First Responder - Akute Atemnot

[RS-USER-DerDings]

es ist eine lauwarme sommernacht in einem kleinen örtchen in den bergen. kurz vor mitternacht geht euer pocsag pager los:


Intern_Atem_Ak
Pat 80m, alpha1 Antitrypsinmangel, Bronchitis
seit 1h Atemnot.
+NEF X +RTW 08/15

also brettert ihr in eurem privat PKW los zum 5min entfernten einsatzort, mit nef und rtw ist in den nächsten 10-15min nicht zu rechnen.
bis an die zähne bewaffnet (absaugeinheit, aed, o2 rucksack) betretet ihr das Zimmer in dem der patient auf der bettkante sitzt und allerübelst nach luft ringt. über eine nasensonde kriegt er von der völlig aufgelösten enkelin sauerstoff.

[RS-USER-Neal]

Dann würde ich mal erst mal, den RR und Puls checken. Die Tochter fragen, ob es plötzlich angefangen hat und ob es das erste mal ist ( der Sauerstoff wundert mich), vll. die Brust mal auskultieren... Nach Medis und vorerkrannkungen fragen. Evtl EKG und Pulsoxy...

[holz]

allet klar, dann auf ins Vergnügen...

Während der Anfahrt (5min sollten da reichen) mal bei der Leitstelle anrufen und anfragen, was dieser " alpha1 Antitrypsinmangel" denn bitte sein soll und was es für mich da besonders zu beachten gilt, soweit ist mir erstmal nur klar, dass da irgendwas fehlt.

Am Einsatzort: Erstmal versuchen, Patienten (und Enkelin) bisschen zu beruhigen, dabei mal die Nasensonde gegen Maske tauschen und auf 12 L.
Dann: Pulsoxy, RR, AED kleben, Sitzposition erstmal so lassen, dazu mal den Patienten in AUgenschein nehmen (EZ; ringt er nur nach Luft oder ist er auch knatschblau, irgendwie hab ich da erstmal DD Hyperventilation nach Panikattacker im Hinterkopf).

währenddessen Anamnese (Multitasken rules):
- nochmal fragen, worum es sich bei der Erkrankung handelt
- Verlauf: Bronchitis seit wann, Atemnot seit wann, vor allem warum erst die Alarmierung nach einer Stunde? akute Verschlechterung oder ist es einfach nicht wie sonst besser geworden?
- noch andere Erkrankungen / Medikamente, ev. bereits bekannte Reaktion auf Medikament gegen den Mangel mit den vielen Wörtern?
- sonstiges: Schmerzen, Übelkeit, kribbeln in den Händen, whatever...

Zugang würde ich relativ weit hinten drann stellen, BZ auch erst dann

[holz]

OK, nachdem ich meine Unterlagen durchforstet habe (nüscht) und danach mal ein bisschen rumgegoorgelt habe, kleine Strategieänderung....

mal unabhängig von der eigentlich Ursache stehe ich hier dann wahrscheinlich vor einem (panazinären) Lungenemphysem, eventuel verschlechtert durch eine Bronchitis.
Dazu kommt dann noch der Verdacht auf eine Leberzirrhose, einhergehend mit Hepatitis, auch danach sollte man mal fragen.
Abhören der Lunge ist auch gut, will ich aber erstmal nach den genannten Maßnahmen - aber vor den Zugang - setzen.

Was haben wir denn an Medis da? Salbutamol, Berotec? (damit aber erstmal noch warten, bis mal die ersten Vitalwerte und Antworten da sind)

Wie lange braucht der Doc noch?

