Alamierung : Atemnot

[RS-USER-Rettungshund]

Sa. im November, Sonnenschein ca. 13:12 Uhr:

FME / Hausalarm: NEF RK XX 81/82 & MZF RK XX 81/83:
Atemnot in Musterstadt, Musterweg 34, Name Müller
13:21 Uhr: EO an NEF:

Umgebung : Neubau, ETW-Anlage, 2.OG, Wohnung noch nicht eingerichtet,Umzugskartons überall.

Empfang durch eine Frau: gibt an, „nur“ Kollegin zu sein. Sie wisse
nichts Näheres. Die seit Monaten krankgeschriebene Kollegin habe sie heute angerufen und um Hilfe gebeten. Sie komme aus einem Nachbarort und habe sonst keinen Kontakt.

Patient : 56 j Frau, tachypnoeisch sitzend im Bett mit Akrozyanose, Stridor auf Distanz bei In- und Exspiration, Kachexie, Alopezie

MZF 3 min zuvor eingetroffen

(Ich geh davon aus das ihr das Komplette Klumpatsch an EKG , O2 /Beatmung , Absauge, Notfallkoffer mitgenommen habt ;))

Was sind eure Weitern Maßnahmen ?

[RS-USER-emergency doc]

Oha, da ich ja jetzt um 13:21 angekommen bin fang ich an:

Álso erstmal vorstellen, kurze Frage, seit wann die Beschwerden so sind, zeitgleich SPO2, EKG, Sauerstoffgabe, Viggo und Infusion. Wenn sie in der lage dazu ist würd ich auch nach Krankenvorgeschichte fragen.

Was mess ich?

[RS-USER-Rettungshund]

Original geschrieben von emergency doc

Álso erstmal vorstellen, kurze Frage, seit wann die Beschwerden so sind, zeitgleich SPO2, EKG, Sauerstoffgabe, Viggo und Infusion. Wenn sie in der lage dazu ist würd ich auch nach Krankenvorgeschichte fragen.

Was mess ich?

Pat. toleriert keinen Sauerstoff, zunehmend Luftnot seit Do.

Pat. unruhig, heiser, gibt jetzt auch starke Schmerzen an

Arztbrief: NHL Stad. IVb, Tumoranämie, Entlassung „zum
Sterben“ nach Vorbereitung der häuslichen Versorgung durch
Sozialdienst Uni-Klinik mit:

Empfehlung für Pflegedienst, Hospizinitiative und Hausarzt

Seit Entlassung am Di. keine Fremdkontakte

Stridor seit 14 Tagen, in Uni-Klinik keine Diagnostik
diesbezüglich, da „nur mit Narkose möglich

Nächster Termin in Uni-Klinik für EK-Transfusion: Mo.

Medikation : Pat. trägt Fentanyl-Pflaster 25μg/h, Magenschutz, keine weiteren Med. neben Bett: Pari-Boy

Pat. will zuhause bleiben, verweigert Transport! Klagt aber über Massive Schmerzen

RR 140/90 HF 100 AF 20 SpO² 89 %

[RS-USER-emergency doc]

Pat. toleriert keinen Sauerstoff, zunehmend Luftnot seit Do.

Gut, dann nicht...



Medikation : Pat. trägt Fentanyl-Pflaster 25μg/h, Magenschutz, keine weiteren Med. neben Bett: Pari-Boy

Pat. will zuhause bleiben, verweigert Transport! Klagt aber über Massive Schmerzen

RR 140/90 HF 100 AF 20 SpO² 89 %

Naja, das macht es relativ einfach... Zugang hab ich ja (oder?) Fenta bis die Schmerzen nachlassen, dann nochmal einen Versuch machen, der schmerzgelinderten Patientin eine stationäre Neueinstellung auf ein stärkeres Pflaster anzubieten.

Ich persönlich halte mich bei sowas eher zurück und akzeptiere durchaus ein Nein...

[RS-USER-Rettungshund]

Stridor ist immer noch massiv Hörbar. Pat. Klagt immer noch über Starke Schmerzen. Will immer Noch nicht mir hat ja Termin am Montag in der Uni.

Außerdem erzählt der Patient :
keine Familie, neu hier, Wohnung trotz der bek. Erkr. vor drei
Wochen notariell gekauft, voll finanziert, will geheilt und umfassend behandelt werden.
keine Kontakte zu Hospizverein, kein fester HA, kein Pflegedienst,
einziger Angehöriger: Sohn in Berlin, habe keine Zeit, wisse nichts
Keine Vollmachten, keine Patientenverfügung

[RS-USER-Schädelspalter]

Original geschrieben von Rettungshund
will geheilt und umfassend behandelt werden.
Na dann mal los in die Klinik :rolleyes:

Im Ernst:
Fieber?
Äußerlich erkennbare Ursache für die Luftnot (z.B. Lymphome, die die Atemwege zudrücken) ?
Wo sind die Schmerzen? Wie? Wodurch beeinflußt? Seit wann?

