RS-USER-Anonym
10.08.2007, 19:52
Notarzteinsatz in der Kurzzeitpflege: V.a. Exitus
Beim Eintreffen nach 2 min. Fahrt finden wir (RTW-Besatzung RA/RS) eine 82-jährige Frau in ihrem Bett liegend im HKS. Die Pflegerin berichtet, dass sie die Dame kurz nach dem Essen bew.los im Bad vorgefunden und mit Hilfe einer weiteren Schwester ins Bett gehoben habe. Anschließend habe sie den RD gerufen um "den Tod feststellen zu lassen". Der Kollaps war nicht beobachtet. Die Liegezeit ist unklar. Seit Auffinden sind ca 10 min. vergangen. Die Pupillen sind weit.
Im Bett wird durch uns eine Pulskontrolle durchgeführt (kein zentraler Puls), sowie nach einsetzender Leichenstarre und Leichenflecken gesucht. Ein Patiententestament habe die Patientin laut Schwester nicht.
Daher erfolgt der vorsichtige Transfer auf den Fussboden und Beginn der Basis-HLW durch den RS während der RA die Beutelbeatmung vorbereitet. Eine Mundrauminspektion bleibt ohne Ergebnis. Die nun begonnene Beutelbeatmung stellt sich schwierig dar. Auch nach Einlage eines Güddeltubus lässt sich die Pat nur schwer beatmen. Auch bei max. Reklination des Kopfes hebt sich statt des Thorax hauptsächl. das Abdomen, das sich nun sichtbar aufbläht.
Als nächstes wird das LP12 mittels Defipatches angeschlossen. Noch während der initialen 2 min. HLW erkennen wir eine PEA in der Schnellableitung, eine erste Analyse empfielt keinen Schock.
Die Schwester is inzw. mit der Pflegedoku da und berichtet von einer H.insuff (sonst keine VE bekannt) und der Dauermedikation (Betablocker, ASS, Lasix)
Nun erfolgt nach entsprechender Vorbereitung der erste Intubationsversuch (kommt bei uns immer noch vorm i.v. Zugang). Hierbei wird massig Erbrochenes im Hypopharynx und Larynx vorgefunden, das nur teilweise abgesaugt werden kann (läuft immer wieder nach). Der Intubationsversuch wird abgebrochen. Die HLW mit Beutelbeatmung fortgesetzt, doch auch mit Kricoiddruck bläht sich das Abdomen immer weiter auf.
Ein weiterer Intubationsversuch schlägt ebenfalls fehl (da blind). Die Intubation des Ösophagus wird sofort erkannt, der Tubus entfernt und weiter bebeutelt.
Inzw. trifft das NEF ein. Der NA verschafft sich kurz einen Überblick über die Lage. Anschließend wird durch den NA nach nochmaligem Absaugen intubiert. Die hierbei einseitige (re) Intubation wird schnell korrigiert. Die Beatmung stellt sich immer noch schwierig dar. Über den Tubus kann immer wieder große Menge Erbrochenes abgesaugt werden. Die Bebeutelung fällt schwer. Paralell wird durch den RA ein i.v. Zugang in die Ellenbeuge gelegt und 1mg Supra unverdünnt sowie 3mg Atropin i.v. verabreicht und durch Anheben des Arms eingespült.
Die Pat. kommt an den Medumaten wobei sich hohe Spitzendrücke von an die 40 mbar (auch ohne HDM) ergeben (IPPV bzw CPPV I:E 1:1,7 fiO2 1,0 Pmax 40mbar F 14bpm AMV 9l PEEP 5mbar). Die Zyanose geht nur leicht zurück.
Der nun einsetzende Rythmus wird zunächst als Supraartefakt (inzw. 9mg Supra und 3mg Atropin) gewertet, eine Pulskontrolle ergibt aber einen schwachen Leistenpuls bei Unterbrechung der HDM. Im EKG ist eine VT mit einer Frequenz von 150-180 zu sehen, der Leistenpuls deutlich langsamer. Kurz darauf geht der Rythmus in ein scheinbares Kammerflattern über. Das LP12 empfielt keinen Schock, weshalb auch durch den NA kein Schock erfolgt. Eine medikamentöse Konvertierung wird nicht in Erwägung gezogen.
Im fogenden wechselt der Rythmus mehrfach zw. VT (mit Puls) und Kammerflattern (ohne Puls), hier erfolgt intermittierend eine HDM.
Der NA entschließt sich in einem halbwegs stabilen Moment zum Transport. Die Trage ist vorbereitet. Im Fzg. erfolgt die Anmeldung auf die interne Intensiv des nächstgelegenen KH. Kurz darauf ist die Pat. wieder pulslos, dennoch entscheidet sich der NA zum Transport unter Rea. Die ITS wird hierüber nochmals informiert. Während der Fahrt wechselt der Rythmus erneut mehrfach. Die Übergabe im KH erfolgt bei HKS. Ein erneutes Absaugen fördert hier immer noch große Mengen Erbrochenes.