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von holz
Während der Anfahrt (5min sollten da reichen) mal bei der Leitstelle anrufen und anfragen, was dieser " alpha1 Antitrypsinmangel" denn bitte sein soll und was es für mich da besonders zu beachten gilt


der med student der heute nacht telefoniert erklärt dir das die patienten mit der komischen krankheit gerne bronchitiden und mit der zeit ein lungenemphysem bekommen


Original geschrieben von holz
Pulsoxy, RR, AED kleben

den Patienten in AUgenschein nehmen


sättigung knapp über 80%
RR 140/80
AED redet wieder mal viel zu viel

der pat ist definitiv NICHT am hyperventilieren, an den schleimhäuten ist eine zyanose erkennbar


Original geschrieben von holz
Bronchitis seit wann, Atemnot seit wann, vor allem warum erst die Alarmierung nach einer Stunde? akute Verschlechterung oder ist es einfach nicht wie sonst besser geworden?

bronchitis seit wochen, atemnot seit einer stunde immer schlechter geworden. weil das immer wieder vorkommt aber durch ruhe und o2 bislang immer besser wurde erfolgt die alarmierung erst als ers nicht mehr aushielt. so schlimm war es noch nie. (erklärt der ruhigere freund der enkelin, die anderen beiden reden nicht viel)


Original geschrieben von holz
- noch andere Erkrankungen / Medikamente, ev. bereits bekannte Reaktion auf Medikament gegen den Mangel mit den vielen Wörtern?
- sonstiges: Schmerzen, Übelkeit, kribbeln in den Händen, whatever...
Zugang würde ich relativ weit hinten drann stellen, BZ auch erst dann

"altersdiabetes", keine bekannte reaktion auf medikamente aber auf krankheit ;) ;
atemabhängige schmerzen in der brust;
zugang und bz hast du gar nicht dabei, genausowenig ein ekg fähiges gerät
den expriatorischen stridor hörst du auch ohne stethoskop, mit hörst du dasselbe, beidseits.

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von holz
Wie lange braucht der Doc noch?

dauert noch..

btw - keine infektiöse hepatitis (die kommt bei a1at mangel nicht vom virus ;) )

[RS-USER-DerDings]

so, der rtw trifft dank ausgezeichneter wegbeschreibung (beim gasthaus a rechts, dann beim wirten b links... anm ich werd die meinen lebtag nicht mehr vergessen, so ein '@?%! kaff :-p ) vor dem nef (gps lastig) ein.
doc dürfte aber auch nicht mehr allzulange brauchen, sobald einer der forumsinternen auftacht und mitmischen will ist er herzlich dazu eingeladen).

[holz]

mhm...

mit den nichtvorhandenen Infusionen haben sich die Medis wahrscheinlich auch erledigt, also weiter im Text mit den Basics...

- Wer einen Altersdiabetis hat, hat auch ein BZ-Messgerät, dass soll mal die Enkelin holen...

- ok, wenn der AED kein Display hat und nervt, ausschalten aber kleben lassen

- wie ändert sich die Zyanose unter den 12 L ?

- mal alle Medikamente und vielleicht auch irgendeinen Wisch vom Hausarzt zusammensuchen lassen ( NICHT vom Patienten ;) )

- hatte das mal wegen dem AED nicht nochmal extra erwähnt... PULS bitte

- nochmal Anamnese: ist irgendetwas besonderes passiert / gemacht woden, dass sich der Zustand dieses mal nicht verbessert, sondern sogar verschlechtert? (mal ganz dumm: war eventuel die O2-Flasche vom Patienten leer?)

- wenn die Wohnung stickig/miefig ist, Fenster mal aufmachen, die lauwarme Sommernacht wird es kaum schlimmer werden lassen

ich sehe gerade, der RTW ist da.. also dann mal vernünftiges EKG, Zugang, BZ (Medis?)

[RS-USER-DerDings]

ekg: sinusrythmus, tc bei ~100/min, keine hebungen, nichts was nicht sein sollte.
BZ: 80
grüner venflon liegt, willst du irgendwas ranhängen?

keine besonderen vorkommnisse, aber der freund ist auch erst vor einer guten 3/4h eingetroffen nachdem seine freundin ihn angerufen hat.

im medikistchen findet sich u.a. antibiotika, ein salbutamol spray (hat er schon genommen, keine verbesserung) und theophyllin retard...

[holz]

- BZ ist noch unterer Grenzbereich, eine G5 wird ihm trotzdem kaum schaden... schwierig, drannhägen und mal schön langsam laufen lassen, spätestens wenn das NEF kommt nochmal BZ kontrollieren.

