Verletzung, unklar

[lumberjack]

Ich würde die Kollegen der Feuerwehr nachalarmieren wollen (Stichwort: Pfählungsverletzung und Tragehilfe).

Sowieso. Allerdings wird es schwierig, eine Glasscheibe in der Dicke ohne Spanbildung / Glasstaubbildung zu durchtrennen.

Evtl. muss die Trennung mit der Flex vorgenommen werden, Twinsaw hat nicht die erforderlichen Sägeblätter dafür.

[RS-USER-Katja]

Auf den Rücken drehen ist definitiv keine Option.

Die Überlegungen kurz zusammengefaßt:
- am liebsten würdet ihr in intubiert wegschaffen, um nicht auf dem Transport in weitere Probleme zu laufen, aber bei vorhersehbar schwieriger Intubation (nicht nüchtern isser sowieso) und praktischer Unmöglichkeit der normalen Lagerung wird die Zurückhaltung eher größer

- falls doch hier Intubation, was wäre der Plan und was wäre Plan B, wenn der Erstangriff nicht funktioniert?

- Fixierung des Glasstücks (der Vorschlag vom Dings mit den Handtüchern klingt sehr gut) steht sicher hoch auf der Liste; den Versuch, es zu Kürzen, würde ich persönlich nicht angehen, da es sich a) bewegen kann dabei und b) das ewig dauert und der Ort des Geschehens lieber zügig verlassen werden will

Die Drehleiter werdet ihr für das Erdgeschoss nicht brauchen ;)

- Analgesie könnte aber für eine gewisse Ruhe beim ansonsten agitierten Patienten sorgen; hier mehren sich die Ketanest/Dormicum-Stimmen, denn die Atemdepression will keiner heraufbeschwören

So, die Herren RA, RS und Notärzte, nun müßt ihr mal sagen, wie es jetzt passieren soll :D

Der Druck ist 150/100, die Hf bleibt in den 130ern (außer er brüllt, dann geht sie auch auf 150 hoch), der Zugang ist grau und es wäre Platz für mehr, es läuft eine 500er VEL, die SaO2 unter 8l O2 ist 97%. Der Patient ist mit der Gesamtsituation unzufrieden.

[RS-USER-blacksheep]

Original geschrieben von Katja
Der Patient ist mit der Gesamtsituation unzufrieden.
Wie? Hat er vorher auch sinnloses Anschleichen, tageslanges Spurenlesen und stupiedes nebeneinander Herreiten hinter sich?

Naja .. klingt für meine Ohren bis jetzt noch nett. Ich plädiere unter Analgosedierung (Dormicum tritiert nach Wirkung, Esketamin würd ich mal mit 30 bis 50 mg veranschlagen) und unter der oben beschriebenen Stabilisierung des Fremdkörpers per Schaufeltrage ausm Haus auf die Trage. Von dort dann nach Kontrolle ob alles noch so ist wie es sein soll, in das nächste geeignte Krankenhaus. Voranmeldung wäre nett. Das ganze dann mit Arzt und Sondersignal unter Einhaltung der Schonfahrt ..

[RS-USER-Häuptling weiße Wolke]

Na gut, also erst mal Analgosedierung, können ja immernoch später ordentliche Medizin machen. Allerdings würde ich zumindest Medis für ´ne rasche Notfallintubation vorbereiten lassen.
Sobald die Sedierung sitzt auf jede Fall noch ein weiterer großer Zugang.

Ansonsten wie bereits weiter oben vorgeschlagen Anmeldung mit Bitte um Bereitstellung Konserven. Und natürlich um entsprechendes Personal in der NA bitten.

[Rescuerambo]

Jopp, zügig aber schonend ins nächste KH

[RS-USER-Katja]

Voranmeldung ist auch nett gegenüber denen, die man dann treffen wird, nicht nur wegen der Konserven, ganz recht ;)

Die Analgosedierung läßt den Patienten ein bißchen ruhiger werden, schnaufen tut er weiterhin gut, die Sättigung bleibt in den 97ern, der Druck geht etwas runter auf 130/85mmHg, die Frequenz steigt nach Ketanest eher an auf 150bpm.

Nun muß er noch auf die Trage... wie?

Die Scheibe ist großzügig eingewickelt und so stabil wie es geht, aber gegenlehnen sollte man sich nicht.

