Postoperative Schmerztherapie - was verordnet ihr?

[RS-USER-Rugger]

Um den (klinikbedingten) Horizont mal zu erweitern:
was schreibt ihr für die postoperative Schmerztherapie im Aufwachraum auf?
Hier mal meine Standartverordnung:

RR+Puls+SaO2 ¼ stdl. bis stabil; Restinfusion bis fertig; Schmerztherapie: Dipidolor (Boli à 3mg bis max. 15mg) titriert bis Schmerzfreiheit, bitte Kontrolle 25 Min. nach letzter Gabe; zusätzlich Novamin 1g bis max 4g / Tag mgl.; Trinken schluckweise frei bei Wohlbefinden zwei Stunden post- OP, dann Kostaufbau. (Man passe die Dosen an und ersetze Novamin bei Prädisponierten durch Perfalgan, bei Shivering zusätzlich Catapressan)
Würde gerne mal hören, was ihr so verschreibt!

Rugger

[RS-USER-Feife]

Ich selber verordne nicht, aber nach dem was ich in meiner (wenigen) Erfahrung mit dem Aufwachraum und chirurgischen Stationen mitbekommen habe, ist das englische Standardschema dieses hier:

Basisanalgesie mit Paracetamol (in der Anfangsphase auch IV, Präparat: Perfalgan®)
IntraOP: Je nach Bedarf in der Narkose mit Opioiden & u.U. Diclfenac rect.
Im AWR: Morphin iv. (wie die Fraktionierung hier aussieht, keine Ahnung) oder Fentanyl PCA (ich glaube: 25mcg/h, 10mcg Bolus, je 10min 1 Bolus, max. 200mcg in 4h)
Auf Station: Kombinationspräparate aus: 4xtgl Codein 12-30mg + Paracetamol 1g oder 4xtgl Dihydrocodein 8-30mg + Paracetamol 1g und/oder Tramadol 4x 50mg p.o.
PONV: initial mit Cyclizine 50mg iv., wenn das nicht ausreicht Granisetron 1-3mg /Odansetron 4-8mg iv.

Metamizol ist in England nicht erhältlich (wegen der Gefahr der Agranulozytose)
Das Gute MCP ist erhältlich, aber Cyclizine ist irgendwie beliebter.
(Mehr über englische Medis hier: emc.medicines.org.uk oder www.bnf.org.uk. Letztere erfordert eine schlichte Registrierung)

(Edit: Rechtschreibung)

[RS-USER-Katja]

Über die postoperative Schmerztherapie in diesem KH in SF werde ich mal nichts sagen, sonst platzt mir wieder der Kragen...

Ich kenne es so, daß jeder Patient - unter Beachtung der Kontraindikationen - ein NSAR bekommt (Diclofenac supp oder Paracetamol supp oder Perfalgan). Dazu je nach Bedarf Dipidolor in 3mg-Schritten, ggf. schon im OP begonnen, wenn er Remifentanil als OP-Opiat hatte. Die wenigsten bleiben lange genug im AWR für eine Perfalgan-Wiederholungsdosis, aber Perfalgan plus Diclo läßt sich auch gut machen.
Patienten, die wahrschienlich die typischen Schmerzen haben werden, die auf Novalgin gut ansprechen (Gyn, Uro, CALL) bekommen im OP stattdessen oder zusätzlich Novalin in die Infusion. Wiederholung möglich und wird angeordnet.
Ich gestehe, daß ich RR/SaO2/EKG nicht anordnen muß, sondern das das mehr oder weniger gut von allein funktioniert. Für die Stationen schreibe ich nur was auf, wenn ich was NICHT will (so wie "Krea 2,3, bitte kein Diclo!"), die haben in der Regel ihr eigenes Schema.

Bei Shivering Catapressan als Erstangriff, ggf. auch Clonidin bei disponierten Patienten (Alkis).

