verkehrsunfall

[RS-USER-DerDings]

alarmierung rtw & nef: vu, person aus pkw geschleudert.

nach 10 min anfahrt trifft der rtw ein, das nef braucht noch ein bisschen:
auf einem feld, ein ordentliches stück neben einer langgezogenen linkskurve liegt ein pkw in rückenlage, der lenker wurde aus dem sich laut augenzeugen mehrfach überschlagenden fahrzeug geschleudert und liegt ebenfalls in rückenlage im straßengraben.
der pt. ist somnolent (gcs 8), kreidebleich und hat ein frisches hämatom sowie eine schürfwunde über dem linken jochbein, sowie prellmarken im bereich des beckens und der rechten flanke;
thorax, becken stabil, keine abd. abwehrspannung, alle extremitäten ob., pupillen isocor.
radialispuls ist gerade noch tastbar, RR syst 65, ekg zeigt sinusrythmus, pulsoxy liefert aufgrund der zentralisation nur lästiges gepiepse.

es ist ein wunderschöner mittwoch nachmittag, mitten im nirgendwo.
das nächste krankenhaus (nef stützpunkt) ist auf der straße je nach fahrweise in 10-15 min zu erreichen, bietet aber nur allgemein- und unfallchirurgie, das uni-klinikum ist 15 flugminuten entfernt.

[RS-USER-blacksheep]

Pat bekommt O2, 8l/min bei Bedarf mehr und nen Stifneck.
Lunge mal auskultieren,
und dann seh seh ich mal zu, dass ich da was zugangsmäßiges reinfrimmel bevor mir der Kreislauf da ein Strich durch die Rechnung macht.
In der Zeit kann man mal Vakuummatraze + Schaufeltrage fertigmachen und den Pat ins Auto bringen.
Wenn dein Feld-Wald-und-WiesenKH die Qualität hat, wie die die ich hier kenne, dann würde ich mich im Sinne des Patienten für den Lufttransport in die Uni entscheiden.
Wie lang bräuchte der RTH denn um bei der Unfallstelle zu sein? Nach unserem neuen Traumacode versuchen wir 10 Minuten nach eintreffen den Abtransport zustarten.

edit: SRS ausgelößt? War Pat angeschnallt? Ich mach auch mal ne Lage erkundung bzw delegier das, nicht das ich einen Patienten irgendwo übersehe.
Wie orientiert ist der Pat den? Kann er mir irgendwas relevantes erzählen?

[RS-USER-DerDings]

atemgeräusche beidseits (va)
nicht angeschnallt, kein airbag, keine weiteren verletzten.
nah kann in ca. 5 min hier sein

[RS-USER-Brummel]

na dann lass den heli einfliegen. Die Atemwege sind frei? Ansonsten gehe ich mal davon aus, dass der Pat im Sinne von Load & Go so schnell als möglich die Diagnostik und das OP eines ordentlichen Krankenhauses aufsuchen will.

[RS-USER-DerDings]

hubschrauber kommt, nef ist jetzt da (und ich weg - uni, bis heute abend)...

dem pt geht es nicht wirklich besser, er bleibt somnolent, mehr als stöhnen und seufzen ist von ihm nicht zu hören, trotz o2gabe bleibt die cyanose bestehen. aw sind frei.

[RS-USER-emergency doc]

Na, dann mal gucken... NAH? Ich bin doch schon vor Ort! Wenn schon dann bitte einen RTH oder ITH.
Ist schon ein Stiffneck dran? Hat schon einer in den Mund geschaut? Bitte O2 drauf (15l) und 2 orange Viggos bitte.
Gleichzeitig bitte eine Intubation vorbereiten mit Ketanest, Fenta und Dormicum und schonmal etwas Akrinor bereitstellen, damit wir uns vergnügen können bis der Hubschrauber da ist.
Sind wir immer noch zu viert (NA + 3 RA) oderist inzwischen auch sowas wie Feuerwehr da?

[Pr0st]

Original geschrieben von blacksheep
Nach unserem neuen Traumacode versuchen wir 10 Minuten nach eintreffen den Abtransport zustarten.