Die Reanimation wird hier nach mehrmaligem Absaugen letzendlich abgebrochen. Die Todesursache lautet Ersticken nach schwerer Aspiration von Erbrochenem.
Der Pat. war wohl bereits bei unserem Eintreffen nicht mehr zu helfen, das Outcome von uns wohl nicht mehr zu beeinflussen.
Dennoch ergeben sich für mich einige Probleme:
- Es wurden keine Weiderbelebungsmaßnahmen durch das Pflegepersonal eingeleitet
- Für mich und den Kollegen war es die erste Rea nach neuem Algorithmus. Dadurch herrschte bei uns beiden anfänglich doch etwas Unsicherheit beim Ablauf
- Eine Beatmung war fast unmöglich und führte fast ausschließl. zum Aufblähen des Abdomens, trotz Güddel, überstreckem Kopf und Cricoiddruck. Die Ursache (Aspiration) war bei der Mundrauminspektion nicht zu sehen, aber fremdanamnestisch (gerade noch gegessen) zu ahnen!
- Die Intubation stellte sich schwierig dar (Aspiration -> keine Sicht auf Stimmbandebene auch nach Absaugen) Der gedrungen Körperbau mit kurzem Hals und das noch fast vollständige Gebiss taten ihr übriges.
- Der erste Intubationsversuch wurde bereits beim Absaugen abgebrochen. Der zweite blinde Versuch landete erwartungsgemäß im Ösophagus. Dies wurde aber sofort erkannt
- Auf ein vorhandenes System zur alternativen Atemwegs-Sicherung (Larynxtubus) wurde aufgrund mangelnder Erfahrung beider Kollgen (RA/RS) im Umgang damit nicht zurückgegriffen.
- Auch nach gelungener Intubation durch den NA verbesserte sich die resp. Situation kaum. Tracheal konnt noch immer massig Erbrochenes abgesaugt werden
- Bei Wechseln des Rythmus wurde auf Geheiß des NA die HDM unterbrochen, dies wird nach neuen Leitlinien nicht empfohlen
-trotz scheinbarem Kammerflattern bzw VT empfahl das LP 12 keinen Schock, Der Na vertraute dieser Einschätzung
Beim Eintreffen nach 2 min. Fahrt finden wir (RTW-Besatzung RA/RS) eine 82-jährige Frau in ihrem Bett liegend im HKS. Die Pflegerin berichtet, dass sie die Dame kurz nach dem Essen bew.los im Bad vorgefunden und mit Hilfe einer weiteren Schwester ins Bett gehoben habe. Anschließend habe sie den RD gerufen um "den Tod feststellen zu lassen". Der Kollaps war nicht beobachtet. Die Liegezeit ist unklar. Seit Auffinden sind ca 10 min. vergangen. Die Pupillen sind weit.
Im Bett wird durch uns eine Pulskontrolle durchgeführt (kein zentraler Puls), sowie nach einsetzender Leichenstarre und Leichenflecken gesucht. Ein Patiententestament habe die Patientin laut Schwester nicht.
Daher erfolgt der vorsichtige Transfer auf den Fussboden und Beginn der Basis-HLW durch den RS während der RA die Beutelbeatmung vorbereitet. Eine Mundrauminspektion bleibt ohne Ergebnis. Die nun begonnene Beutelbeatmung stellt sich schwierig dar. Auch nach Einlage eines Güddeltubus lässt sich die Pat nur schwer beatmen. Auch bei max. Reklination des Kopfes hebt sich statt des Thorax hauptsächl. das Abdomen, das sich nun sichtbar aufbläht.
Als nächstes wird das LP12 mittels Defipatches angeschlossen. Noch während der initialen 2 min. HLW erkennen wir eine PEA in der Schnellableitung, eine erste Analyse empfielt keinen Schock.
Die Schwester is inzw. mit der Pflegedoku da und berichtet von einer H.insuff (sonst keine VE bekannt) und der Dauermedikation (Betablocker, ASS, Lasix)
Nun erfolgt nach entsprechender Vorbereitung der erste Intubationsversuch (kommt bei uns immer noch vorm i.v. Zugang). Hierbei wird massig Erbrochenes im Hypopharynx und Larynx vorgefunden, das nur teilweise abgesaugt werden kann (läuft immer wieder nach). Der Intubationsversuch wird abgebrochen. Die HLW mit Beutelbeatmung fortgesetzt, doch auch mit Kricoiddruck bläht sich das Abdomen immer weiter auf.