Ich bin von dem Trinken erst nach 2h inzwischen weg (für mich - das werde ich zu Hause nicht durchsetzen können), ich bin für Trinken lassen nach spätestens einer Stunde, den wachen, klaren Patienten vorausgesetzt. Das ist echt Quälerei für die Patienten, wenn die den ganzen Tag nüchtern geblieben sind - der OP-Plan ändert sich ja doch dauernd, also kann man keinem sagen, er könne noch bis 10 Uhr was trinken, weil er erst um 16 Uhr dran ist - und dann noch 2h mit trockenem Mund rumliegen. Je länger sie nüchtern sind, desto höher ist das Risiko, daß ihnen schlecht wird. Hier kriegen die Pat. was zu trinken, sobald sie wach sind und etwas wollen - die, denen schlecht ist, wollen meist auch nichts trinken und der Rest freut sich.

[RS-USER-gnuff]

ich mache es ähnlich wie Katja, Perfalgan (alternativ Novamin, für die die kein Perfalgan dürfen) schon im OP und im AWR dann Dipidolor 3-5 mg i.v. Perfalgan wiederholen nach 4h und dann weiter 6stdl. Hier im Haus ist es üblich bei den heftigeren Fällen noch Dipidolor s.c. für die Station aufzuschreiben, ich persönlich finde allerdings die PCA mit Dipi die es hier auch noch gibt eleganter. Das ist so eine mechanische Wegwerf-PCA, die dann ggf. von der Schmerzschwester neu befüllt wird.

@Katja: Catapressan und Clonidin ist doch das selbe, oder täusche ich mich da?

[Con]

Mal abgesehen von den üblichen Vitalparameterkontrollen werden bei uns unterschiedliche Schemata benutzt, das eine Schmerzschema ( Aufwachraum ) sieht Novalgin 1g bis 2,5g / Einmalgabe max. 4g / d und Dipidolor 3,75 bis 7,5 mg Boli vor, das andere Perfalgan grammweise statt Novalgin und ebenfalls Dipidolor vor. Bei Shivering 25 - 50 mg Dolantin. Bei PONV Vomex, sollte das nicht genügen Kevatril und Fortecortin und wenn das nicht ausreicht mgweise Haldol. MCP haben wir nicht mehr gegen PONV im Programm und leider gibt es kein DHB.

Auf der ICU haben wir abgesehen von den Fast - Track Patienten relativ freie Hand. Der Großteil von uns verfährt aber so: zur Begrüßung 2,5g Novalgin sofern erlaubt, sonst 1g Perfalgan und 7,5 mg Dipidolor [ Edit: Dipi auf jeden Fall ]. Zusätzlich halt PDK oder sonstige regionale Verfahren. PCA´s werden von uns begonnen und mit Dipidolor bestückt, auf den Peripherstationen betreuen wir die PCA weiter, da viele Stationen aber Fortbildungsresistent sind, haben wir da viel zusätzliche Arbeit.

Alle Patienten sollen am OP - Tag mobilisiert werden, es sei denn es ist etwas gegenteiliges Angeordnet ( per Standart oder Fallbezogen ). Trinken wenn wach und keine gegenteilige Anordnung besteht, Essen hängt von der OP ab.

[Medi-RettungsKüken]

Also wir geben Dipidolor um die 5 mg,

und auf Station meistens Novalgin, evtl. in Kombination mit Ibuprofen.

Lg Küken

[silver tabby]

Bei uns ist es von Bereich zu Bereich recht untrschiedlich.
Wo es geht Regionale mit Carbo 0,25% Perfuror (Leider wünscht unser Chef kein Naropin).
Ohne Regiolnale MSI fraktioniert im AWR plus Novalgin zur Begrüssung oder zur Ausleitung 2,5 g Novalgin. Cata gg. Shivering. Bei bekannter PONV Anamnese intra-OP 1 mg Haldol plus 4 mg Dexamethason iv. Wenn`s nicht reicht sind wir recht schnell mit Kevatril zur Hand.
Auf Station 2 Stunden 10 mintl., dann 2h 30 mintl. dann stdl bis stabil.
Schmerztherapie Dipi 7,5mg (max 15 / 4h), ggfs. Novalgin, Paracefan wird leider sehr wenig eingesetzt. NSARs werden sonst nur von Station verabreicht.
Bei zu erwartenden starken Schmerzen und klarem Patient PCIA-Pumpe mit MSI (Bolus 1,5 mg, 10 Minuten Sperrzeit, Limit 20 mg /4h), funktionert so aber nur wenn schmerzfrei gespritzt im AWR. MSI dort ohne Limit.