Sportlich, habt ihr mal evaluiert, ob das hinhaut?

BTT: Nehme mal an, dass spätestens der Hubidoc intubieren will, also Intubation mal vorbereiten + Ketanest/Dormicum + Akrinor, damit wir auch gleich loslegen können, wenn was akademisches da ist.... O2 würd ich dann mal voll aufdrehen und den Patienten schön warmhalten.

Wenn Zeit und Muße da sind, mal noch bisschen im Gesicht tasten, ob das nur Schürfwunden sind oder #...

PS: Herzfrequenz? Nehme mal an fix....

[RS-USER-blacksheep]

Original geschrieben von Pr0st
Sportlich, habt ihr mal evaluiert, ob das hinhaut?

Das wird die Zeit zeigen ;)

Anmerkung zu meinem Post vorhin: Vorm anlegen der Cervicalstütze natürlich eine Kontrolle um alle umliegenden, direkt betroffenen knöchernen Strukturen intakt sind.

Pat liegt nach meinem belieben zZ im warmen RTW, eingepackt in Vakuummatraze, Stifneck und bekommt dort einen gründlichen Head to Toe Bodycheck. Bei der Gelegenheit leuchte ich auch mal in die Pupillen und schau in die Öffnungen (Mund, Nase, Ohren)
Kann gerne der nun eingetroffene Notarzt machen.
Beim aufziehen der Meds wär ich vorsichtig, da ja jeder NA so seine Vorlieben hat. Und im Sinne des kostensparenden Arbeitens wären das unnötige Ausgaben ;)

[RS-USER-DerDings]

der pt läßt sich beim 1. versuch erfolgreich intubieren, der pharynx ist frei, genauso nase und ohren.
der pt läßt sich ohne mühe/hohe drücke beatmen, allerdings kommt es infolge der narkose einleitung zu einer massiven hypotonie, kein puls mehr tastbar bei sr im ekg.

feuerwehr ist vor ort.

[RS-USER-Elektro-Dengel]

Original geschrieben von DerDings
allerdings kommt es infolge der narkose einleitung zu einer massiven hypotonie, kein puls mehr tastbar bei sr im ekg.


in zeitl. od. kausaler Folge zur Narkose-Einleitung ??:D

Volumen aufdrehen, bisserl Akrinor reintitrieren!
Zentraler Puls ?? Wenn nicht, juhu wir haben einen Algorithmus!!

dann nach Ursachen forschen! reversible zuerst!

Hypotension, Hypothermie, Tamponade, Spannungspneu???

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Elektro-Dengel
in zeitl. od. kausaler Folge zur Narkose-Einleitung ??:D

Volumen aufdrehen, bisserl Akrinor reintitrieren!
Zentraler Puls ?? Wenn nicht, juhu wir haben einen Algorithmus!!

dann nach Ursachen forschen! reversible zuerst!

Hypotension, Hypothermie, Tamponade, Spannungspneu???

kein puls tastbar, weder peripher noch zentral, aaaaaaaaaaber: das ganze dauert nur wenige sekunden. dann tastet ihr wieder ganz schwach einen puls.
das abdomen scheint euch plötzlich voluminöser vorzukommen.

der huschrauber knatter schon in der ferne..
was erzählt ihr dem NA des helis?
was wollt ihr mit dem pt. noch machen? katecholamine, volumen für den druck? noch irgendwelche untersuchungswünsche?


edit - ich nehme es vorneweg: der einsatz hat kein happy end. schlußendlich wird der patient an einer bis dato erst einmal beschriebenen kombination von verletzungen versterben, wird an den hubschrauber übergeben ist das fallbeispiel vorbei: im schockraum wird nurmehr der tod festgestellt werden können.
also: nochmal genau nachdenken, haben wir was vergessen? würden wir uns exotisches equipment wünschen (mobile bga, schall, bronchoskop o.ä.)?

