Atemnot

[RS-USER-emergency doc]

Naja, also diese "Giftmischerei" ergibt sich ja oft erst in einem dynamischen Einsatzgeschehen, wenn man z.B. aus dem Algorhythmus "Hochdruck" in den für "ACS" umschwenkt. Die Potenzierung der antihypertensiven Wirkung mag ja sein, aber dieser große Mensch wollte einfach nicht mit dem Druck runter. Bei einem Druck von 160/100 ging es ihm auch schon besser. Man darf die angegebenen Dosen (2Hub Nitro, 20mg Ebrantil, 5mg Beloc) als Endprodukte von minutenlangem Titrieren verstehen.

Plavix statt ASS und Heparin... Mag ja sein, aber ich fahre auf dem roten Auto. Da gibbet sowas nicht, und Heparin+ASS gilt immer noch als Standart.

[RS-USER-Rugger]

Original geschrieben von emergency doc
Hättet ihr was anders gemacht? Die Frage ist, ob ich den Patienten fehlerhaft/übertriebenermaßen in die Arbeitsdiagnose Koronarsyndrom gebahnt habe. Nein, ich hätte ebenfalls genauso gehandelt. Hochspannender Fall übrigens!

Original geschrieben von Elektro-Dengel
Was das Zuweisungskonzept angeht, geht man vermehrt dazu über NSTEMIs primär in ein nahegelegenes Haus der Grundversorgung (mit Intensiv natürlich) zu fahren und erst bei entsprechendem Befund (pos. Troponin) in ein Haus mit Kathetermöglichkeit zu gehen. Tatsache??? Gilt denn "Time is Tissue" nicht mehr (etwas überspitzt gefragt)?

Die Medikation entspricht nicht mehr den aktuellen Empfehlungen. Die Gabe von Heparin beim ACS wird inzwischen nicht mehr empfohlen. Auch das ist mir neu. Auf welche Empfehlungen beziehst Du Dich?

R.

[RS-USER-apoplex]

Die Medikation entspricht nicht mehr den aktuellen Empfehlungen. Die Gabe von Heparin beim ACS wird inzwischen nicht mehr empfohlen. Statt dessen wird die Einleitung der Sekundärprophylaxe mit Clopidogrel (Plavix) unabhängig von STEMI od. NSTEMI empfohlen
Es ist zwar richtig, dass Clopidogrel möglichst früh in einer hohen Dosierung (Loading Dose) gegeben werden soll, um die Bedingungen für eine baldige Stentimplantation zu verbessern. Allerdings habe ich noch nie gehört, dass dadurch Heparine unnötig werden - immerhin greifen die Substanzen an völlig unterschiedlichen Angriffspunkten an. Allerdings werden zunehmend NMH statt UFH eingesetzt, vielleicht meinst du das???

Was das Zuweisungskonzept angeht, geht man vermehrt dazu über NSTEMIs primär in ein nahegelegenes Haus der Grundversorgung (mit Intensiv natürlich) zu fahren und erst bei entsprechendem Befund (pos. Troponin) in ein Haus mit Kathetermöglichkeit zu gehen.
Ist das nur euer lokales Zuweisungskonzept :confused: Anich gehört ein ACS-Patient so schnell wie möglich an ein Haus mit der Option des HKL. Dass die Unterscheidung STEMI und NSTEMI einflüsse auf die Zuführung des Krankenhauses hat, mag zwar zur Ressourcenschonung nett sein, ist aber nicht im Sinne des Patienten.

[RS-USER-emergency doc]

In Dortmund haben wir ja auch ein ähnliches "Zuweisungskonzept".
Ich halte es eigentlich so, daß ich STEMI und Patienten mit kardiogenem Schock schon kardiologisch unterbringe. ACS-Patienten ohne STEMI, die durch meine präklinischen Maßnahmen beschwerdefrei werden, fahre ich in ihr Wunschkrankenhaus, da finde ich eine sekundäre Verlegung relativ unkritisch.
Werden sie nicht beschwerdefrei, kommen sie auch in die Kardiologie.

[RS-USER-Bärentöter]

Original geschrieben von emergency doc
Plavix statt ASS und Heparin... Mag ja sein, aber ich fahre auf dem roten Auto. Da gibbet sowas nicht, und Heparin+ASS gilt immer noch als Standart.

Clopidogrel (Plavix, Iscover) gibt es bei uns draußen nicht! Un d mit Heparin/ASS macht man draußen nichts falsch, es sei denn, es ist eine Dissektion... was auch sein kann...

[RS-USER-emergency doc]

Naja, bei einem rupturierten Aortenaneurysma spielt ASS/Heparin eigentlich keine Rolle. Wenn der Patient es in den OP schafft kriegt er ohnehin spätestens nach erfolgreichem Abklemmen sein Heparin. Ich kenne keinen Fall, wo einer wegen Heparin verblutet ist, die verbluten alle an dem riesigen Loch in der Aorta...