Und wie sieht der Plan zum Thema "Wir müssen gegen unsern Willen unterwegs doch intubieren" aus?

[RS-USER-blacksheep]

*meinen doktor vorschieb* bin nur dummer RettAss ;) (bis meine Urkunde kommt ja noch nicht mal das ;))
Ähm .. also .. ich würd mal sagen ... doof das .. gegen den willen. Weil er nisch mehr schnauft? Also .. wir haben in der Kiste AAM Larynxstuben. Halt mit nachschieben von Medis. Alternativ natürlich auch nen Combitubus ..

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Häuptling weiße Wolke
Vielleicht kann Katja ja noch was zu weiteren Glasscherben sagen.

Vergessen: Es liegt noch die andere Hälfte der Tischplatte auf dem Boden, einige kleinere Teile im näheren Bereich verteilt, aber in dem Patienten steckt soweit sichtbar "nur" die eine Scherbe.

Und die insgesamt drei Zugänge sind inzwischen wunschgemäß drin :) Was willste denn laufen haben? Bis jetzt hat er einen halben Liter Kristalloide.

[RS-USER-DerDings]

ich wüßte gerne was von der ket i.m. idee zu halten ist (pharma an der uni ist gerade erst am laufen, notfallkompentzen: nada; medi-wissen dementsprechend quasi nicht wirklich vorhanden, da auch erst seit wenigen monaten auch regelmäßig auf notarzt besetzten mitteln unterwegs)

mein vorgehen als rtw mannschaft hier (i.d.r. keine notfallkompetenz, aber oft zu dritt mit praktikant ) wäre:
gleich nach betreten des raumes fixierung des patienten am boden (schultern, becken) durch zwei mitglieder des trios, der dritte setzt sich mittels diensthandy mit der leitstelle in verbindung und fordert nef und einen notfallrettungswagen, sowie das kdo (einsatzleitung/dienstführender offizier) und, je nach wohnungsituation, feuerwehr zur bergung an.
fixierung des fremdkörpers erfolgt wie o.g., edit2 - erst nach analgosedierung: mit der schaufeltrage wird auf die vakuummatraze gelagert und durch selbige dann bauchseitig (becken höchster punkt, auf abdomen weniger und auf den brustkorb so wenig druck wie möglich) in seitenlage fixieren.

ad notfallrettungswagen/"jumbo": http://www.st.roteskreuz.at/1677.html



edit:


Original geschrieben von Katja
Und die insgesamt drei Zugänge sind inzwischen wunschgemäß drin :) Was willste denn laufen haben? Bis jetzt hat er einen halben Liter Kristalloide.

da mußte ich an meine zuletzt akupunktierten 100kilo denken. sowas *nachobenzeig* nagt am ego. ;) :-p

[RS-USER-Häuptling weiße Wolke]

1. Plan zum Notfallintubieren: Hypno aufziehen lassen (bei 100 kg 2 Amp.), Intub. im Auto vorbereiten lassen (alles hinlegen, noch nix aufreissen). Außerdem Leitstelle informieren, dass NEF mit Alarm mitfährt, um im Notfall mehr Personal zum drehen zu haben (zumindest bei uns darf ansonsten das NEF nicht mitfahren).

2. Volumengabe: zunächst an jedem Zugang eine kristaloide Lösung langsam zum offen halten.

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von DerDings
ich wüßte gerne was von der ket i.m. idee zu halten ist
Kann man machen; Ketamin wird im gut resorbiert, wen nauch logischerweise langsamer als iv, die Wirkung hält länger an und man braucht mehr, um die gleichen Plasmaspiegel zu bekommen. Nachteil: Es fehlt das Dormicum (oder Propofol, geht auch), um die psychotomimetischen Effekte zu schwächen, was dann bei einem sowieso agitierten Patienten evtl. nach hinten losgehen kann. Bitte bei im Gabe an den pH-Wert von bis zu 3,5 denken; es sind aber meines Wissens keine Nekrosen o.ä. nach intramuskulärer Ketanestgabe beschrieben.


da mußte ich an meine zuletzt akupunktierten 100kilo denken. sowas *nachobenzeig* nagt am ego. ;) :-p
Laß man, ich habe letzte Woche mich auch mit einer in den Daumenballen gelogenen 22G-Braunüle für Narkose bei 150 Kilo Tetraplegikerin begnügt...
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Der Transportplan wäre also Halbseitenlage mit Einbau der Glasscheibe und ihrer Umbauung in die Vakuummatratze?

