KINDERNOTFÄLLE 6

[Dr.Benni-Baer]

Ein neuer Trainingsfall:

ihr werdet zu einem großen 13-jährigen Mädchen gerufen. Sie wirkt total apathisch, wehrt gezielt ab, spricht nicht mit Euch, "guckt durch Euch durch" und hat hohes Fieber. 41,3°C rektal gemessen. Ein offensichtlicher Fokus springt Euch nicht an. Die Eltern sagen, sie sei schon den ganzen Tag zunehmend seltsam gewesen... was genau lossei wissen sie aber auch nicht.

Sie ist 178cm groß und wiegt geschätzte 80 Kilo. Was tun? Was kann hier dahinter stekcen?

RR: 110/65mmHg, Puls 140/min, sie hat zweimal erbrochen, keinen Durchfall soweit die eltern wissen und wirkt nicht meningeal.

[Rettungszwergin]

puh, also, alles, was mir am ehesten einfallen würde.........ein Wachstumsschub? Wobei 41,3 Grad Fieber selbst dafür hoch sind. Gewicht und Größe passen zueinander, für eine 13jährige aber echt groß. Nur schneller Wachstum oder steckt was anderes hinter diesem Längenwachstum?
zweimal erbrochen, Puls bei 140, RR normal für eine junge Dame....war sie mal weg, oder den ganzen tag zu Hause?
Kann ich ein EKG schreiben, oder toleriert sie das nicht? BZ ist auch evtl. möglich? Pupillen reagieren wie? Sie liegt, sitzt oder steht?

so ganz nebenbei: RTW alleine, oder ist ein Doc gleich mit bei?

[RS-USER-DerDings]

plötzlich eintretendes ereigniss?
war sie in den letzten tagen auch schon "auffällig"?

sind vorerkrankungen bekannt? war sie schonmal beim gynäkologen?

wie sieht's mit dem schnaufen aus? hyperventiliert sie? und was meint das pulsoxy?

mexalen war vielleicht ne idee, was haben wir im koffer bzw. die eltern im schrank (schon was gegeben?)?

ggf. nef nachfordern bzw. rendezvous auf dem weg.

[serial2k]

Einen Akademiker hätte ich auch gerne, schon um das Fieber ein bisschen einzudämmen.

Hat sie irgendwelche Vorerkrankungen? Was meinen die Eltern genau mit "zunehmend seltsam"?

Ansonsten müsste ich jetzt auf die noch fehlenden Werte (BZ, Atemfrequenz, EKG) warten, noch stehe ich ziemlich auf dem Schlauch.

[RS-USER-emergency doc]

Hmmm...

Haut trocken oder schweissig? Pupillengröße? Hinweise für Drogen, Medikamente oder "Pflanzen"? Anamnestische Hinweise (familiäre Vorerkranungen, Stoffwechselstörungen, Auslandsaufenthalte, Menstruation ja/nein, ob zur Zeit)...
Ansonsten Monitoring (Pulsoxy, EKG, RR), i.v.-Zugang, Stero 500ml i.v. (ggf. gekühlt), Novalgin 1-2g

[KeyMan]

cool mein erster post hier und ich darf mal mal mitspielen. (hoffentlich nicht zu peinlich)

also die werten und bissi mehr hintergrundinfos wurden ja schon gefordert.
bei dem fieber und zustand würd ich auch mal auf "gucken wir mal das wir rauskommen, zumindest ins auto" drängen. dann auch wenn sies toleriert die kühlerei in der leiste (auto mit klima?!)

meine ersten ideen gingen auch in richtung drogen/plflanzen/sowasinderart.
wie war sie denn gestern drauf? zuhause/unterwegs? vorher irgendiwe krankheitssymthome? (so ein fieber hat man ja nicht von jetzt auf gleich)

jan

/edit: dazu wollte ich erwähnen dass ich irgendwie nen gebranntes kind bin mit 11-14 jährigen die entweder viele lustige pillen essen, irgendwas anderes nehmen oder so sachen machen für die man sie 3-4 jahre zu jung hält; und sogar der freundeskreis dann auchnoch dicht hält. vll daher mein misstrauen.

[RS-USER-Bärentöter]

Original geschrieben von DerDings
mexalen war vielleicht ne idee,

für at.-Unkundige: dat iss Paracetamol!