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von gnuff

@Katja: Catapressan und Clonidin ist doch das selbe, oder täusche ich mich da?
Du täuscht Dich nicht und ich meinte Pethidin für den Erstangriff beim Shivering, weil's nicht ganz so sedierend ist und weniger RR und HF senkt. :)

Perfalgan, Paracefan, Perfan... geben Sie mir nicht was ich sage, geben Sie mir was ich brauche :D um einen alten Chriurgenspruch abzuwandeln ;)

[RS-USER-Katja]

Ach so: Dipi in die PCA; hier gibt es Mo in die PCA, was ich persänlich Brack finde, wegen der langen HWZ und der additiven Wirkung - und der langen Dauer bis zum Wirkeintritt. Ich habe hier schon Patienten gesehen, die im ER die ersten 30min dauernd Mo-Boli bekommen haben und nach 40min dann intubationspflichtig waren... nicht der Sinn der Sache, aber immerhin schmerzfrei :rolleyes:
PCEA ist mein Traum, das setzen wir hier für die Gyn langsam um, in den PDK kommt in SF auch Carbo 0,25% plus Fentanyl für den OP, zu Hause gibt's Naropin und Sufenta.

PONV: Vor Einleitung 4mg Dexa, Narkose sofern möglich mit Propofol reicht in der Regel; Ondansetron falls nicht. DHB wenn sich noch was findet und keine KI ;)
hier: Dexa 8mg (hilft auch, aber kein besserer Effekt als 4mg finde ich), so, es kriegt eh jeder Patient vor Ausleitung 4mg Zofran, wird ggf. wiederholt, Kevatril. Persönlich habe ich auch manchen schon gesehen, der von einer Minidosis Midazolam profitiert hat, wenn alles andere nicht half.

[RS-USER-Rugger]

Original geschrieben von Katja
Patienten, die wahrschienlich die typischen Schmerzen haben werden, die auf Novalgin gut ansprechen (Gyn, Uro, CALL) bekommen im OP stattdessen oder zusätzlich Novalin in die Infusion. Was ist denn bitte "CALL"?
Ich gestehe, daß ich RR/SaO2/EKG nicht anordnen muß, sondern das das mehr oder weniger gut von allein funktioniert. Ja, das funktioniert hier auch gut, aber unser Computerprogramm gibt das vor, also wird es bei allen (zur Sicherheit) eingetragen. Verlegung und dergleichen organisieren die Schwestern aber beispielsweise von selbst.

R.

[RS-USER-Rugger]

Original geschrieben von gnuff
ich mache es ähnlich wie Katja, Perfalgan (alternativ Novamin, für die die kein Perfalgan dürfen) schon im OP und im AWR dann Dipidolor 3-5 mg i.v.Bei euch bekommen prädisponierte Patienten dann Novalgin oder wie ist das zu verstehen?

R.

[RS-USER-Rugger]

Original geschrieben von Katja hier: Dexa 8mg (hilft auch, aber kein besserer Effekt als 4mg finde ich)Der Karow, der zur Zeit meine Bibel ist, schreibt, daß unter 8mg Dexa kein antiemetischer Effekt zu erwarten ist. Und wenn der das so sagt... Zudem in meinen Augen wenig dagegen spricht, man wird ja mit der einmaligen Gabe kein Cushing auslösen!

R.

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Rugger
Der Karow, der zur Zeit meine Bibel ist, schreibt, daß unter 8mg Dexa kein antiemetischer Effekt zu erwarten ist. Und wenn der das so sagt... Zudem in meinen Augen wenig dagegen spricht, man wird ja mit der einmaligen Gabe kein Cushing auslösen!

