die Aspiration (und die Sedierung die Blutdruckspitzen, die man da auch nicht haben mag...); eine Sengstakensonde sollte jedes KH haben, egal wie klein die Klitsche ist :( Kostet ja auch nicht die Welt... sonst muß ein Fahrzeug mit Sonde angefordert werden, wenn es eine aktive Blutung ist. Und dann mit Notarzt, denn dann kann da bestimmt auch keiner intubieren...

Ja, ich weiß auch, wie Patienten aus psychiatrischen Kliniken meist versorgt sind (EKG und Braunüle bei V.a. Myokardinfarkt ist was für Internisten...), aber das heißt ja nicht, daß wir aufhören sollten, eine gute Vorversorgung einzufordern.

Mir ist klar, daß Du weiter nichts zu dem Patienten sagen kannst, ich wollte nur sagen, daß ich anhand der gegebenen Infos keine "So muß man das meiner Meinung nach machen"-Aussage treffen kann :)

[Rmi_RS]

@blacksheep

Man kann auch von außen kühlen. Das soll bewirken dass diese Region nicht mehr so stark durchblutet wird. Und das hat sicher seine vorteile.

Is auch Lehrmeinung des RK für NFS...



Wenn der reanimationspflichtig wird, dann wegen Volumenmangel, da ist mit reinem Kühlen nichts zu wollen

Und was willst als RS.at oder NFS.at sonst groß machen? Ausser NEF nachbestellen? Beine hoch? O2.... bringt auch ned viel beim Volummangel... und kühlen verringer ja die durchblutung.... also ist das das sinnvollste was du machen kannst...

lg Menico

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Rmi_RS
Man kann auch von außen kühlen. Das soll bewirken dass diese Region nicht mehr so stark durchblutet wird. Und das hat sicher seine vorteile.


bei oesophagusvarizzenblutung von außen kühlen? das ist nicht mal homöopathisch :-p


Original geschrieben von Rmi_RS
Und was willst als RS.at oder NFS.at sonst groß machen? Ausser NEF nachbestellen? Beine hoch? O2.... bringt auch ned viel beim Volummangel... und kühlen verringer ja die durchblutung.... also ist das das sinnvollste was du machen kannst...


die dilatierten venen die die varizen bilden und in denen sich das blut staut werden sich mMn nicht durch kälte-induzierte vasokonstriktion so schließen, das die gefäßruptur abgedichtet wird, auch nicht wenn du eisspray direkt in das untere 1/3 der speiseröhre sprühn könntest, aber schon gar nicht durch eine unserer kühlkompressen im nacken.

mein verhalten in der situation - kühlschnickschnack vergessen, pat ad hoc auf die liege, seitenlage, beine hoch und mit dem weißen RTW so schnell der sengstaken sonde entgegenfliegen das er gelb aussieht.

[Rmi_RS]

die dilatierten venen die die varizen bilden und in denen sich das blut staut werden sich mMn nicht durch kälte-induzierte vasokonstriktion so schließen, das die gefäßruptur abgedichtet wird,

ne auf keinen Fall, hab ich auch ned gesagt... nur das kühlen die Durchblutung verringert

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Rmi_RS
ne auf keinen Fall, hab ich auch ned gesagt... nur das kühlen die Durchblutung verringert

und was willst du, bzw. der vortragende der sich das ausgedacht hat damit erreichen?
und v.a. - wie meinten die herrschaften das man von aussen kühlen sollte bzw. wo? ösophagusvarizen findet man in den unteren abschnitten der speiseröhre, im thorax, da wo's immer schön warm ist...

ich bin ehrlich leicht verwundert was in meinem lv so gelehrt wird :confused:

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Rmi_RS

Man kann auch von außen kühlen. Das soll bewirken dass diese Region nicht mehr so stark durchblutet wird. Und das hat sicher seine vorteile.

Is auch Lehrmeinung des RK für NFS...