@HWW: Wie willst Du den drehen? Mit dem Glas, was aus dem Rücken guckt im RTW?

[RS-USER-Häuptling weiße Wolke]

Drehen will ich ihn nicht, aber wenn er aufhört, zu schnaufen, würde ich ´ne Intubation in Seitenlage versuchen, auch wenn das nicht lustig ist. Wenn ich eine vernünftige Alternative hätte (und LaMa ist das in Bauchlage bei Notfallpat. eher nicht, finde ich), dann würde ich auf den Tubus auch gerne verzichten. Aber gerade weil ich weiss, dass eine Intubation bei Noneck in Seitenlage gar nicht schön wird, würde ich gerne darauf verzichten, dann noch auf Material zu warten oder bis alle Medis aufgezogen sind (bin auch dafür verschrien, lieber etwas mehr vorzubereiten, aber bisher einfach gut damit gefahren).
Da fällt mir ein, habe bei den Medis die Relaxierung vergessen. Also noch Pantolax dazu.

Da wünscht man sich doch ein Bronchoskop oder dieses nette neue Spielzeug, von dem Du berichtet hast.


P.S. Hatte erst vor kurzem einen ähnlichen Fall (nur, dass das Messer 10 cm im Bauch steckte). Die Pat. ist mir unter Analgosedierung mit Druck und Atmung so schnell abgerauscht, dass ich noch nicht mal mehr Zeit für einen zweiten Zugang hatte. Bei lausigen Venenverhältnissen haben wir den dann in der NA gelegt, als das Arterenol gewirkt hat. Bis dahin hatten wir auch nur ´ne Rosanüle in einem Minigefäß auf dem Handrücken. Zum Glück war die Intub. bei der Pat. kein Problem.

[RS-USER-Katja]

Sorry, Du hattest drehen geschrieben, deswegen ;)

Wer hat noch Wünsche? Was hättet ihr gern außer dem Bronchoskop ;) oder dem MacGrath ;), andere Transportvorschläge oder so?

(weiter geht's später, ich geh jetzt ins Bett)

[Blaulicht-shaolin]

Ich hätte da noch eine etwas waghalsige Idee (die mir in der Theorie ganz brauchbar erscheint) ;)

Wir haben genug Leute und der Klops wurde doch auf die Schaufeltrage gelegt. Warum also nicht den Typ auf der Schaufeltrage festgezurrt lassen und einfach das Kopfteil anheben lassen damit der Doc dann akrobatisch eine "face-to-face-intubation" machen kann?:D ;)

Bitte nicht zu ernst nehmen - es könnte irgendwo Humor versteckt sein:D

[RS-USER-Häuptling weiße Wolke]

Im Rettungsmedizinkurs haben die uns Intubationen in verschiedenen Positionen üben lassen, unter anderem auch bei Pat. in Bauchlage (gerade erst einem Dozenten passiert, eingeklemmter Gerüstbauer). Zum einen erstaunlich schwierig, ich musste vor allem die ganze Zeit daran denken, was jetzt in der Realität wohl alles auf mich runtertropfen würde. Lecker!!!:-kotz

[lumberjack]

Mal eine blöde Frage:

Wie bekommt ihr die Glasscheibe eigentlich im Krankenhaus sachgerecht entfernt? Glasscheibe festhalten und den Patienten mit einem Lifter anheben?

[RS-USER-Katja]

@Shao: vielleicht, wenn Du einen Doc findest, der im früheren Leben Automechaniker war :D Ich vertraue dem Großteil meiner RA mein Leben an, aber einen über mir schwebenden Patienten in der Gewichtsklasse, nicht nüchtern... neee.... nicht, wenn es anders geht.

@Lumerjack: Das verraten wir, wenn wir im KH sind ;) Aber erstmal will ich noch wissen, ob alle hier zufrieden sind oder ob noch wer einen anderen Plan hat :)

[Rescuerambo]

Original geschrieben von Katja
@Shao: vielleicht, wenn Du einen Doc findest, der im früheren Leben Automechaniker war :D Ich vertraue dem Großteil meiner RA mein Leben an, aber einen über mir schwebenden Patienten in der Gewichtsklasse, nicht nüchtern... neee.... nicht, wenn es anders geht.