[RS-USER-Elektro-Dengel]

Original geschrieben von Rugger
Auch das ist mir neu. Auf welche Empfehlungen beziehst Du Dich?
R.

siehe Stumpf + Kossendey Verlag: RETTUNGSDIENST Ausgabe 07/08
da war das ganze Schwerpunkt-Thema!

[RS-USER-Rugger]

Original geschrieben von Elektro-Dengel
siehe Stumpf + Kossendey Verlag: RETTUNGSDIENST Ausgabe 07/08
da war das ganze Schwerpunkt-Thema! Ach so, na dann...
Das soll jetzt nicht despektierlich klingen, aber als Arzt sollte man sich schon an die aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften halten (für das ACS dürfte zum Beispiel diese hier (http://leitlinien.dgk.org/images/pdf/leitlinien_volltext/2004-02_acs_teil_1.pdf) die aktuellste sein - und die hat Heparingabe definitiv noch drin!). Allein schon aus dem Grund, das aktuelle Leitlinien mehr als nur Empfehlungscharakter haben. Natürlich kann man im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit davon abweichen (sollte das jedoch tunlichst gut begründen können!), aber wenn man mal in ein Gerichtsverfahren verwickelt wird, dürfte man mit einem Verweis auf eine Zeitschrift für nicht- ärztliches Fachpersonal ziemlich einsam dastehen...

R.

[RS-USER-Elektro-Dengel]

Nun, die Autoren beziehen sich auf entsprechende Guidelines! Ich hab die Ausgabe leider grade nicht zur Hand, sonst könnte ich genaueres dazu sagen!

[RS-USER-Rugger]

Original geschrieben von Elektro-Dengel
Nun, die Autoren beziehen sich auf entsprechende Guidelines! Ich hab die Ausgabe leider grade nicht zur Hand, sonst könnte ich genaueres dazu sagen! Wenn Du mal Zeit findest, würde es mich mal interessieren, auf welche Guidelines sich die Autoren beziehen! Wäre also Klasse, wenn Du das posten könntest.

R.

[RS-USER-Elektro-Dengel]

Original geschrieben von Rugger
Wenn Du mal Zeit findest, würde es mich mal interessieren, auf welche Guidelines sich die Autoren beziehen! Wäre also Klasse, wenn Du das posten könntest.

R.

Hab morgen Frühdienst, wenn ich dran denk, schau ich nach!

[RS-USER-Elektro-Dengel]

So hab mir das ganze nochmal zu Gemüte geführt!

Hier also mal ein paar Zitate aus der "Rettungsdienst" 07/08 erschienen im S+K Verlag Edewicht 2008 (S. 32-61)

Dr. med Seidl, Christian "Die Versorgung des akuten Myokardinfarktes in der Präklink Update 2008"

"Wird in der EKG-Ableitung festgestellt, dass es sich nicht um einen ST-Hebungsinfarkt handelt (...) so kann der Patient prinzipell in das nächste geeignete Klinikum transportiert werden, in dem die weitere Diagnostik (...) erfolgen kann. Geeignet ist somit jede Klinik, die zumindestein Intermediate Care Station (..) bietet, (...)."

Dr. Rupp, Peter, "Behandlungsprinzipien beim akuten Koronarsyndrom: Eine Übersicht"

"Dazu kommt, dass es unter unfraktioniertem Heparin zu einem Abfall der Blutplättchen kommen kann (HIT). Daher ist einem niedermolekularen Heparin der Vorzug zu geben. Enoxaparin (Clexane) konnte in mehreren Studien zeigen, dass es im Vergleich mit normalem Heparindie Behandlungsergebnisse beim NSTEMI und der UAP verbessert, (...). Eine Kontraindikation für niedermolekulare Heparine stellt eine Niereninsuffizienz dar, bei über 75-jährigen erhöht sich die Rate an intrazerebralen Blutungen. Eine Gabe von Heparin ist daher im Rettungsdienst nicht notwendig, im Einzelfall vielleicht sogar schädlich."

"Clopidogrel (...) verstärkt die Wirkung von ASS und senkt die Sterblichkeit bei Patienten mit AKS signifikant. (...) Im Rettungsdienst sollte zukünftig Clopidogrel vorgehalten werden."

"Allerdings haben neuere Studien den Nutzen der frühen intravenösen Gabe von Betablockern in Frage gestellt. Betablocker sollten heute nur noch im Krankenhaus, per os und bei hämodynamisch stabilen Patienten gegeben werden"

Dr. Stangl, Robert, Wer, wann und wohin Risikostratifizierung und Zuweisungsstrategien bei AKS-Patienten

"Mittleres Risiko: Es finden sich eine für das AKS typische Klinik in Kombination mit einem breiten kardiovaskulären Risikoprofil. Auch bei initial unauffälligem EKG ist hier die Einstufung in eine höhere Risikogruppe sinnvoll. Die weitere diagnostische Abklärung ist unter intensivmedizinischer Überwachung erforderlich."

