Verdacht Apoplex

[Dodi112]

So, will ich nicht immer nur mitlesen sondern auch mal selber nen Fall hier posten!

Es ist gegen 21:00Uhr an einem durchschnittlichem Tag und ihr besetzt heut einen RTW in eher ländlichem Gebiet.

Die Leitstelle alarmiert euch mit der Meldung: "weiblich, Verdacht Apoplex! Einsatz für RTW und NEF!"

Aufgrund des günstigen Standortes seid ihr ca. 5 Minuten vor dem NEF an der EST.

Da ich mal davon ausgehe das jeder weiß was ich in so einem Fall mitnehme starten wir in der Patientenwohnung:

Ihr findet ein weibliche Person in Seitenlage auf dem Bett vor. Neben ihr piept sehr unschön ein Heimsauerstoffgerät. Ihr Mann ist gerad mit einpacken diverser Sachen beschäftigt und kurzzeitig nicht im Zimmer um Auskünfte zu geben.

So dann schießt mal los! Was wollt ihr machen / wissen / haben???

[Sven U.]

Also, zuerst ma kucken warum das O²-Gerät so unschön piept, evtl. ausschalten und eigenen Sauerstoff benutzen,
Monitoring ist klar EKG, SpO², RR, BZ wär bei was neurologischen auch nich schlecht.
Ach ja nicht vergessen die Dame anzusprechen und fragen was denn los ist oder ist die Gute nicht bei Bewußtsein und deshalb in Seitenlage?
Neurologischer Status, sprich: Pupillen, Faciale Parese, Hemiparese-/plegie, phatologische Reflexe(wird man zwar in der kurzen Zeit kaum alles schaffen, aber der vollständig keit halber), Aphasie, Dysarthrie,Dysphagie, Orientierung wenn bei Bewußtsein?
Wann kommt denn der Mann wieder, wäre interessant was über die Anamnese zu erfahren, vor allem warum sie den O² braucht, Vorerkrankungen, Medikamente.
Oh ja Symptombeginn, is vielleicht was lysierbares.

[Sven U.]

Ach ja, Lagerung je nach Bewußtseinslage:
Bewußtlos: in Seitenlage belassen
bei Bewußtsein: 30° OKH

auf venöse Zugänge verzichte ich mal, NEF is ja gleich da und ich bin ja noch mit Untersuchung, Monitoring und Anamneseerhebung beschäftigt:)

[Dodi112]

So ihr startet also mit den Basics und findet folgendes vor:

Die Patienten ist bewußtlos und hat eine deutliche Lippenzyanose ( soweit man das aufgrund des schlechten Lichtes beurteilen kann ). Bei der Atmung fehlt nicht mehr viel um sie mit einer Schnappatmung zu vergleichen. Carotispuls beidseits tastbar.

Im Bereich der rechten Stirn fällt euch ein große, verheilte Narbe auf. Darunter ist eine deutliche Eindellung sichtbar.

Bei der Beurteilung der Pupillen zeigen sich beideseits mittelgroße Pupillen ( die rechte reagiert nicht auf Licht! ).

Mittlerweile hat der Kollege schon ein paar Werte aus dem LP 12 gezaubert:

HF: 120 / min, SR
RR: 60 / 30mmHg
SpO2: unter 50%
BZ: 17mmol/l

Der Ehemann ist auch wieder im Zimmer und könnte euch einige Fragen beantworten.

Wie verfahrt ihr weiter??

[RS-USER-apoplex]

Sind die Atemwege frei? Ggfl. Absaugen, Esmarch-Handgriff, Wendltubus einlegen, hochdosiert Sauerstoff (15 l per Gesichtsmaske mit Reservoirbeutel)
Blutzuckerwert ist erhöht, jedoch vermutlich nicht Ursache der Symptomatik, Hypotonie ist zweifelsfrei bestehend, ist hierfür eine Ursache erkennbar (z.B. Flüssigkeitsstatus), die Hirnschädeldeformation deutet auf einen vorangegangene osteoklastische Operation hin (z.B. Entfernung der Schädeldecke wg. Hirndruck) - von daher ist die Fremdanamnese extrem wichtig - hier ist der Ehemann gefragt - Welche Symptome sind neu hinzugekommen, wie ist der neurolog. Status der Frau sonst? Gibt es sonst Hinweise auf eine entsprechende Einschränkung (Ernährungssonde, Absaugpumpe im Zimmer, Pflegebett....)?

[Dodi112]

Die Atemwege der Patientin sind frei. Aufgrund der insuffizienten Atmung und des extrem niederigen SpO2 entscheidet ihr euch für eine assistierte Beatmung.

Der Ehemann berichtet auf mehrmaliges Nachfragen von einer Schädel-OP weiß aber nicht genau was für eine das war. Sie hat keine bleibenden Schäden hinterlassen - ausser: sie trägt ein Glasauge.

Einen "kleinen Schlaganfall" hatte seine Frau wohl auch schon. Der ist aber folgenlos ausgeheilt.

Ansonsten war seine Frau bisher im Haus mobil. Ausserhalb des Hauses mit Rollstuhl. Allerdings war immer O2 aufgrund einer schweren COPD bei Lungenemphysem nötig.

Viel mehr Probleme bereitet ihm gerade das Heimsauerstoffgerät welches immer noch unaufhörlich piept und "ERROR" anzeigt.

Mittlerweile ist auch der Norarzt eingetroffen dem ihr eine kurze Übergabe macht.