Das mag ja sein, aber es macht keinen Sinn! Die Durchblutung wird nicht abnehmen durch Kühlung von außen, da ist Herz und Lunge zwischen. Lunge leitet schlecht (Luft), und das Herz kühlen, kann sehr putzige Rhythmuseffekte machen.
Die Varizen sind ein Umgehungskreislauf, der sich gebildet hat, weil die Leber zirrhotisch ist - weder wird die Leber durch Kühlen wieder normal Blut durchlassen, noch wird die desolate Gerinnungssituation, die durch die Blutung schlimmer wird, sich darunter verbessern. Das sind keine Hautgefäße, die Varizen sind fingerdick...



Und was willst als RS.at oder NFS.at sonst groß machen? Ausser NEF nachbestellen? Beine hoch? O2.... bringt auch ned viel beim Volummangel... und kühlen verringer ja die durchblutung.... also ist das das sinnvollste was du machen kannst...

O2 bringt immer was, auch beim Volumenmangel (gerade ;) ), weil es den physikalisch gelösten Anteil des Sauerstoffs im Blut erhöht, wenn schon nicht genug Erys da sind, um die Sauerstoffversorgung ischämiefrei zu erhalten. Hyperbare Oxygenierung wäre noch geiler, aber das wird unrealistisch und führt zu weit :D
Beine hoch? Seine oder Deine ;) Im Ernst, hier ist permissive Hypotension als blutungsminimierendes Mittel zumindest ein bißchen effektiv. Und da ich nicht weiß, was man bei Euch als Sani darf, kann ich da nicht weiterhelfen. Ansonsten: Zugänge so dick wie geht, Volumen, ggf. Katecholamine zum Minimalkreislauf erhalten, Tubus, Senkstakensonde, Klinik.
Und die Sterblichkeit ist hoch, selbst wenn das innerklinisch passiert. Die Patienten haben ja in der Regel massig Begleiterkrankungen... Das ist sozusagen die Endstrecke der Leberzirrhose.

[saddamski]

Bei meiner zweiten Schicht im Praktikum sind wir zu einer rupturierten ösophagus Varize gefahren.

Werde den Einsatz wohl nie vergessen, schon alleine wegen dem Geruch.

Ich fand dass der Verlauf sehr schnell war und der Patient minütlich abgebaut hat. Ich würde das nicht im KTW fahren wollen. Selbst wenn er Kreislaufstabil ist, oder kann mir jemand versichern dass er stabil bleibt und die Blutung nicht doch plötzlich stärker wird?

Zumal man ja auch den eigentlichen Blutverlust schwer schätzen kann. Immerhin blutet es schon eine gewisse Zeit in den Magen, bevor der Patient erbricht.

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Katja
Beine hoch? Seine oder Deine ;) Im Ernst, hier ist permissive Hypotension als blutungsminimierendes Mittel zumindest ein bißchen effektiv.

welche werte würdest du anstreben?

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von DerDings
welche werte würdest du anstreben?
Einen Mitteldruck um 50 erstmal... die Literatur ist da ziemlich fahrig zu dem Thema, sie sprechen sich da nicht wirklich aus ("man muß dabei das Alter und die Vorerkrankungen des Patienten berücksichtigen..." blah). Es gibt Studien, die für Blutungspatienten mit einem 40er Mitteldruck angestrebt haben; das sind amerikanische Studien - die Patienten sind meist jung und haben Schuß- oder Stichverletzungen und erholen sich cerebral und von Seiten der Nieren auch bei einem noch niedrigeren Mitteldruck wieder.
Wenn ein Patient jenseits der 70 ist, starre Gefäße und einen fixierten Hypertonus hat, wird man den mit solchen Mitteldrücken ins Nierenversagen (halb so schlimm) und zu Hirn- und Myokardinfard bringen können (schon eher schlecht), weil dises Drücke unterhalb der Autoregulationsgrenze liegen und hier nur noch druckpassive Durchblutung stattfindet.
Andererseits: Wenn sie weiter bluten, verlieren sie irgendwann den letzten Ery und infarzieren dadurch auch. Und man erreicht sowieso keinen ganz stabilen Druck, sondern lügt sich ja in der Regel um irgendwelche Werte herum ;) Man strebt also tatsächlich nur Werte an, wie realistisch es ist, sie bei dem aktuellen Patienten dann zu erreichen, muß man dann herausfinden. Wenn es nach außen blutet, kann man den Effekt u.U. sehen und seine Maßnahmen entsprechend steuern, wenn es nach innen blutet ist es "Rate mal mit Rosenthal"...