Den Termin am Montag wird sie vermutlich nicht mehr erleben - jedenfals nicht wenn sie zuhause bleibt.
Ich würde das so anfangen:
- fragen, warum sie überhaupt Hilfe gerufen hat
- sie untersuchen (Auskultation & Perkussion der Lunge, Herz, Abdomen, Beine, Mundraum und was so auffällt)
- ihr klarmachen, dass alles, was wir vor Ort tun können, die Beschwerden (Schmerzen, Luftnot) nur kurzfristig besser macht

Meine Einschätzung:
Bestimmte NHL sind auch im Stadium IVb gut und mit langfristigem Erfolgt therapierbar - unsere Patientin gehört offensichtlich nicht (mehr) dazu.
Die Absicht der Klinik war es vermutlich, die Patientin in ihrer gewohnten Umgebung mit größtmöglicher Linderung der Beschwerden ihr Leben beenden zu lassen - das klappt so wohl nicht.
Wenn es einen guten Pflegedienst gibt, der zusammen mit geschulten Angehörigen z.B. über ein intravenöses Portsystem kontinuierlich Morphin (Perfusor, Infusionspumpe) verabreichen kann, könnte man die Patientin zuhause lassen - hier also nicht.

Wenn die Patientin zuhause bleibt, hat sie:
1. Luftnot
2. Schmerzen
3. keine hinreichende Möglichkeit, etwas dagegen zu tun
4. Einsamkeit
5. nicht mehr lange zu leben
und 1 - 5 sollte sie wissen !

Man kann versuchen, ob sie nach 10mg Morphin s.c. (oder titriert Fenta o.ä. i.v. wenn sie sich einen Zugang legen läßt) kooperativer ist. Ansonsten ruft sie wohl wieder an, wenn die Wirkung nachläßt. Geholfen wäre damit niemandem.

Im Idealfall gehört sie in die behandelnde Klinik (vor allem, wenn die eine Palliativstation hat), notfalls in eine beliebige Innere, die mit der bisher behandelnden Klinik Rücksprache halten kann.

Dann eine Diagnostik mit Augenmaß zur Klärung (palliativer) Therapiemöglickeiten, z.B. entlastende Punktion eines Pleuraergusses, Transfusion, Antibiotika,...

Egal, was aktuell die Verschlechterung bewirkt hat, das wird sich vor Ort nicht ausreichend bessern lassen (mal abgesehen von Bronchospasmus oder sowas).
Mögliche Ursachen (ohne Anspruch auf Vollständigkeit):
Pleuraerguß
Pneumonie
Lymphomprogreß mit mechanischen Komplikationen (Cavakompression, Bronchusverlegung,...)
Atelektase
Lungenembolie
Perikarderguß
Anämie +/- Hämolyse
Rekurrensparese
usw.

[leuchtreklamefahrer]

Mal im Ernst: Wenn ihr der Patientin Fentanyl zukommen lasst, sollte ein Kliniktransport wohl doch angestrebt werden, oder?

Ist eine Ursache für die Atemnot erkennbar?

Gibt es wirklich eine Akrozyanose? Ich dachte das wäre eine Gruppe aus BErlin, die sich ähnlich schreibt, und der Schlumpf würde sich auf eine "Akrenzyanose" beschränken..?

[Morbus X]

Antibiotika wofür?
Zum schneller sterben? :grins:

[RS-USER-Rettungshund]

Im Gespräch:
ƒPat. sucht Toilette auf, (torkelnd mit Bekannter)
ƒanschließend mitten aus dem Gespräch plötzliche Bewußtlosigkeit
ƒCa. 35 min nach letzter Mo-Applikation:

Pat. Ist bewußtlos und ateminsuffizient SpO2 bis 38%


Hat angerufen weil : will geheilt und umfassend behandelt werden und schmerzen hat

Ursache Atemnot : Stridor seit 14 Tagen, in Uni-Klinik keine Diagnostik
diesbezüglich, da „nur mit Narkose möglich"

[RS-USER-Katja]

Welcher MO-Applikation?

[RS-USER-Rettungshund]

Real wars : Titration von Morphin i.v. in Portionen von je 5 mg mit je 5min bis 20 min Abstand, bewußt kein Sedativum
ƒNach 25mg (1h EO an!!)

[RS-USER-Katja]

Aha :)
Aber wir wissen nun gar nichts von dem, was der Schädelspalter gern wissen wollte: Sieht man irgendwas, was die Atemnot verursachen kann? Oberer Einflußstauung, dicker Hals auf dünnem Körper etc.? In- und expiratorischer Stridor kann ja auf zwei Hindernisse oder ein großes hinweisen.