- was kann uns die Enkelin noch Interessantes berichten? Wie hat sie ihn vorgefunden und kann sie sich jetzt (ich nehme mal an, dass sie sich mittlerweile etwas beruhigt hat) vielleicht irgendeinen Auslöser vorstellen?

- nochmal alle Vitalwerte durchchecken, besonders Sättigung und Zyanoseerscheinungen würden mich jetzt nach einigen Minuten hochdosiertem O2 interessieren

- wann hat er denn das Salbutamol eingenommen udn wie viel, bzw war er da noch in der Lage, wirklich tief zu inhalieren? Vor allem nach diesen Infos fällt die Entscheidung, ob ich es nochmal damit probieren will

- Antibiotika und Theophyllin gerne bereitlegen, das ist dann aber Entscheidung vom Doc

- ITN je nach Zustandsveränderung des Patienten fertigmachen mit 7,5er Tubus und ... jo, Ketanest/Dormicum, oder?

[RS-USER-apoplex]

- BZ ist noch unterer Grenzbereich, eine G5 wird ihm trotzdem kaum schaden... schwierig, drannhägen und mal schön langsam laufen lassen, spätestens wenn das NEF kommt nochmal BZ kontrollieren.
Blutzucker von 80 bei Nüchternheit (kurz vor Mitternacht - sehe ich hier nicht als ein solches Problem mit hoher Prioriätät

- Antibiotika und Theophyllin gerne bereitlegen, das ist dann aber Entscheidung vom Doc
Wie jetzt - präklinische Antibiotika-Therapie?

- ITN je nach Zustandsveränderung des Patienten fertigmachen mit 7,5er Tubus und ... jo, Ketanest/Dormicum, oder?
Das ist eine Sache, mit der ich mich in der Situation sehr schwer tun würde, wie steht die Familie dazu? Will er selbst an ein Beatmungsgerät, hat er was mit der Famile besprochen, wie weit ist die Krankheit fortgeschritten (Sauerstoff-LZ-Therapie zu Hause deutet ja schon auf schwerste Schäden mit Hypoxie und ähnlichem hin - ohne weiteres gibts das nicht).
Ketanest/Dormicum - warum diese Kombination zu einer Intubationsnarkose?

Achja und auf die Frage:

hatte das mal wegen dem AED nicht nochmal extra erwähnt... PULS bitte
kam auch nur

ekg: sinusrythmus, tc bei ~100/min, keine hebungen, nichts was nicht sein sollte.
Das ist die Herzfrequenz, nicht der Puls - und lässt somit auch keinen Schluss auf Pumpfunktion zu - z.B. Pulsdefizit?

[RS-USER-emergency doc]

Hmmm... der Patient "ringt" immer noch nach Luft? Wie "ringt" er denn? inspiratorisch oder expiratorischer Stridor? Feuchte RG? Halsvenen gestaut/nicht gestaut?
Wie hält sich der Patient?

Na gut, erstmal dem RA für die Viggo danken, was Kristalloides anhängen und vielleicht 1-2g Morphin langsam zur Analgesie (Atemabhängiger Schmerz) und Sedierung/Anxiolyse. Corticoide überlegen, Lasix bei Stauung, Theophyllin würd ich erst fragen, ob und wann wieviel schon in Tablettenform eingenommen wurde.
Den Patienten/die Angehörigen fragen, wer der behandelnde Arzt/Krankenhaus ist, was geplant und gewünscht ist an Therapie, Transport in Klinik zur symptomatischen Therapie anbieten.

[ed]

[RS-USER-Katja]

Tacheles: Das ist ein Patient mit einem bekannten Alpha 1 Antitrypsinmangel mit Heimsauerstoff wegen seiner Lungenprobleme; aller Wahrscheinlichkeit nach hat er ein Lungenemphysem. Und nun hat er - mal wieder, behaupte ich einfach - eine Bronchitis oder Pneumonie oben drauf und zu spät angerufen.
Er ist mit 80 Jahren nicht der typische Patient, die typischen homozygoten Patienten werden keine 50 Jahre oder sind bis dahin Lungentransplantiert. Die haben dann mehr Medis in der Schublade.

Antibiotika - interessieren mich akut nur soweit, daß ich wissen will, ob er schon was davon nimmt und wenn ja wie lange. Ich werde ihm sicher jetzt nichts davon geben ;)

Erstmal: Versteht er uns noch? Wenn nicht, dann führt nach Abklärung (Patiententestament?) der Gegebenheiten der Weg zum Tubus.
Wenn ja, kann er ja noch nicken und kopfschütteln, also redet man mit ihm. Geht es ihm mit dem Sauerstoff besser? Auswurf mehr als sonst? Weiß? Gelb? Grün?
Können wir über der Lunge irgendwas hören? Wie schaut er mit den 12l O2 aus?

Wie oft er sein Spray genommen?

Persönlich bin ich ein Freund von Supra vernebeln, wenn es sich irgendwie spastisch anhört (1:10), was hat denn der Medikoffer von RTW und NEF zu bieten an beta-Sympathomimetika, ggf. Steroiden, aber da bin ich bei Bronchitis eher vorsichtig mit...?

Opioid zur Linderung der Atemnot bin ich dabei, aber ich bin eher für Fentanyl, weil das gleich wirkt und nicht erst in 15min ;-)

Und habe ich 'ne Chance auf einen Oxylog 3000 mit NIV?

Theophyllin würde ich mal ganz, ganz hinten anstellen, weil's nirgendwo bewiesene Verbesserung bringt und auf eine 100er Frequenz uns u.U. noch Herzprobleme in der Altersgruppe oben draufbastelt.

[RS-USER-DerDings]

sry: sättigung geht auch mit 12l nicht über 90,
subjektiv keine besserung;
ja der patient versteht uns noch und ist zu allem bereit;
das spray hat er 2mal (hübe,) genommen, gleich zu beginn der atemnot;
pein pulsdefizit (wenn ihr was anderes tasten würdet als der monitor euch sagt hätte ich das schon bemerkt);
wenig auswurf, nicht mehr als sonst, für die letzte zeit eher weniger weil die lange währende bronchitis eigentlich am abklingen ist/war, weiß;
trockene RG beidseits, (expiratorisch);

die enkelin berichtet das sie mit ihrem opa zusammen ferngsehen hat, plötzlich hat er ganz schlecht luft bekommen. atemnot ist zwar nichts neues aber diesesmal war es gleich so schlimm das sie ihren freund gerufen hat, die rettung wollte der opa nicht weils "eh gleich wieder vorbei ist"...

derweil kommt der neffahrer mit dem dicken 3000er rein...

[RS-USER-Häuptling weiße Wolke]

NIV wäre hier ideal, wenn vom Pat. toleriert.

Noch mal zur Auskultation: Keine Spastik, "nur" RG?

Im Zweifelsfall würde ich mich für 50 mg Prednisolon entscheiden (genügt für Bronchospasmus). Ansonsten finde ich die bisherigen Vorschläge Fenta etc. gut. Auch die inhalative Gabe Supra würde ich versuchen.
Da das Weaning später extrem schwierig werden dürfte, würde ich gerne wenn irgend möglich die ITN vermeiden wollen, daher NIV. Wenn ITN, dann wäre Keta zur Einleitung wegen der Bronchodilatation meine Wahl.

[RS-USER-Häuptling weiße Wolke]

OH, fast vergessen, die Sättigung von 90% würde mich nicht stören, entscheidend wäre für mich das Befinden des Pat.. Der dürfte die letzte Zeit eh keine Sättigung viel über 90 gehabt haben.