DU siehst, ich lasse mich ebensowenig auf eine konkrete Aussage festnageln wie diew Literatur ;)

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Katja
Einen Mitteldruck um 50 erstmal...

:eek: dabei kratzt man schon am für die hirnversorgung notwendigen minimal-druck, nicht?

meine überlegung war das es aus dem druckbelasteten umgehungskreislauf ohnehin mehr saftelt, d.h. eine verminderter druck (hypovolämie) sich im restlichen körper mehr bemerkbar macht als an ort und stelle der blutung im sinne einer schmälerung des blutverlustes/zeit und wenn herz und hirn minderversorgt werden nützt dem pat die reserve in den beinen auch nichts... andererseits ists wohl egal ob das hirn jetzt wegen zu geringem druck oder wegen des hb mangels minderversorgt wird :-blush naja...
die sengstakensonde liegt bei mir im großen auto in lade 3, idR rechts und ich klopf auf holz das ich mit dem kleineren (auto) nieniemals zu dem einsatz muss...





PS - links zum thema permissive hypotonie?

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von DerDings
:eek: dabei kratzt man schon am für die hirnversorgung notwendigen minimal-druck, nicht?
Ja. Aber wir reden hier nicht über "Ich bastele mir einen 50er Mitteldruck durch Nitro", sondern über "Ich kann den Mitteldruck bei 50 halten, indem ich ihn mit Volumen und Katecholaminen hochmogele" ;)
Es gibt viele OPs, die mit ähnlichen Drücken gefahren werden, da der Operateur kontrollierte Hypotension wünscht. Wie gesagt, einem normalen 30jährigen wirst du damit nicht schaden, ein verkalktes Gefäßwrack kann man natürlich nicht so weit runterlassen (egal was der Operateur wünscht, ich mag keine Patienten mit Apoplex nach Narkose).


andererseits ists wohl egal ob das hirn jetzt wegen zu geringem druck oder wegen des hb mangels minderversorgt wird :-blush naja...
Eben. Man kann sich nur so gut es geht durchlügen und sehen, daß man Land gewinnt. Es wird von allein nicht besser, auch wenn bei genügend langem Zuwarten bekanntlich irgendwann jede Blutung steht...


die sengstakensonde liegt bei mir im großen auto in lade 3, idR rechts und ich klopf auf holz das ich mit dem kleineren (auto) nieniemals zu dem einsatz muss...
Die sind immer eklig. Und ich hasse es, irgendwo mit diesem "Ich hätte jetzt gern... habe ich aber nicht da"-Gefühl zu stehen.


PS - links zum thema permissive hypotonie?
Ich suche mal, ich habe so grad nichts vor Augen, ich habe nur Papierenes. Melde mich wieder.

[Back to life machine]

Komme etwas zu spät, habe`s einfach Übersehen. Aber auch hier möchte ich noch was ergänzen:
Bei Ösophagusvarizenblutungen ist neben einer Kompressionssonde auch die Gabe von Vasopressinanaloga wirksam (z.B. Terlipressin, 1-2mg Bolus), das senkt den Pfortaderdruck und hebt denSystemischen Druck.
1mg kostet aber auch ca. 55-60€, ein Haus das also keine Sonde hat, hat wahrscheinlich auch kein Terlipressin.
Kühlung ist natürlich Quatsch, Tubus und Doppel-12 gerne.

Und ich mache dann gerne das: