Unklarer Kreislauf

[RS-USER-Katja]

Auch so eine schöne Alarmmeldung, na es wird sich finden, denkt Ihr Euch und juckelt zur angegebenen Einsatzstelle.
In der dritten Etage eines Altbaus findet sich dann auch der Patient, Mitte fünfzig, bißchen korpulent, er macht Euch selbst die Tür auf.
Auf Eure Frage, was Euch zu ihm führt, gibt es an, er habe das heute schon den ganzen Tag, jedes Mal, wenn er versucht, sich ein bißchen zu bewegen (etwa in den Keller gehen), kriegt er Atemnot und ihm wird "irgendwie komisch" und er muß sich wieder setzen. Im Moment sei es wieder etwas besser, aber wenn ihr genau hinhört, klingt sein Atmen doch angestrengt - mehr als man beim Aufstehen und Türöffner drücken erwarten würde.

Was wollt Ihr wissen?

[RS-USER-Schädelspalter]

Ursachen von Luftnot:
pulmonal (z.B. Pneumonie)
kardial (z.B. Infarkt, Perikardtamponade)
vaskulär (z.B. Lungenembolie, Dissektion...)
extrapulmonal (Pleuraerguß), oder -thorakal (Aszites,...)
und Atemwege (Pharyngitis o.ä.)
manchmal auch eine starke Anämie

Erstmal behebbare und schwere Krankheiten abklopfen:
Lungenembolie
Herzinfarkt
dekompensierte Herzinsuffizienz
COPD o.ä.
Pneumonie
Lungenödem bei Herzvitien (dekomp. Aortenstenose, Mitralinsuffizienz...)

Also fragen wir:

Schonmal gehabt?
Plötzlich aufgetreten?
Schmerzen?

Husten?
Auswurf?
Fieber?

Immobilisation?
Beinschmerzen?
Dicke Beine?

Flach liegen geht? Oder ist die Luft im Sitzen besser?

Mal was mit dem Herzen gehabt?
Mal was mit der Lunge gehabt?
Rauchen?
Diabetes?
Andere Vorerkrankungen? Rheuma? Schilddrüse?
Wasserlassen o.K.?

Was meint er denn, woher das kommt?


EDIT: beim Fragen kann man ein Pulsoxymeter anlegen und ein wenig untersuchen, dazu aber später.

[RS-USER-Katja]

Sprechende Medizin, fürwahr :)

Schonmal gehabt?
- ja, aber nie so schlimm, daß er sich davon bedroht fühlte

Plötzlich aufgetreten?
Seit heute morgen, immer mal mehr, mal weniger

Schmerzen?
Nein.

Husten?
Morgens, vom Rauchen.

Auswurf?
Dito.

Fieber?
Nicht daß er wüßte.

Immobilisation?
Sportlich ist er nicht, aber immobil auch nicht :)

Beinschmerzen?
Nein.

Dicke Beine?
Manchmal abends, wenn er viel gestanden hat, etwas dicke Knöchel.

Flach liegen geht? Oder ist die Luft im Sitzen besser?
Egal, nur belasten ist schlimmer.

Mal was mit dem Herzen gehabt?
Er nimmt diese kleinen rosa länglichen Tabletten, aber wofür die sind... Und die anderen runden.

Mal was mit der Lunge gehabt?
Rauchen?
Ja, so 20/d

Diabetes?
Ja, mit den Tabletten.

Andere Vorerkrankungen? Rheuma? Schilddrüse?
Nein, nicht daß er wüßte.

Wasserlassen o.K.?
Ja, nur diese Atemnot, Herr Doktor...

Was meint er denn, woher das kommt?
Wenn er das wüßte, hätte er nicht angerufen!

EDIT: beim Fragen kann man ein Pulsoxymeter anlegen und ein wenig untersuchen, dazu aber später.
Gute Idee, das zeigt eine 97%ige Raumluftsättigung.

