Einsatz: "Nicht ansprechbar"

[serial2k]

Hallo liebe Mitbenutzer,

stellt euch vor, ihr wärt eine RTW-Besatzung. Am frühen Nachmittag erhaltet ihr einen Einsatz für RTW + NEF in einem benachbarten Stadtteil, gemeldet ist eine "nicht ansprechbare Person". Ihr trefft nach ca. 6 Minuten Fahrtzeit an einem Einfamilienhaus in einer gepflegten Wohnsiedlung ein, wo euch schon jemand zuwinkt um euch über eine Terasse in die Wohnung zu begleiten.

In der Wohnung angekommen erzählt euch eine ca. 50 Jahre alt Frau, dass ihre Mutter gestürzt sei und seitdem nicht mehr auf Ansprache reagiert.

Sie führt euch zur Patientin, die in einem sehr engen Flur in Rückenlage auf dem Boden liegt und sehr unruhig ist. Sie bewegt alle Extremitäten frei und wälzt sich hin und her. Euch fällt schon beim Betreten des Flures auf, dass euer Erscheinen von ihr konsequent ignoriert wird. Auf dem Boden neben ihrem Kopf ist eine geringe Menge Blut zu sehen.

Und nun seid ihr dran. Viel Spaß!

PS: Das NEF braucht noch 3-5 Minuten.

[RS-USER-DerDings]

ich probier trotzdem noch aus ob die pat auf ansprache reagiert während wir mit besonderem augenmerk auf den kopf einen notfallcheck durchführen und sicherheitshalber einen stiffneck anlegen.

blutung aus ohr, mund, nase?
wie sehen die pupillen aus?
bz, af, hf, rr & was hält eigentlich das pulsoxy von der sache?

von den angehörigen hätte ich gerne auskunft über vorerkrankungen und bestehende medikation.

[serial2k]

Nein, auf Ansprache zeigt sie keine Reaktion. Bei genauerer Inspektion des Kopfes zeigt sich hinten rechts etwas, das wie eine Impressionsfraktur aussieht. Ein vernünftiger Bodycheck ist aufgrund der starken motorischen Unruhe der Patienten nicht möglich. Aus dem selben Grund ist auch eine Stifneck-Anlage nicht möglich.

Eine Pupillenkontrolle (nur möglich, solange ein Teammitglied den Kopf fixiert) zeigt mittelweite isokore Pupillen, die nicht auf Lichteinfall reagieren.

Folgende Werte können erhoben werden:

BZ 190 mg/dl
RR 150/90
Puls etwa 120, rhythmisch

Die Atmemfrequenz ist schwer zu bestimmen, da die Patientin wie schon oben beschrieben motorisch sehr unruhig ist, sich von einer auf die andere Seite dreht und dabei alle Extremitäten bewegt. Was man erkennen kann sieht allerdings verdächtig nach einer Schnappatmung aus. Das Pulsoxy vermeldet "78%".

Außer einer nicht näher benannten Schilddrüsenerkrankung können die Angehörigen keine Auskunft über eventuell bestehende Vorerkrankungen geben. Sie berichten, dass die 75jährige Frau körperlich und geistig fit ist, sich vollständig selbst versorgt und Auto fährt.

EDIT: Ich merke, es war taktisch nicht so klug, das Fallbeispiel noch so spät Abends reinzustellen wenn man selbst total müde ist. Ich werde mich jetzt erstmal hinhauen und morgen weitermachen.

[RS-USER-Schädelspalter]

---> Wurde der Sturz beobachtet?
Hat sie einen Schrei ausgestoßen oder ist sonst irgendwas passiert, bevor sie gestürzt ist? Oder ist sie richtig ausgerutscht?

Hinter so einem Bild können unzählige Ursachen stecken.
Offensichtlich funktioniert ihr Gehirn nicht mehr richtig. Das kann z.B. am Gehirn selbst (Trauma, Hirndruck,...) liegen, an der Durchblutung (Kreislaufinsuffizienz, Apoplex, Dissektion,...) oder an den Voraussetzungen, mit dem das Gehirn arbeiten muß (Toxine, Zucker, Elektrolyte, ...).

---> Aber welche der Ursachen könnten bei unserer Patientin plötzlich eingetreten / dekompensiert sein? Ist der Sturz Folge der Bewußtseinsstörung oder umgekehrt?

Das Herz scheint ja einen im Prinzip ausreichenden Kreislauf aufbauen zu können (RR o.K., Puls geht auch).
Zucker ist auch o.K. fürs Erste.
Vielleicht kriegt das Hirn insgesamt nicht genug Sauerstoff?
---> Sind beide Lungen belüftet? Zyanose?

Dass sie alle Extremitäten bewegt, ist erstmal kein schlechtes Zeichen. Dennoch ist sie vital gefährdet, allein schon wegen der Ateminsuffizienz und der Aspirationsgefahr wäre eine Intubation anzuraten. Aber das NEF ist ja gleich da.
---> Mein Vorschlag (ich bin ein RTW ;) ) wäre (wenn die Patientin tatsächlich ateminsuffizient ist) eine "gefühlvolle" ;) assistierte Beatmung mit O2 und dabei ein Venenzugang (notfalls in der Leiste, das klappt manchmal bei agitierten Patienten besser, im äußersten Notfall auch intraossär), nach dem Zugang Intubation vorbereiten.

[serial2k]

Der Sturz wurde nicht beobachtet, ein Schrei wurde auch nicht gehört. Sie wurde "zufällig" gefunden, als jemand durch den Flur laufen wollte.

Assistierte Beatmung ist schwierig, da es fast unmöglich ist, gleichzeitig ihren Kopf und den Beutel festzuhalten. Das ganze wird durch die räumliche Enge leider auch nicht leichter.

Der Versuch, einen venösen Zugang in einen Arm zu legen ist erfolgreich (einer fixiert, der andere sticht). Soll da eine Infusion dran?

Endlich: das NEF ist da!

[RS-USER-Katja]

Die Dame so schonend wie es geht raus aus dem engen Flur - so kann man nicht arbeiten.
SaO2, EKG, Blutdruck wiederholen und Beutel mit Sauerstoff vors Gesicht, dann hält den eben der Doktor fest, der will ja eh immer an den Kopf :) (Kopf zwischen die Knie klemmen und dann Hände frei haben) Pupillenkontrolle wiederholen.
Mal in den Mund gucken, nicht daß das Gebiß quersitzt oder da alles voll Essen ist, Absaugung bei Fuß.
Wenn nach hoffentlichem Anstieg der Sättigung unter Sauerstoff immer noch keine bessere Ansprechbarkeit, würde ich mich um einen groben neurologischen Status (Babinski? Kraftgrade?) und das Vorbereiten der Intubation bemühen.

Natürlich soll da eine Infusion dran, wozu hat man sonst 'n Zugang ;) VEL tut's erstmal.

Wann hat sie denn das letzte Mal wer normal gesehen, wenn sie jetzt zufällig gefunden wurde?

[Frühstücker]

Zu der Schilddrüsenerkrankung: Nimmt die Dame irgendwelche Medikamente (speziell wegen der Schilddrüse und im allgemeinen)?

Klagte die Patienten in den letzten Tagen über andere Beschwerden wie z.B. Abgeschlagenheit, Übelkeit, Obstipation?

Vielleicht sind die E`lyte im Eimer. (Überfunktion der Nebenschildrüse -> vermehrte Produktion des Parathormon)

Das ist jetzt mal ein Schuss ins Blaue...

Natürlich laufen die ganzen Basics (Vitalparameter checken und sichern, Sauerstoff, Monitoring, neurologischer Status, PVZ).
Ggf. bietet sich ein Spineboard zur Rettung aus dem engen Flur und dem Haus an.
Je nach weiterer Entwicklung dann evtl. Intubation und Beatmung.
Die Zielklinik sollte auf jeden Fall ein Haus mit Neurologie und entsprechender Intensivkapazität sein.


Grüßend...

[serial2k]

Zur Schilddrüsengeschichte und wann sie das letzte mal gesehen wurde: sie nimmt irgendwelche Medikamente, es wusste aber niemand welche oder wo diese zu finden wären. Die Patientin war in den letzten Tagen beschwerdefrei. Das letzte Mal gesehen soll nicht lange her sein, man hätte eigentlich "vorhin erst" zusammen Mittag gegessen.

Raus aus dem Flur ist eine gute Sache. Im Wohnzimmer ist sowohl mehr Platz als auch besseres Licht zum Arbeiten. Hier sieht man auch ganz gut, dass die Wunde am Kopf tief zu sein scheint, der Knochen ist durch und es klafft ein ca. 2,5cm langes, 2mm breites Loch am Übergang Schädeldecke/Hinterkopf.

Eine wiederholte Pupillenkontrolle zeigt erweiterte, lichtstarre Pupillen.

Im Mund sitzt ein Gebiss, aber nicht quer ;). Das wird bei dieser Gelegenheit gleich mal entfernt. Essensreste sind keine zu erkennen, der Mundraum ist frei.

Eine assisterte Beatmung mit 100% O2 führt zu einer 98%igen Sättigung, die leider am sonstigen Bild der Patientin nichts ändert. Sie bewegt weiterhin unkontrolliert alle Extremitäten und reagiert nicht auf Ansprache.

Kraftgrade und Babinski wurden nicht erhoben, ich würde allerdings tippen, dass der Babinski positiv ausgefallen wäre...

Die Intubation wird vorbereitet, hätte jemand gerne was an Medikamenten und wenn ja, welche?

Was für ein Krankenhaus sollte abgeklärt werden? Alle mit dem Vorschlag "Neurologie mit Intensivbett" einverstanden?

[RS-USER-blacksheep]

Original geschrieben von serial2k
Was für ein Krankenhaus sollte abgeklärt werden? Alle mit dem Vorschlag "Neurologie mit Intensivbett" einverstanden?

NC Intensivbett mit aktueller NC-OP-Kapazität. Je nach Strecke gerne auch geflogen.

Bei der Intubation sollte wohl nicht wirklich ganz nüchtern Patienten nen RSI angestrebt werden. Medikamente Neuroprotektiv, aber da dürfen die studierten was zu sagen. Die ham da mehr Ahnung von. Ich persönlich Diso/Fenta/Succi. Wunden steril versorgen, Stifneck anlegen, 30° Oberkörperhochlagerung und nu mal ab machen das wir mit ihr in die Klinik kommen.

[RS-USER-Katja]

Neurochirurgie; ein CT sollte vorhanden sein, aber es gibt glaube ich kein AkutversorgungsKH mit NCHI ohne CT.

Hat die Pat. eingenäßt? Zungenbiß?

Succi erhöht zumindest kurzfristig den Hirndruck, wenn man es vermeiden kann, sollte man das tun, Eto/Diso/Benzos/Barbiturate vermindern ihn. Wobei alles, was den peripheren Druck senkt, im Zweifel auch die Perfusion vermindert.

Alle Opiate wären recht (also richtige Opiate, kein Pethidin oder Piritramid oder sowas...).

Persönliche Präferenz: Thiopental und Fenty nach Gewicht und Wirkung. Kirkoiddruck, reinschauen und weitersehen, ob Relaxanz tatsächlich vonnöten ist.
Bei dem Gerödel, das sie gemacht hat, würde ich hier den Stiffneck auch erst nach Intubation anlegen; kann man diskutieren, er sollte auf jeden Fall so liegen, daß er nicht den venösen Anstrom vom Kopf verschlechtert.

Wir wissen zwar immer noch nicht, warum sie gefallen ist (kann von den berühmten Herzrhythmusstörungen über primär intracranielles Problem bis hin zur Teppichkante alles sein), aber wir wissen, daß im Kopf etwas schlecht läuft und mehr Raum beansprucht als ihm zusteht. Also schnell...

Bradykard wird sie aber noch nicht? Bei längerer Anfahrtzeit zum KH evtl. Lasix, evtl. Mannitol zur Senkung des ICP zusätzlich zu 30°, bei ganz langer Fahrtzeit besser fliegen. Nicht hypoventilieren, exp. CO2 bei 33-35mmHg anstreben.

[RS-USER-emergency doc]

Original geschrieben von Katja
Bei längerer Anfahrtzeit zum KH evtl. Lasix, evtl. Mannitol zur Senkung des ICP zusätzlich zu 30°, bei ganz langer Fahrtzeit besser fliegen. Nicht hypoventilieren, exp. CO2 bei 33-35mmHg anstreben.

Mannitol? ist das nicht out? AFAIK ist das doch nur was für die akute tentorielle Einklemmung oder nicht?
Wer kennt die Leitlinie?

[ed]

[serial2k]

Pat. hat nicht eingenässt, kein Zungenbiss und bradykard wird sie zum jetzigen Zeitpunkt auch nicht.

Ansonsten gefällt mir was ich lese, die Patientin wird zügig in den RTW gebracht, dort mit 5mg Dormicum sediert, die Narkose wird mit 16mg Etomidat und einer mir grade entfallenen Menge Fentanyl eingeleitet, Relaxanzien haben wir nicht auf dem Auto, sind aber auch nicht nötig, die Intubation klappt problemlos.

Nach Stifneckanlage und bei einem etCO2 von 35mmHg wären wir startklar, die Neurochirurgie ist 12-15 Minuten (je nach Verkehr, zum Einsatzzeitpunkt eher 12 Minuten) entfernt.

Bleibt mir noch eine abschließende Frage: Was darf ich voranmelden?

[RS-USER-blacksheep]

weiblich, alter, kreislaufstabil, intubiert/beatmet, offenes SHT mit Kompressionsfraktur am Hinterkopf

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von emergency doc
Mannitol? ist das nicht out? AFAIK ist das doch nur was für die akute tentorielle Einklemmung oder nicht?
Wer kennt die Leitlinie?

Die liegt trocken und sauber in D in einer braunen Kiste auf dem Dachboden :)
Aber ich kann Dir dank Internet sagen, was sie sind:

The Use of Mannitol

Standards: There are insufficient data to support a treatment standard for the use of mannitol.

Guidelines: Mannitol is effective for control of raised ICP after severe head injury. Effective doses range from 0.25 g/kg body weight to 1 gm/kg body weight.

Options:

The indications for the use of mannitol prior to ICP monitoring are signs of transtentorial herniation or progressive neurological deterioration not attributable to extracranial explanations. However, hypovolemia should be avoided by fluid replacement.
Serum osmolarity should be kept below 320 mOsm because of concern for renal failure.
Euvolemia should be maintained by adequate fluid replacement. A Foley catheter is essential in these patients.
Intermittent boluses may be more effective than continuous infusions.

Es ist nicht out, es ist nur nicht Maßnahme der ersten Wahl (drum steht da eventuell). Aber wir haben hier eine Verschlechterung des Status trotz Verbesserung des cerebralen Sauerstoffangebots (Pupillen nicht mehr mittelweit, sondern weit) und das ist ein deutliches Zeichen dafür, daß im Hirnkasten der ICP zunimmt und die Perfusion abnimmt. Wir möchten also Platz für Durchblutung schaffen, bevor das Hirn aus dem Loch am Hinterkopf kommt, weil innen kein Platz mehr ist. Wir möchten außerdem einen ausreichend hohen Perfusionsdruck haben, den wir hier ggf. mit Vasopressoren halten, aber nicht zu hoch, weil wir auch nicht wollen, daß die Blutung größer wird. MAP zwischen 70 und 80mmHg wäre vorsichtig gut, früher wollten sie mehr - bis 100mmHg -, aber die Studienlage sagt, daß die Pat. mit MAP 70mmHg wohl das beste Outcome haben.

Kurz rekapituliert: Hyperventilation senkt den ICP binnen Minuten, Lasix binnen einer halben bis 3/4h, Mannitol binnen 15 Minuten. Mannitolgabe ohne Kontrolle der Serumosmolarität bitte nicht wiederholen.

Narkose aufrecht erhalten mit Thiopental oder Midazolam und Fentanyl, ggf. Rocuronium, falls sie trotzdem gegen den Vent schnauft, was für ein SHT echt kontraproduktiv ist.

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Katja
... bevor das Hirn aus dem Loch am Hinterkopf kommt, weil innen kein Platz mehr ist. .... :eek:

Ich stimme Katja zu (wie immer und diesmal wieder zu spät :o ), Barbiturate sind gut, Aspirationsprophylaxe, guter Mitteldruck, Hirndrucksteigerung (z.B. beim Pressen) vermeiden, Oberkörper 30° hoch.
Mannit wäre theoretisch o.K., aber wenn wir nur einen peripheren Zugang haben und den weiter benutzen wollen, fällt das Mannitol wohl flach - wegen der Osmolarität muß man je nach Vene schon Glück haben, wenn man 50ml Mannitol durchbekommt, bevor die Vene ihren Geist aufgibt.

[serial2k]

Barbiturate haben wir leider nicht auf dem Auto... Mannitol ist ebenfalls nicht vorhanden und war mir bis dato auch völlig unbekannt.

Die Patientin im Realfall wurde mit Voranmeldung "offenes SHT, intubiert und beatmet" in die Neurochirurgie (und dort direkt ins CT) gefahren, Fahrtzeit ziemlich genau 12 Minuten, während des Transports veränderten sich die Vitalparameter nicht drastisch.

Danke fürs Mitmachen!

[RS-USER-Schädelspalter]

Mal neugierig gefragt: Hat sich denn später noch gezeigt, ob die Symptome Folge des Sturzes waren oder ob die Dame z.B. eine nicht traumatische SAB oder sowas erlitten hat, deshalb gestürzt war und daher das SHT hatte? Was hat man denn im CT gesehen? Und wie ist die Geschichte dann eigentlich ausgegangen?

[serial2k]

Eine gute Frage, kann ich dir leider (noch) nicht beantworten, da ich bis jetzt noch nicht wieder in dem Krankenhaus war.

Werde das aber nachholen, nächste Woche fahr ich wieder RTW, dann frag ich nach, interessiert mich auch was daraus geworden ist. Die Notärztin war der Meinung "das wird nix mehr". Mal schauen.

PS: Auf das CT durften wir leider vor Ort nicht warten, anscheinend waren von den 17 RTW unserer schönen Stadt alle oder fast alle im Einsatz, jedenfalls war die Leitstelle ziemlich panisch und hat mehrmals per Melder und telefonisch darauf gedrängt, dass wir uns endlich freimelden. Das hatte ich bis dahin auch noch nicht erlebt. Die haben das volle Programm abgezogen, mit NEF-Standortverlagerungen, FF-Alarm (als First Responder), fühlte sich fast ein bisschen an wie zur WM ;)