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Häuptling weiße Wolke
OH, fast vergessen, die Sättigung von 90% würde mich nicht stören, entscheidend wäre für mich das Befinden des Pat.. Der dürfte die letzte Zeit eh keine Sättigung viel über 90 gehabt haben.
Ich würde da voll auf Deiner Seite sein, wenn der Pat. nicht angeben würde, selbst keine Besserung zu spüren (sonst glaube ich auch, daß sein pO2 normal in den 50ern ist).
Fentanyl in 25-50 Mikrogramm-Schritten zur Linderung des Atemnotgefühl wäre aber in jedem Fall eine patientenfreundliche Maßnahme :)

Nachgedacht: Es hat plötzlich beim Fernsehen angefangen und war ganz schlimm - ist er auf was allergisch, hat er gerade gegessen oder getrunken und was aspiriert? Was haben die beim Fernsehen gemacht?
Denn wenn die Bronchitis im Abklingen war, klingt das nicht nach der Infektexazerbation, ist "silent chest" wahrscheinlich nicht der Grund für die "fehlende" Spastik.

Wie sieht die Atemmechanik aus?

[holz]

Zu Intubation und den Medikamenten: Das war nicht nach dem Motto "Wenn der Arzt nicht in einer halben Minute da ist, bekommt der Patient ´nen Schnorchel sowie das halbe Medikamentenschränkchen".
Das Vorbereiten einer Intubation betrachte ich zumindest in dieser Situation als Pflicht, vom Intubieren an sich war ja bei mir noch keine Rede. Zugegeben, die Antibiotika sollte man aus dem Spiel lassen, wenn man über den präklinischen Einsatz hiervon null Ahnung hat (mea culpa). Der Rest ist auch nur als Vorschlag zu Werten und nicht im Brustton meiner Überzeugung, afaik ist aber zumindest SKetanest aufgrund seiner broncholytischen Wirkung hier zumindest eine Überlegung wert.

Die Sättigung hat sich verbessert, das subjektive Empfinden ist gleichgeblieben, wie sieht es denn mit den Zyanosezeichen aus, sind die weg oder wenigstens besser geworden?

Wie sieht es eigentlich mit dem Transport aus? Wie lange dauert es bis zum nächsten (geeigneten?) Krankenhaus und lohnt sich eventuel ein RTH?

[RS-USER-Schädelspalter]

Schmerzen waren atemabhängig, oder?

Wenn der Patient wegen der Bronchitis längere Zeit immobil war und die Luftnot plötzlich anfing, sollte man auch an andere Ursachen als pulmonal denken. Eine Emphysemblase ist aber auch immer für einen Pneu gut.

Meine Hitliste möglicher Differentialdiagnosen (ohne Anspruch auf Vollständigkeit):
- plötzlicher Beginn, vermutlich eingeschränkt mobil: Lungenembolie. RR 140 passt nicht so richtig, vieleicht reicht aber schon eine kleine Embolie bei eingeschränkten Reserven.
- gelber oder grüner Auswurf (hat er nicht mehr), verlängerte Exspiration, Giemen & Brummen oder "silent chest": Obstruktion durch Atemwegsinfekt bei vorbestehendem Emphysem (eher bei Bronchiolitis). Geht auch IgE-vermittelt bei Allergien (gute Idee, holz).
- kardiale Dekompensation ("stummer" NSTEMI, Vitien,... ) eine passende Rhythmusstörung hat er wohl nicht
- Pneumothorax (Schmerzen hat er, das Atemgeräusch wäre seitendifferent). Bei einem Emphysem häufig - Emphysemblasen platzen auch mal...
- restriktive Ventilationsstörung bei akutem Beginn eher unwahrscheinlich und einen Hämatothorax oder sowas wird er sich wohl nicht vor dem Fernseher holen...

Also interessiert mich noch:
(Brust-)Schmerzen? Eher beim Ein- oder Ausatmen?
Immobil? Schmerzen der Beine? Waden- & Fussohlendruckschmerz? Adduktorenschmerz?
Irgendwas ungewöhnliches gegessen, getrunken, eingenommen, inhaliert oder so?
Auskultationsbefund der Lunge ist hier superwichtig.

[RS-USER-Katja]

Nenn mich noch einmal holz, Du Internist, Du ;)

Die Schmerzen in der Brust habe ich tatsächlich überlesen (mea culpa) und würde mich den Fragen meines Vorschreibers dazu anschließen. Und ein 12Kanal EKG haben wollen.

Pneu macht zwar selten noch seitengleiche AGs (oder RGs in diesem Fall), kann aber auch mal sein, da hast Du wahr :)