[RS-USER-Schädelspalter]

@ Katja: Dachte ich mir schon, dass Du den anderen den Spass nicht verderben willst - ich auch nicht ;)
Zu "sprechender Medizin": der Patient scheint ja nicht so stark beeinträchtigt zu sein, dass man nur "wird mal kurz hell im Hals / warm ums Herz" sagen kann :D

Spaß beiseite:

vielleicht lassen wir noch jemanden "mitspielen", der/diejenige könnte z.B. sagen, was er/sie untersuchen / fragen / machen würde und warum.

BTW:
Ich freue mich natürlich immer, wenn mir die RTW-Crew ein 12-Kanal in die Aufnahme mitbringt :D Noch wichtiger wären hier aber Medis und Arztbriefe.

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Schädelspalter

Zu "sprechender Medizin": der Patient scheint ja nicht so stark beeinträchtigt zu sein, dass man nur "wird mal kurz hell im Hals / warm ums Herz" sagen kann :D

Im Moment nicht :)

Ansonsten: Schon recht :D Ich bin aber erst morgen abend... also mein morgen abend, Euer übermorgen früh wieder online. Glaube ich. Weil ich morgen in die Klinik muß und mein Rechner dort soweit ich weiß noch nicht steht.

[RS-USER-Katja]

Das heißt jetzt aber nicht, daß sich keiner mehr trauen darf :)

Ran an den Feind!

[Rescuerambo]

Hamma denn mal so werte wie EKG, SpO², RR, und sowas, also Basics?

Wat hören wir, wenn wir den Pat. abhören?

Wat sind wir denn eigentlich?
KTW, RTW, RTW + NEF
:confused:

Gibts nen Artzbrief oder so, der uns Aufklärung bringt?

[RS-USER-Katja]

Ihr seid ein RTW :)
Und inzwischen hat auch bestimmt schon wer Sauerstoff auf den Patienten gebastelt (wofür hat man diese Praktikanten?)

Basics bekommst Du:
HF 108 bpm im Dreikabeligen
SaO2 97%
RR 140/100mmHg

Wenn Du den Patienten abhörst, hörst Du ein rauhes Systolikum, PM irgendwo überm linken Herzen.

Der Griff in seine Medikamentenschulblade segnet Euch mit Verapamil und Metformin.

[RS-USER-Häuptling weiße Wolke]

Okay, wir haben also einen kreislaufstabilen, leicht tachykarden Patienten mit einer Belastungsdyspnoe so etwa NYHA III und einem Verdacht auf ein Klappenproblem (hatten wir da nicht gerade in ´nem anderen thread das Thema Sono/Echo auf dem NEF...) DD stummer Infarkt bei Diabetes.

Wenn noch nicht erfolgt gibt´s jetzt die Begrüßungsbraunüle mit Blutabnahme und ´ner langsamen Infusion. Und vielleicht könnte man zum RTW noch ein NEF nachfordern (will auch mitspielen!!!).

Was ergibt denn das 12-Kanal-EKG? Sinusrhythmus oder Arrhythmie? Ischämiezeichen? Rechtsherzbelastungszeichen?

Wer ist der Hausarzt? Ggf. kurz anrufen, um genauere Details zur Vorgeschchte zu bekommen.

War der Pat. schon mal/ in letzter Zeit im Krankenhaus und warum?

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Häuptling weiße Wolke
Okay, wir haben also einen kreislaufstabilen, leicht tachykarden Patienten mit einer Belastungsdyspnoe so etwa NYHA III und einem Verdacht auf ein Klappenproblem (hatten wir da nicht gerade in ´nem anderen thread das Thema Sono/Echo auf dem NEF...) DD stummer Infarkt bei Diabetes.
Okay, damit haben wir eine Arbeitsdiagnose. Sehr gut :)



Wenn noch nicht erfolgt gibt´s jetzt die Begrüßungsbraunüle mit Blutabnahme und ´ner langsamen Infusion. Und vielleicht könnte man zum RTW noch ein NEF nachfordern (will auch mitspielen!!!).
Wird nachgefordert, ETA 7 min.


Was ergibt denn das 12-Kanal-EKG? Sinusrhythmus oder Arrhythmie? Ischämiezeichen? Rechtsherzbelastungszeichen?
Das 12Kanal zeigt ST-Hebungen in V3, V4, III und aVF.
Sinusrhythmus, Zeichen einer Linksherzhypertrophie, kein Blockbild.



Wer ist der Hausarzt? Ggf. kurz anrufen, um genauere Details zur Vorgeschchte zu bekommen.
Der ist wie immer im Urlaub.


War der Pat. schon mal/ in letzter Zeit im Krankenhaus und warum?
Nein.

Schon mal einpacken und losfahren oder bleiben und auf Doktor warten oder spielen/Medis geben?

[RS-USER-Rippenspreizer]

Original geschrieben von Katja
Er nimmt diese kleinen rosa länglichen Tabletten, aber wofür die sind... Und die anderen runden.


Hausarzt? Der ist wie immer im Urlaub.
You know the job :D

[RS-USER-Häuptling weiße Wolke]

Noch ein paar Fragen:

1. Beschreib bitte das Systolikum noch genauer. Forleitung ins Abdomen oder die Carotiden? Lautstärke?

2. ST-Streckenhebungen wie hoch?


Bei 7 Minuten bis Eintreffen des NEF würde ich den Pat. schon mal mittels Tragestuhl (Altbau, also wahrscheinlich enges Treppenhaus) in den RTW laden und dann ist der NA eh da.

[RS-USER-Katja]

Du kannst Fragen stellen :eek:

Original geschrieben von Häuptling weiße Wolke

1. Beschreib bitte das Systolikum noch genauer. Forleitung ins Abdomen oder die Carotiden? Lautstärke?
3/6 Systolikum, rauh. Wird nicht in die Karotiden fortgeleitet. Wird lauter bei Valsalva :D


2. ST-Streckenhebungen wie hoch?
Bis 0,3mV. MIt negativen Ts in V3 und 4. Da sind auch breite Qs.


Bei 7 Minuten bis Eintreffen des NEF würde ich den Pat. schon mal mittels Tragestuhl (Altbau, also wahrscheinlich enges Treppenhaus) in den RTW laden und dann ist der NA eh da.
Okay, jemand andere Wünsche?

Sonst machen wir das so.

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Katja
3/6 Systolikum, rauh. Wird nicht in die Karotiden fortgeleitet. Wird lauter bei Valsalva :D
So einen Befund findet man z.B. bei einer Kardiomyopathie, manchmal auch bei einem Ventrikelseptumdefekt oder einfach nur bei erhöhtem Fluß (z.B. deutliche Anämie oder extremer Streß). Manchmal hört sich aber auch eine Mitralinsuffizienz so untypisch an.
Das ist jetzt jedenfalls kein Befund, der typisch für eine hochgradige Aortenstenose wäre - dann schieden nämlich auch einige Medikamente aus (Vorlastsenkung, Reduktion des Sympathikotonus...), wäre ich aber trotzdem vorsichtig damit.


Original geschrieben von Katja

Bis 0,3mV. MIt negativen Ts in V3 und 4. Da sind auch breite Qs.
Wenn das so wie auf dem Bild unten aussieht, ist es das Bild eines nicht mehr ganz frischen Herzinfarktes (schon Qs, schon negatives T), wobei auch Aneurysmen nach Infarkten mal so aussehen können. Außerdem bleiben alte Infarkt auch mal in diesem Stadium "stecken".
Bis zum Beweis des Gegenteils ist aber von einem subakuten Myokardinfarkt auszugehen.

[RS-USER-Katja]

Es ist richtig, was Du sagst, aber was wollen wir denn nun tun?

Nitro?
Einpacken und los, dem NEF entgegenarbeiten?
Beides?

(jeder, der in freier Wildbahn einen Ventrikelseptumdefekt akustisch sauber von einer Mitralinsuffizienz unterscheiden kann, hat meinen vollen Respekt :) )

[RS-USER-Häuptling weiße Wolke]

Also, mein Problem:

Ist es ein Infarkt, würde ich jetzt das volle Infarktprogramm mit Nitro, Beloc, Heparin und ASS sowie ggf. Morphin oder Diazepam abspulen.
Mich stört aber das unbekannte Systolikum. Schädelspalter hat recht, eine hochgradige Aortenklappenstenose ist es eher nicht, dafür ist der Blutdruck auch noch zu gut.
Allerdings habe ich auch an eine Kardiomyopathie und Klappeinsuff. gedacht, DD auch an eine Myokarditis. In beiden Fällen wären Nitro und Beloc eher keine so gute Idee, genauso die Gerinnungshemmer. Und wenn es ein relevanter VSD oder doch ein hochgradiger Klappenfehler ist, dann hilft das ASS nicht wirklich bei einer Notfall-OP.
Wie klang denn noch mal ein Sehnenfadenabriss bei Infarkt???

Da wir aber noch in der Prä-NEF-Phase sind, bleibe ich bei meinem Vorschlag: Pat. schon mal ins Auto, Zauberstoff, Monitoring... Wenn das NEF dann noch nicht da ist, ggf. Rendevous. Nitrospray auf keinen Fall, da keine AP sowie noch unklare Lage.

Magst Du nicht mal ein Bild vom EKG liefern?
Wo sind wir, was für Kliniken haben wir zur Verfügung?

Oh, und irgendwie haben wir den Zucker vergessen. Wie ist denn der BZ?

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Katja
(jeder, der in freier Wildbahn einen Ventrikelseptumdefekt akustisch sauber von einer Mitralinsuffizienz unterscheiden kann, hat meinen vollen Respekt :) )
das ist ja echt "orakeln" und nicht mal was für einen "Druiden" ;)

- Zugang
- Monitoring (EKG, Pulsoxy, RR)
- O2
- Einpacken (u.a. den Patienten in den RTW ;) )

Medikamente vom Arzt:
- Heparin 5000 IE sollte er haben
- Aspisol kriegt er auch. Wenn Clopidogrel (z.B. Plavix) da ist, 450mg, eine Sofort-OP wird das ja hoffentlich nicht ;)
- Nitrat ist gut gegen den Druck, führt aber sowohl bei HCMP als auch bei hochgr. Aortenstenose zur akuten Dekompensation.
Meine Meinung: diesem Patienten nicht präklinisch geben, 140 systol. toleriere ich in diesem Fall.
- Morphin oder Diazepam braucht er wohl nicht (schmerzfrei, in Ruhe keine Dyspnoe) *
- Betablocker bei der Tachykardie wäre gut, wenn er "nur" einen Herzinfarkt hätte. So muß man die "ökonomischere Herzarbeit" (gut bei Infarkt und HCMP) gegen "kompensatorisch gesteigerten Sympathikotonus" (notwendig im Schock, bei akuter Herzinsuffizienz oder bei hochgradiger Aortenstenose) abwägen.
Meine Meinung: das läuft mir nicht weg, das kann man auf der Intensivstation unter besser kontrollierten Bedingungen machen (obwohl 108/min für ihn nicht so gut ist :o ) Er hat das den halben Tag hingekriegt, auf den Kathetertisch schafft er das allemal
- im Krankenhaus mit Katheterplatz anrufen, ich möchte ihn gern auf die Intensivstation bringen. Die 2 Minuten (um den Schallkopf draufzuhalten) sind wohl gut investierte Zeit. Wenn er weiter stabil ist und das Krankenhaus gleich um die Ecke, hätten in diesem Fall auch noch ASS & Plavix Zeit.