Leider hielt es nur der letzte Autor für nötig seinem Artikel eine Literaturliste anzuhängen:
Literaturverzeichnus Rettungsdienst 07/08 (https://www.skverlag.de/fileadmin/user_upload/zeitschriften/rettungsdienst/Literaturlisten/stangl_lit.pdf)
Einige der Literaturangaben sollten aber auch Grundlage der Argumentation der anderen Autoren gewesen sein, allen Voran die AHA Guideline in aktuellster Fassung:

AHA Guidelines 2007 UA/NSTEMI (http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/50/7/652)

AHA Guidlines 2004 STEMI Update 2008 (http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2007.10.001)

[RS-USER-apoplex]

@ elektro-Dengel: das liest sich ja schon völlig anders als die erste Aussage von dir und deckt sich ja auch größtenteils mit den hier getroffenen Aussagen - Die Gabe von Heparin beim ACS wird inzwischen nicht mehr empfohlen. Statt dessen wird die Einleitung der Sekundärprophylaxe mit Clopidogrel (Plavix) unabhängig von STEMI od. NSTEMI empfohlen So wie du da geschrieben hast, wird Heparin durch Clopidogrel ersetzt, das ist ja nicht der Fall! Die Wirkung des ASS wird durch Clopidogrel verstärkt, es bleibt bei den Heparinen, wobei statt unfraktionierten besser niedermolekulare Heparine zum Einsatz kommen sollten.

[RS-USER-Elektro-Dengel]

Wenn Heparin, dann niedermolekular, stimmt! Aber ich darf noch einmal zitieren:

"Eine Gabe von Heparin ist daher im Rettungsdienst nicht notwendig, im Einzelfall vielleicht sogar schädlich."

[Back to life machine]

Da ich eigentlich Urlaub habe nur ganz kurz, ohne Literaturangaben und unsystematisch der Kommentar vom Kardiologen:

-Ebrantil macht keine Reflextachykardie
-ß-Blocker i.v. beim STEMI in der Tat kritisch, allerdings nicht bei diesem Patienten (hoher Druck, niedriges Alter, geringes Risiko für Schock..., außerdem ist die entsprechende Studie nicht ganz unproblematisch)
-Ein Heparin muss weiter praeklinich gegeben werden, die zitierte Aussage ist Quatsch. Bei der noch unübersichtlichen Lage hinsichtlich der verschiedenen niedermolekularen Heparine mit/ohne Katheter bei STEMI/NSTEMI ist weiterhin unfraktioniertes Heparin praeklinisch vertretbar
-Ein Patient mit ACS und persistierenden Beschwerden hat ein hohes Risiko, daher besteht eine dringliche Kaheterindikation (primäre Verbringung in eine Katheter-KH).
-Clopidogrel praeklinisch ist gut, es gibt jetzt 300mg Tabletten
-Natürlich ist dieser Pat. als ACS anzusprechen

Bis bald

BTLM

[Pr0st]

Original geschrieben von Back to life machine
außerdem ist die entsprechende Studie nicht ganz unproblematisch)



Inwiefern? ( /me hat recht magere Ahnung in Studiendesignbewertung.... :confused: )

HF im Urlaub

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Elektro-Dengel

"Eine Gabe von Heparin ist daher im Rettungsdienst nicht notwendig, im Einzelfall vielleicht sogar schädlich."
... falls man den einen Patienten hat, der eine bekannte HIT II hat und der einem nichts davon erzählt... Ich muß gestehen, daß ich die Ratio nicht nachvollziehen kann. Unter der Maßgabe dürfte man überhaupt keine Medikamente im RD benutzen (willkommen in San Francisco... das ist ja so ein bißchen wie unsere Pharmacy im KH, die sich letztens geweigert hat, mir 40mval KCl für einen Patienten zu geben, weil das "zu gefährlich" wäre.... sicher, gefährlicher als ein Kalium von 2,1...).

Ich würde so einen Patienten nie in das "nächste geeignete KH" bringen, sondern immer zu einem mit Katheterplatz. Und wer keine Literatur angibt in seinem Artikel, macht sich per se verdächtig ;)
(ansonsten hat der BTLM-Oberarzt natürlich wie fast immer Recht :D )

[RS-USER-Bärentöter]

Original geschrieben von Katja
... falls man den einen Patienten hat, der eine bekannte HIT II hat und der einem nichts davon erzählt...

das wissen sie im Katheterlabor aber auch nicht...

Mit Heparin wird man 95% aller Patienten richtig behandeln.
Abseits von Studien, aus pathophysiologischen Überlegungen finde ich O2, ASS, Mo., ggf. Betablocker und Clopidogrel wichtiger als Heparin.
Aber das ist meine Privatmeinung.

Edit: s.u.

[RS-USER-apoplex]

Abseits von Studien, aus pathophysiologischen Überlegungen finde ich O2, ASS, Mo., ggf. Betablocker und Clopidogrel wichtiger als Plavix.
Ich denke, du meinst statt Plavix Heparin, oder?

[RS-USER-Bärentöter]

Original geschrieben von apoplex
Ich denke, du meinst statt Plavix Heparin, oder?

ja...