[RS-USER-Schädelspalter]

Tachykardie, Bewußtseinsstörung und Hyperthermie würden für ein anticholinerges Syndrom sprechen, z.B. durch Atropin oder andere Pflanzengifte oder auch Medikamente wie Antihistaminika. Gegenmittel wäre Physiostigmin (weil im Unterschied zu Neostigmin gut ZNS-gängig), das aber nur unter EKG-Monitoring, Pulsoxy, RR und Defi-Bereitschaft.
Die Klinik ist hier sehr bunt, andere Differentialdiagnosen der erhöhten Körpertemperatur (allgemein, nicht direkt für unseren Fall):
Infektionen,
Gewebsuntergang (Tumore, Infarkte,...),
Zytokinfreisetzung (z.B. autoimmun),
muskulär (z.B. maligne Hyperthermie),
zentral (serotoninerges Hyperthermiesyndrom, ICB usw., oder durch Medikamente)
oder einfach durch gestörte Wärmeabgabe

[RS-USER-Pyro]

Zur Fiebersenkung würden sich noch Omas Wadenwickel anbieten. Zugang legen und Ringer anhängen. Als RS lasse ich lieber die Finger vom Medikamenten-Kästchen.

Für die Ursache des ganzen Geschehens gebe ich mal einen Schuß ins Blaue ab:
Hat sie zufällig grade das erste Mal ihre Tage? Benutzt sie zum ersten Mal Tampons? Wann hat sie den Tampon das letzte mal gewechselt?

Ich erinnere mich, dass vergessene oder übervolle Tampons eine schöne Brutstätte sind und zu einem toxisch-septischen Schock führen können.

Gruß,
Pyro

[RS-USER-Bärentöter]

Original geschrieben von Pyro
Für die Ursache des ganzen Geschehens gebe ich mal einen Schuß ins Blaue ab:
Hat sie zufällig grade das erste Mal ihre Tage? Benutzt sie zum ersten Mal Tampons? Wann hat sie den Tampon das letzte mal gewechselt?

Ich erinnere mich, dass vergessene oder übervolle Tampons eine schöne Brutstätte sind und zu einem toxisch-septischen Schock führen können.


gibt es das noch? Meines Wissens werden Tampons heute anders hergestellt.

[RS-USER-Linda]

Davor wird aber immer noch gewarnt - und zwar auf den Packungsbeilagen der Tampons... Merke: Beipackzettel bilden ;-))

[serial2k]

An die Tampon-Geschichte hatte ich auch schon gedacht, aber mal gucken...

[RS-USER-Pyro]

Original geschrieben von Bärentöter
gibt es das noch? Meines Wissens werden Tampons heute anders hergestellt.

Mir ist jetzt grade nicht ganz klar, welche Bedeutung das Material bzw. die Herstellungsverfahren dabei haben soll. Selbst wenn der Tampon selber aus teflonbeschichteten, versilberten Asbestfasern ist, so ist das Milieu nach wie vor ideal für Bakterien. Dunkel, warm, feucht, genug Futter... Sind Frauen nicht wunderbar? :)

Obwohl wir im Zeitalter der antibakteriellen Müllbeutel leben, habe ich noch keine Werbung für antibakterielle Tampons gesehen.

[Dr.Benni-Baer]

Entschuldigt, aber ich war vom Netz abgeschnitten!

Also Hut ab, Pyro! Ausgezeichneter Gedanke! Wir schreiben das Toxic-Shock-Syndrom schonmal ganz weit oben auf unsere Differentialdiagnose-liste!

Doch nach der Reihe:

Zuerst die Anamnese: Bis vor einer Woche war sie in Bulgarien. Keine Vorerkrankungen, soweit man sicher sein kann keine Erfahrungen mit Pillen, Alkohol oder sonstigen Spaßaufhellern. Sie hat Ihre Tage soweit die Eltern wissen. Der tampon wird - unter gynäkologischer Mitbeurteilung entfernt und fördert ein wenig eitriges Sekret mit. liegt laut Eltern maximal 12 Stunden ein.