Wie soll es weiter gehen?

[Rmi_RS]

Wir lassen den Notarzt mal machen xD

[RS-USER-apoplex]

Naja, dann scheint das Problem nicht mehr neurologischer Natur sein, die Bewusstlosigkeit erklärt sich durch die Hypoxie bei einer ausgebrannten Lungenerkrankung, die fehlende Pupillenreaktion durch das Glasauge.
Oder gibt es durch FA Hinweise auf neurologische Probleme, die sich vor der Bewusstlosigkeit gezeigt haben?

Bessert sich nach Sauerstoffgabe der Zustand der Patientin?

[RS-USER-emergency doc]

Gähn... Hi Jungs... son Mist, meine Pizza wird jetzt grade kalt...
Also Viggo und erstmal 500ml Stero, ggf. Akrinor um den Druck zu heben. O2 über Maske 15l/min läuft und Wendl ist schon drin. Was haben diese Maßnahmen denn gebracht für die Sättigung?
In der Zwischenzeit mal kurzer Bodycheck(Verletzungen?) und die Frage: "Seit wann piept das Gerät denn so?"

[Dodi112]

So geschehen, es wird eine grüne Viggo gelegt und 500ml RLH dran gehangen.

Titriert erhält die Patientin eine Amp. Akrinor was den Blutdruck aber nicht wirklich anhebt.

Die Sättigung bessert sich unter assistierter Beatmung nur unwesentlich, die Zyanose bleibt.

Eine Auskunft wie lange das O2-Gerät schon piept kann euch der Ehemann nicht geben. Allerdings fragt er sich ob denn aus diesem Grund seine Frau "jetzt so Krank sei".

Der Notarzt möchte gern alle weiteren Massnahmen im RTW durchführen da es in diesem Zimmer doch wirklich recht eng und dunkel ist. Aufgrund der behinderten gerechten Erdgeschosswohnung kann man mit der Trage fast bis vor die Zimmertür fahren. Die assistierte Beatmung auch während des Transports in den RTW weiter fortgeführt.

Und wie nun weiter?

[RS-USER-emergency doc]

Hmmm... also wenn die Sättigung sicjh nicht bessert würde ich (nach Rücksprache mit dem Ehemann über Vorerkrankungen und Prognose) intubieren (mit Ketanest wegen Atemwege und Druck) und neben Volumengabe etwas Adrenalin austesten...

[Dodi112]

Gut, während die RTW + NEF Besatzung die Patientin in den RTW bringen bespricht der NA kurz die Situation mit dem Ehemann. Dieser versteht wohl aber den Ernst der Lage im Moment nicht wirklich. Er bittet aber darum seiner Frau alles erdenklich Mögliche zukommen zu lassen.

Im RTW wird das Monitoring und die assistierte Beatmung fortgeführt.

Durch den Notarzt wird darum gebeten die Intubation vorzubereiten. Ausserdem verlangt er zur RR Hebung nach 1mg Supra. Dies wird titriert verabreicht. Darunter RR-Steigerung auf palp. 90 mmHg.

Nach Anlage eines zweiten Zugangs wird die Patientin problemlos unter Ketanest-Dormicum intubiert.

Wie solls direkt nach der Intubation weitergehen? Irgendwelche besondere Überwachung o.ä.??

[RS-USER-apoplex]

Ein beatmeter Patient verdient natürlich eine gewisse Überwachung, neben dem bereits angelegtem Monitoring (SpO2, EKG, NIBP) hätte ich noch gerne eine Kapnometrie, die Messung des exp. Volumens und des Beatmungsdrucks.

Wie läuft die Beatmung? Welcher Druck wird benötigt? Lunge seitengleich belüftet? Wichtig - Druckmesser im Auge behalten (Was für eine lungenerkrankung liegt vor? Emphysemblasen können auch mal kaputt gehen, wenn es Spitzendruckstöße gibt).

Ansonsten wüsste ich immer noch gerne, wie die Schleimhäute und Haut aussehen (möglicher Anhalt auf Flüssigkeitsmangel) - dann würde ich erst vorsichtig da ansetzen, ansonsten kommt natürlcih das katecholamin niht mehr als Bolusgabe, sondern per Perfusor.

Dann geht es unter Voranmeldung "Beatmeter Patient, Intensivbett, CT in Bereitschaft" in ein Krenkenhaus, optimalerweise in das, in dem die patientin bekannt ist (Lunge, Neurochirurgie).

[Dodi112]

Das Monitoring wird natürlich weiter fortgeführt und ergibt folgende werte:

HF: 125 / min
SpO2: pendelt sich zw. 92 - 95% ein ( denke mal soviel hatte die Pat. lange nicht )
RR: 80 / 40 mmHg

EtCO2: anfangs 65mmHg pegelt sich dann bei 50mmHg ein und sinkt nicht darunter.

Die Lungen sind beidseits belüftet. Allerdings ist die Beatmung sehr erschwert, hohe Beatmungsdrücke sind notwendig. Insgesamt eine schwierige Beatmungssituation.

Es sind keine Exsikkosezeichen sichtbar. Der NA entschließt sich zur Gabe von Noradrenalin über Perfusor.

Ein Beatmungsbett ist in einem Krankenhaus mit CT-Bereitschaft reserviert. Allerdings aufgrund weiter Entfernung nicht das die Pat. behandelnde.

Welche Anmeldediagnose soll die LST weiter geben?