* Kleiner Exkurs:
bei hochgradiger Aortenstenose -die der Patient im Fallbeispiel wohl eher nicht hat- (womöglich auch noch mit schlechter Pumpfunktion und "low output / low gradient") bringt man die Patienten wahrscheinlich um, wenn man ihnen vor der OP mit großzügiger Prämedikation den Sympathikotonus nimmt und dann eine Narkose einleitet.;)

[RS-USER-Schädelspalter]

Oh, da hat Häuptling Weiße Wolke schon geantwortet als ich noch getippt habe :)

BZ haben wir bislang vergessen, simmt
Die Lunge auch, aber ich vermute, hier ist nichts Interessantes zu hören, oder?

Papillarmuskelabrisse führen zu einer akuten Mitralinsuffizienz mit Lungenödem. Dafür paßt die Klinik irgendwie nicht so richtig (aber der Auskultationsbefund)

Die "Läuse UND Flöhe"-Sache kann auch sein: CMP mit Obstruktion der Ausflußbahn und dann noch ein Infarkt draufgesetzt

Aortenstenose? Eher nicht. Aber wer kann das in der Situation so sagen?

Myokarditis? Als einziges Symptom Luftnot? Kann sein, aber EKG-Veränderungen in 4 Ableitungen (die zudem zur LAD /RIVA passen)?

Ventrikelseptumdefekt ?!???? Neeeeee....
akut stelle ich mir sowas schlimmer vor und wenn schon länger bestehend hätte er das wohl auch gemerkt.
Aber wer weiß? Genaueres erst nach der Sektion :D

[Rescuerambo]

Original geschrieben von Schädelspalter

BZ haben wir bislang vergessen, simmt
Die Lunge auch, aber ich vermute, hier ist nichts Interessantes zu hören, oder?


Ich weiß, ich bin kein Arzt aber wir ham das nicht vergessen
Man lese und staune:


Original geschrieben von Rescuerambo
Hamma denn mal so werte wie EKG, SpO², RR, und sowas, also Basics?

Wat hören wir, wenn wir den Pat. abhören?



BZ hab ich nciht geschrieben, richtig, aber für mcih gehört das zu den Basics....

Ich persönlich finds schade, dass das Fallbeispiel schon von Anfang an, mehr auf die ärtze unter uns gemünzt war (zumindest macht das auf mcih den Eindruck)


Aber gegen ein Lungenödem spricht doch

Original geschrieben von Katja

Wenn Du den Patienten abhörst, hörst Du ein rauhes Systolikum, PM irgendwo überm linken Herzen.


Ich dachte ein Lungenödem macht sich in einem Lungengeräusch bemerktbar (brodeln) und nciht in einem herzgeräusch???

[RS-USER-Katja]

BZ ist 210; über der Lunge hört man basal leichtes Entfaltungsknistern, aber kein akutes Lungenödem ;)

(und ihr habt die richtige Lösung schon dabei, aber ich sag's nicht :D) EKG kann ich leider nicht anbieten, das liegt irgendwo in D.

Okay, also kein Nitro, Patienten mit Sauerstoff in den Tragestuhl, Medikamentengabe dem Doktor auf's Auge drücken, ja?

Ich gestehe Euch mal zu, daß Ihr das Monitoring für den Transport drangelassen habt, weil ich nett bin.
Der junge Mann ist inzwischen ganz schön aufgeregt, die Herzfrequenz geht darunter bis 120 rauf. Das Gefühl im Tragestuhl macht es für den bauchigen Herren nicht besser.

Patient ist also auf dem Weg nach unten mit Euch, ihr seid schon ein bißchen am Schnaufen, da macht er ein seltsames Geräusch und verdreht die Augen - der Monitor sagt trotz des Gewackels Kammerflimmern. Und sowas trifft einen natürlich immer mitten auf der Treppe...



Zwischenfrage am Rande: Eine Aortenstenose bei einem diastolischen Druck von 100? Was müßte denn da der systolische Druck sein?