Zum Fiebersenken eigenen sich tatsächlich primät Infusionen, Wadenwickel, solange die Extremitäten warm sind und sie nicht zu kalt sind können auch helfen! Paracetamol oder Ibuprofen ist auch gut!

Wir teleportieren uns jetzt mal in die Klinik - ich würde in so einem unklaren Fall übrigens einen Notarzt mit hinzuziehen... In unserem Fall kamen zwei total relaxte Jungs von den Johannitern, die meinten: "Einen Zugeng bei der? die ist doch schon groß und so kräftig - da hätten wir eh nix gefunden!" ...Naja... jeder denke sich seinen teil...

Zurück zum Fall: Infusion, Blutkultur, goße Laborchemie, großes Blutbild, Gerinnung und BGA sind abgenommen...

Woran sollte man noch denken? Braucht sie einen Überwachungsmonitor? Intensiv- oder Normalstation? Die Laborwerte kommen erst etwas später!

Arbeitshypothese? Weitere Diagnostiken? :confused:

[RS-USER-Pyro]

Solange das Fieber nicht deutlich runtergeht und das Labor nichts Eindeutiges gefunden hat, würde ich eine Monitoring auf der Intensiv vorziehen.

Auch wenn sich 12h nicht lange anhört: eitriges Sekret gehört nicht die Vagina.
Eine Sonographie und ein Besuch vom Gynäkologen sollten das wieviel und woher klären können.

Also Toxic-Shock-Syndrom als Arbeitshypothese und nach dem Infektionsherd suchen.

Irgendwie macht mich Bulgarien doch etwas neugierig. Mit wem war die Patientin da? Ist sie dort von irgendwas gebisse/gestochen worden. Nicht das der Eiter nur ein Neben-Kriegsschauplatz ist und wir ein Reisesouvenier übersehen ;)

[RS-USER-Schädelspalter]

Zum Fieber senken: bevor man bei Fieber (also nicht bei Hyperthermie anderer Ursache) physikalische Maßnahmen (Kühlpacks, Wadenwickel,...) macht, sollte man die Prostaglandinsynthese hemmen, sonst erzeugt das nur einen Unterschied zwischen Soll- und Ist-Körpertemperatur, die durch Kälezittern wieder auf den (zu hohen) Soll-Wert gebracht wird.


Original geschrieben von Pyro
Irgendwie macht mich Bulgarien doch etwas neugierig. Mit wem war die Patientin da? Ist sie dort von irgendwas gebisse/gestochen worden.

Oder von irgendwem :D

Toxic-Shock-Syndrom -meist durch Staphylokokken- ist eine gute Idee (ich hatte irgendwie überlesen, dass das "Kind" schon 13 ist :o ) Wenn ich mich recht erinnere, liegt das daran, dass Tampons mehr oder weniger viel Magnesium binden und ein ideales Milieu für die kleinen Plagegeister abgeben. Ihr Toxin führt zu Zytokinfreisetzung und einer überschießenden Abwehrreaktion.
Bei Eiter am Tampon kann auch ein Pyometrium oder ein infizierter inkompletter Abort oder sowas Widerliches, womit ich mich nicht so auskenne, dahinterstecken.

Jedenfalls: Intensivstation, Monitoring von RR, EKG und SO2.
Weitere Dianostik: Sonographie des Abdomens und -hier sehr wichtig- der Beckenorgane und ein ß-HCG-Test zur Sicherheit (geht bei unserem Labor auch aus dem Serum), Urinstatus. Ein Rö-Thorax vielleicht, wenn sich in die Richtung da etwas ergibt. Einen Gynnie zu fragen, schadet sicher nicht.
Breitbandantibiose, sollte gut im grampositiven Bereich sein, am besten als Kombi. z.B. ein Carbapenem mit Vancomycin oder ein breites Penicillin mit ß-Laktamasehemmer

[RS-USER-Pyro]

Original geschrieben von Schädelspalter

Oder von irgendwem :D


Aber unser kleine Prinzessin doch nicht! Sie war doch immer so ein braves Mädchen. :rolleyes:

[RS-USER-Katja]

Ich würde mich mal dem Schädelspalter anschließen; bin mir nicht sicher, ob Eiter am Tampon mit TSS vereinbar ist, also Abklärung Richting Pyometra oder sonstiger Infekte des Gyn und Uro-Bereiches (Frauen neigen dazu, urologische Infekte auch in gynäkologischen Gebieten zu haben :o ) etc. und ggf. Zuziehen von jemandem mit Erfahrung auf dem Gebiet der Geschlechtskrankheiten, wobei ich da für die Symptome keinen heißen Favoriten hätte.
Auf jeden Fall in eine Intensivstation zur Überwachung; jemand mit Bewußtseinsveränderungen und den Temperaturen hat auf einer peripheren Station nichts zu suchen, bei der Dynamik noch viel weniger. Das ist eine potentiell lebensbedrohliche Situation.