@Lumerjack: Das verraten wir, wenn wir im KH sind ;) Aber erstmal will ich noch wissen, ob alle hier zufrieden sind oder ob noch wer einen anderen Plan hat :)

Für was gibts Gabelstapler :D

[RS-USER-Katja]

Okay, es hat scheinbar keiner mehr was an anderen Vorschlägen.

Wir nehmen also an, daß der Transport - weil Vorbereitungen getroffen wurden - ereignislos bis in die Klinik läuft. Und jetzt sage ich euch, wie man es NICHT machen soll (und was der Grund ist, warum sich Emergency-Doctors und Anästhesisten in diesem Land oft nicht gut vertragen):

Man soll NICHT den unsedierten, massiv agitierten Patienten so ins CT legen, wo es unscharfe Bilder gibt, weil er sich natürlich bewegt und auch nichts Anstelliges gegen die Schmerzen bekommen hat.
Man soll NICHT versuchen, ohne groß mit ihm das Prozedere zu besprechen und/oder die Nase lokal zu betäuben, ihn blind nasal zu intubieren, weil das auch noch zu häßlichem Nasenbluten führt, was es noch schlimmer macht.
Man soll dann NICHT den ateminsuffizient werdenden Patienten (weil man ihm jetzt doch Morphin gegeben hat) als intubationspflichtig bewerten und die Chirurgen bitten, das Glasstück rauszuziehen (!!!), damit man ihn drehen kann. Wenn die das auch noch machen, die Deppen, kann man folgendes Szenario bekommen:

Das blöde Glasstück (wenn man den Tisch gesehen hätte, hätte man gewußt, wieviel fehlt und wie lang das ist) war nämlich vorgedrungen bis zur Pulmonalarterie, die das Rausziehen der "Tamponade" mit einer massiven Blutung quitierte - und dann die Anästhesie zum Intubieren zu rufen, da macht man sich keine Freunde mit...

Mein Plan wäre wahrscheinlich Kombitube, wenn ich ihn nicht drehen kann und draußen intubieren muß gewesen; im KH hätte man ihn bei entsprechender medikamentöser und verbaler Führung z.B. auf zwei Betten drehen können, so daß das Glasstück im Spalt zwischen den Betten ist und einer es von unten stützt. Dann kann man auch in aller Ruhe Fiberoptisch intubieren, falls sich der Atemweg als nicht gut einzusehen herausstellt.
Larynxmaske hätte ich in der Lage eher nicht nutzen wollen (eine Fasttrack vielleicht schon, aber hier deutlich zweite Wahl nach Kombitube), Laryxtubus ist mir ein zu unsicherer Atemweg.

Die Ketanest/Dormicum-Sedierung ist in so einem Fall sicher das Mittel der Wahl. Man erhält sich Druck und Atemweg, zuviel Volumen möchte man in den Patienten nicht tun, damit man nicht durch höheren Perfusionsdruck noch mehr Blutung bekommet. Zumal die "Tamponade" ja noch an der richtigen Stelle sitzt und uns bei richtiger Fixierung (die Handtücher finde ich nach wie vor eine klasse Idee, mit dem Verbandsmaterial eines RTW läßt sich das schwer fixieren) vor mehr Ärger schützt.

Wenn man gewußt hätte, wo das Glasstück sitzt, wäre es in situ belassen worden, dann hätte man sich dran langpräpariert und die Pulmonalarterie ligiert und nach Entfernung des Dolchs wieder anastomosiert. Wäre auch kein Spaß, aber streßärmer gewesen ;)

[RS-USER-blacksheep]

*Kopf gegen die Wand hau* Gott geb ihnen Hirn!

@LT: Wenn du aber nix anderes draußen hast, ist auch ein LT besser als nix. Combitubus bekommst du ja je nach RD-Gebiet nicht. Und Beutel/Maske ist in der Position auch nicht das Gelbe vom Ei.

Holla die Waldfee. Ich glaub ich hätte erstmal nen Ausraster bekommen wenn ich dazugestoßen wär.