R.
Mmmmmh, mein Wissensstand ist, daß die Wirkdosis mit 4mg genau so gut ist wie mit 8mg, ich kann zwar jetzt keine Studie aus dem Ärmel schütteln, da müßte ich erst nachsehen (schlechtes Namensgedächnis), aber ich beziehe mich mal ganz allgemein auf Christian Apfel.
Ich gehe mal Studien suchen, oder ich frage ihn morgen mal.


Original geschrieben von Rugger
Was ist denn bitte "CALL"?
Allgemeinchirurgie (im Gegensatz zu CUNF - Unfallchirurgie)

[RS-USER-gnuff]

Original geschrieben von Rugger
Bei euch bekommen prädisponierte Patienten dann Novalgin oder wie ist das zu verstehen?

R.

nein, das ist nicht so zu verstehen...
das ist so zu verstehen, dass ein Patient der kein Paracetamol bekommen darf, ggf. Novamin bekommt...

sollte er auch kein Novamin bekommen dürfen (ist mir aber noch nie passiert) bekommt er nach ausgiebiger Überlegung halt was anderes ;)

[RS-USER-Rugger]

Original geschrieben von gnuff
sollte er auch kein Novamin bekommen dürfen (ist mir aber noch nie passiert) bekommt er nach ausgiebiger Überlegung halt was anderes ;) Ach so!
Bei uns ist das eher andersrum, von daher war ich verwundert: alle, die kein Novamin bekommen dürfen (sind bei mir zB. alle Allergiker), bekommen Paracetamol...

R.

[RS-USER-Defi Brillator]

Original geschrieben von Rugger
Der Karow, der zur Zeit meine Bibel ist, schreibt, daß unter 8mg Dexa kein antiemetischer Effekt zu erwarten ist.
R.
Herr Apfel schreibt, daß die Gabe von 4 mg Dexa zur Prophylaxe des PONV ausreichend sei, hier (http://www.ponv.de) findet sich eine recht umfangreiche Zusammenstellung von Publikationen.
DHB in geringer Dosierung (0.625 - 1,25 mg i.v.) wirkt ebenfalls.
Zur Therapie des PONV nehme ich 2,5-5 mg Navoban(R) = Tropisetron i.v.

Wir geben gelegentlich (unter Berücksichtigung der KIs) zur post- und perioperativen Analgesie Parecoxib (Dynastat (R)), ist zwar teuer, wirkt aber prima!

Edith hat einen kapitalen Fehler bei den Dezimalstellen behoben...

[silver tabby]

Original geschrieben von Katja
Ach so: Dipi in die PCA; hier gibt es Mo in die PCA, was ich persänlich Brack finde, wegen der langen HWZ und der additiven Wirkung - und der langen Dauer bis zum Wirkeintritt. Ich habe hier schon Patienten gesehen, die im ER die ersten 30min dauernd Mo-Boli bekommen haben und nach 40min dann intubationspflichtig waren... nicht der Sinn der Sache, aber immerhin schmerzfrei :rolleyes:
PCEA ist mein Traum, das setzen wir hier für die Gyn langsam um, in den PDK kommt in SF auch Carbo 0,25% plus Fentanyl für den OP, zu Hause gibt's Naropin und Sufenta.

Sorry, wieder lange nicht hier gewesen.
Ich find Dipi auch besser, leider mag unser Chef Mo lieber.
Daher Dipi Pumpen nur bei Niereninsuffizienz. Aber mit den Morphin Pumpen kommen die meisten Patienten sehr gut zurecht.
Lg,
Katze

[RS-USER-emergency doc]

Vielleicht ist es ja nur ein persönlicher Eindruck, aber ich finde Dipi sediert nicht so stark wie Mo und vor allem kotzen die Leute nicht so oft davon...

[RS-USER-Katja]

Ich schließe mich Deinem persönlichen Eindruck an :)