@ Schädelspalter: So ganz genau weiß man meines Wissens nicht, woher sich das TSS herleitet, man kennt zwar die üblichen Verdächtigen (Stapylokokken, oft areus, auch Streptokokken, dann heißt es STSS), weiß, daß es ein Zusammentreffen mit "langer Liegedauer" von mehr als 6h (es trat auch hochhäufig bei Benutzung eines inzwischen nicht mehr hergestellten Verhütungsschwamms mit 24h-Nutzzeit auf) und Benutzung hochabsorbierender Tampons gibt, eine Sorte (Rely) ist wegen hoher TSS-Raten von der FDA vom Markt genommen worden. Es sind alle möglichen Theorien im Umlauf, von Magnesium über Traumen der vaginalen Wand über unterschiedliche Materialen der Tampons. Bewiesen ist meines Wissens nichts richtig.
TSS kann auch von anderen Staphylokokkeninfekten ausgelöst werden, Pneumonien, Osteomyelitis, Abszessen usw.
Selten ist es auf jeden Fall; die FDA gibt die Anzahl der in den USA am TSS erkrankenden menstruierenden Frauen mit Tampon als Infekt"fokus" mit 5 pro Jahr an.

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Katja
...also Abklärung Richting Pyometra oder sonstiger Infekte des Gyn und Uro-Bereiches (Frauen neigen dazu, urologische Infekte auch in gynäkologischen Gebieten zu haben :o ) etc. und ggf. Zuziehen von jemandem mit Erfahrung auf dem Gebiet der Geschlechtskrankheiten, wobei ich da für die Symptome keinen heißen Favoriten hätte.
...

Hast Du Lues, Schanker, Tripper, wird Dein Leben richtig bitter :D

Außer klassischen STD (bei Eiter fallen mir als erstes Gonokokken ein) gehen aber auch "stinknormale" Fäkalkeime oder Feuchtkeime (die heißen wirklich so ;) ) wie Pseudomonas.

Mal aus Interesse neben der Infektion:
mit 178cm ist das Mädchen relativ groß, wie groß sind denn die Eltern?

[Dr.Benni-Baer]

Der Vater misst runde 180cm, die Mutter 172 cm. Die "Kleine" ist recht kräftig, hat gut zu futtern bekommen, liegt aber noch in der Norm... Gelinde gesagt... als Sie reinkam dachte ich, die Internisten hätten grade ne gute Runde Skat zu spielen und würden mir deshalb ihre Patienten schicken;) Hätte Sie in ihrem Zustand locker auf 18 Jahre geschätzt...

Gut. TSS stand im Raum, wir haben aber im Verlauf nur E.coli im Vaginalabstrich gefunden und mit den 12 Stunden Verweildauer und nach gynäkologischer Abklärung nicht wirklich als wahrscheinlich angesehen.

Zur Fokussuche: Röntgen-Thorax, Blutkultur und vor alem auch eine Urinkultur sind Pflicht. Auch Ein Sono und ggf. eine Lumbalpunktion sind bei gegebener Klinik sehr sinnvoll... Die LP hat aber ihre bekannten Tücken.

In Bulgarien war sie mit ihrem Tennistrainer - muss Euch enttäuschen, der ist nämlich homosexuell. Auch alle Insektenstiche können wir als sehr unwahrscheinlich einstufen.

Das Labor ruft Euch übrigens grade an und gibt ein CrP von 33mg/dl durch. Der Anforderungsschein ist verloren gegangen und sie fragen, welche Werte Euch noch interessieren und - da die LTA übelgelaunt ist, fragt sie auch warum sie die Werte machen soll!:D