Ein weiterer Intubationsversuch schlägt ebenfalls fehl (da blind). Die Intubation des Ösophagus wird sofort erkannt, der Tubus entfernt und weiter bebeutelt.
Inzw. trifft das NEF ein. Der NA verschafft sich kurz einen Überblick über die Lage. Anschließend wird durch den NA nach nochmaligem Absaugen intubiert. Die hierbei einseitige (re) Intubation wird schnell korrigiert. Die Beatmung stellt sich immer noch schwierig dar. Über den Tubus kann immer wieder große Menge Erbrochenes abgesaugt werden. Die Bebeutelung fällt schwer. Paralell wird durch den RA ein i.v. Zugang in die Ellenbeuge gelegt und 1mg Supra unverdünnt sowie 3mg Atropin i.v. verabreicht und durch Anheben des Arms eingespült.
Die Pat. kommt an den Medumaten wobei sich hohe Spitzendrücke von an die 40 mbar (auch ohne HDM) ergeben (IPPV bzw CPPV I:E 1:1,7 fiO2 1,0 Pmax 40mbar F 14bpm AMV 9l PEEP 5mbar). Die Zyanose geht nur leicht zurück.
Der nun einsetzende Rythmus wird zunächst als Supraartefakt (inzw. 9mg Supra und 3mg Atropin) gewertet, eine Pulskontrolle ergibt aber einen schwachen Leistenpuls bei Unterbrechung der HDM. Im EKG ist eine VT mit einer Frequenz von 150-180 zu sehen, der Leistenpuls deutlich langsamer. Kurz darauf geht der Rythmus in ein scheinbares Kammerflattern über. Das LP12 empfielt keinen Schock, weshalb auch durch den NA kein Schock erfolgt. Eine medikamentöse Konvertierung wird nicht in Erwägung gezogen.
Im fogenden wechselt der Rythmus mehrfach zw. VT (mit Puls) und Kammerflattern (ohne Puls), hier erfolgt intermittierend eine HDM.
Der NA entschließt sich in einem halbwegs stabilen Moment zum Transport. Die Trage ist vorbereitet. Im Fzg. erfolgt die Anmeldung auf die interne Intensiv des nächstgelegenen KH. Kurz darauf ist die Pat. wieder pulslos, dennoch entscheidet sich der NA zum Transport unter Rea. Die ITS wird hierüber nochmals informiert. Während der Fahrt wechselt der Rythmus erneut mehrfach. Die Übergabe im KH erfolgt bei HKS. Ein erneutes Absaugen fördert hier immer noch große Mengen Erbrochenes.
Die Reanimation wird hier nach mehrmaligem Absaugen letzendlich abgebrochen. Die Todesursache lautet Ersticken nach schwerer Aspiration von Erbrochenem.
Der Pat. war wohl bereits bei unserem Eintreffen nicht mehr zu helfen, das Outcome von uns wohl nicht mehr zu beeinflussen.
Dennoch ergeben sich für mich einige Probleme:
- Es wurden keine Weiderbelebungsmaßnahmen durch das Pflegepersonal eingeleitet
- Für mich und den Kollegen war es die erste Rea nach neuem Algorithmus. Dadurch herrschte bei uns beiden anfänglich doch etwas Unsicherheit beim Ablauf
- Eine Beatmung war fast unmöglich und führte fast ausschließl. zum Aufblähen des Abdomens, trotz Güddel, überstreckem Kopf und Cricoiddruck. Die Ursache (Aspiration) war bei der Mundrauminspektion nicht zu sehen, aber fremdanamnestisch (gerade noch gegessen) zu ahnen!
- Die Intubation stellte sich schwierig dar (Aspiration -> keine Sicht auf Stimmbandebene auch nach Absaugen) Der gedrungen Körperbau mit kurzem Hals und das noch fast vollständige Gebiss taten ihr übriges.
- Der erste Intubationsversuch wurde bereits beim Absaugen abgebrochen. Der zweite blinde Versuch landete erwartungsgemäß im Ösophagus. Dies wurde aber sofort erkannt
- Auf ein vorhandenes System zur alternativen Atemwegs-Sicherung (Larynxtubus) wurde aufgrund mangelnder Erfahrung beider Kollgen (RA/RS) im Umgang damit nicht zurückgegriffen.
- Auch nach gelungener Intubation durch den NA verbesserte sich die resp. Situation kaum. Tracheal konnt noch immer massig Erbrochenes abgesaugt werden
- Bei Wechseln des Rythmus wurde auf Geheiß des NA die HDM unterbrochen, dies wird nach neuen Leitlinien nicht empfohlen
-trotz scheinbarem Kammerflattern bzw VT empfahl das LP 12 keinen Schock, Der Na vertraute dieser Einschätzung