Und 5mg Mo in 5min Abständen auf 25mg bei jemandem in der Gewichtsklase bei einem Medikament, das sein Wirkmaximum nach 20 bis 30min erreicht wäre mir zu riskant. Würde ich schlicht nicht machen.
Mein Ziel wäre ja reden und für ihre Weiterversorgung arbeiten, nicht sie zur Freiheit von Atemnot und Schmerz therapieren. Das Ziel ist in so einem Fall zu hoch für den einfachen RD (ja, ich habe Kollegen, die Palli machen und da ihre eigenen Patienten treffen, da sieht das anders aus, aber nicht in so einer unausgegorenen Situation).

Ja, mir ist klar, daß Du wissen willst, ob wir jetzt mit Beatmen und Reanimieren anfangen, aber ich hätte schon gern ein bißchen ein geistiges Bild von der Patientin...

[RS-USER-Rettungshund]

Also es weißt nichts drauf hin woher der Stridor herkommt

Hm schwierig... Ich werde sagen was dann passiert ist.


Assistierte Beatmung mit Demand-Ventil und Ambu-Beutel und
Gesichtsmaske möglich: SaO2 max. 79%
ƒ

Inspektion mit Larnygoskop unter Spontanatmung ohne
vorherige Narkose: grünlicher unregelmäßig geformter,
schleimiger Fremdkörper im Hypopharynx direkt supraglottisch

Abbruch
und Wiederaufnahme der ass. Ventilation

Nun die Frage ? Intubation ? Maskenbeatmung ?

Der NEF-Fahrer Telefoniert schon mal rum. Niemand will die Frau haben außer die UNI wo sie bekannt ist (anfahrt 45-50 min)


Das Problem ist : Die Frau will ja gerettet werden und geheilt - Will aber keine Maßnahmen ...

[RS-USER-blacksheep]

LSB hat schon seltsame Patienten. Aber seit wann schaffst du bei der JUH? Und die JUH hat doch da gar kein NEF .. oder kam das wieder aus Buxdehude?

[RS-USER-Katja]

Ist das ein loser Fremdkörper? Dann raus damit und wir sind vielleicht wieder zügig im grünen Bereich und können die Patientin selbst befragen.

Ansonsten: Eine Maskenbeatmung über längere Zeit wird uns eine Aspiration anhängen. Wie wär's denn stattdessen mit ein bißchen Naloxon, um die Nebenwirkung des Mo wieder loszuwerden? Bevor ich hier zum Tubus greife und eine Patientin mit unklaren weiteren Vorstellungen vom kurzen Rest ihres Lebens entweder gegen ihren Willen ins ewig entfernte KH bringe oder aber sie ebenfalls gegen ihren Willen aus dem Leben scheiden lasse, was man mir wegen des Mo durchaus anhängen könnte, scheint mir das die bessere Alternative ;)

[Mrs.Rett]

Was ist im Bad passiert, dass sie bewußtlos wird???
Was sagt der RR?? Puls ?? BZ ??
Wie schauen die Pupillen aus?
Ist die Wohnung frisch gestrichen??
Hat sie das Fentapflaster schon länger in der Therapie???

Tja `ne Maskenbeatmung kann man bei einer Transportzeit von ca. 50 Min vergessen!!!
Wie weit ist die nächste Klinik entfernt??
Evtl. nächste Klinik anfahren, dort intubieren und dann weiter in die Uniklink....

[RS-USER-DoktorW]

Original geschrieben von Rettungshund
Niemand will die Frau haben außer die UNI wo sie bekannt ist (anfahrt 45-50 min)


Hallo? Wo leben wir? Lambarene? Wir sind hier nicht bei "Wünsch dir was"!
Zur Not -> Notzuweisung!

[Intensivling]

Original geschrieben von DoktorW
Hallo? Wo leben wir? Lambarene? Wir sind hier nicht bei "Wünsch dir was"!
Zur Not -> Notzuweisung!

Genau meine Meinung !!!
Ich kenne keine Intensiv die nur wirklich intensivplfichtige Patienten haben, also ist es immer machbar ein Bett freizuschaffen !

[Morbus X]

Mir fällt da so ein blödes Heimlich-Manöver ein...

Ganz vergessen: Bekommt die Dame dann das Narcanti in der Spritzenpumpe weiter wenn sie das Team des Hauses verwiesen hat? :grins:

[leuchtreklamefahrer]

Original geschrieben von Morbus X
Mir fällt da so ein blödes Heimlich-Manöver ein...

Bei einem supraglottischen Fremdkörper, einer bewusstlosen Patientin, die ateminsuffizient und nicht nüchtern ist?

Zuerst sollte geklärt werden was das grüne, schleimige Ding ist...