[RS-USER-Elektro-Dengel]

Wenn der Druck wieder da is, mal schauen, wie hoch! Sollte schon die 80er Hürde syst. packen, wenn sich ein V.a. SHT ergibt eher noch ein wenig höher! Druck tendentiell mit Volumen (und Kolloidalen), in zweiter Instanz erst mit Katecholaminen, steigern. Die Narkose etwas Ketamin-lastiger und weniger Benzo/Opiat-lastig zu fahren, kann natürlich auch helfen, sollte aber bei der Ausgangsposition "schockiger Pat." eh schon geschehen sein.

Dicker Bauch is doof! Ändert aber alles nix dran, dass der gute Mann schleunigst wo hin sollte, wo jemand der sich damit auskennt, ihn aufschneiden kann!
Untersuchungen beschränken, auf das was meine Therapie beinflussen und dem Pat. das Leben retten kann, also z.B. Ausschluss Spannungspneu!

Bzgl. exotisches Equipement:

BGA: Brauch ich nich, der wird mit FiO2=1 normoventiliert (bei Einklemmungszeichen milde hyperventiliert, bis zum Rückgang der Einklemmungszeichen)

Schall: Lustiges Spielzeug, is ja auf einigen RTH schon drauf! Gerne während des Flugs, falls das Platzangebot das zulässt. Vor Ort kostets nur Zeit und die Flsgk. die ich wahrscheinl. im Abdomen entdecke, hilft mir auf dieser Seite der OP-Tür nicht wirkl. weiter!

Bronchoskop: Wozu?? Wenn du schon so dananach fragst, hätts vll. wirkl. was gezeigt, was wir vorher nicht gesehen haben! Praktisch gesehen, kostets auch wieder nur Zeit (die wir nicht haben). Ansonsten draufhorchen, ob belüftet, SpO2 in Ordnung, Beatmungsparameter im Soll??(gibt ja auch Geräte, die da wirkl. was anzeigen, ganz im Gegensatz zum Medumat Standart, der nur ne fröhlich wackelnde Barometer-Nadel zeigt)

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von Elektro-Dengel
Wenn der Druck wieder da is, mal schauen, wie hoch! Sollte schon die 80er Hürde syst. packen, wenn sich ein V.a. SHT ergibt eher noch ein wenig höher! Druck tendentiell mit Volumen (und Kolloidalen), in zweiter Instanz erst mit Katecholaminen, steigern. Die Narkose etwas Ketamin-lastiger und weniger Benzo/Opiat-lastig zu fahren, kann natürlich auch helfen, sollte aber bei der Ausgangsposition "schockiger Pat." eh schon geschehen sein.


der druck geht nicht über die initial gemessenen 65 mmhg sys hinaus, also volumen + katecholamine?


Original geschrieben von Elektro-Dengel
Dicker Bauch is doof! Ändert aber alles nix dran, dass der gute Mann schleunigst wo hin sollte, wo jemand der sich damit auskennt, ihn aufschneiden kann!
Untersuchungen beschränken, auf das was meine Therapie beinflussen und dem Pat. das Leben retten kann, also z.B. Ausschluss Spannungspneu!

Bzgl. exotisches Equipement:

BGA: Brauch ich nich, der wird mit FiO2=1 normoventiliert (bei Einklemmungszeichen milde hyperventiliert, bis zum Rückgang der Einklemmungszeichen)

Schall: Lustiges Spielzeug, is ja auf einigen RTH schon drauf! Gerne während des Flugs, falls das Platzangebot das zulässt. Vor Ort kostets nur Zeit und die Flsgk. die ich wahrscheinl. im Abdomen entdecke, hilft mir auf dieser Seite der OP-Tür nicht wirkl. weiter!

Bronchoskop: Wozu?? Wenn du schon so dananach fragst, hätts vll. wirkl. was gezeigt, was wir vorher nicht gesehen haben! Praktisch gesehen, kostets auch wieder nur Zeit (die wir nicht haben). Ansonsten draufhorchen, ob belüftet, SpO2 in Ordnung, Beatmungsparameter im Soll??(gibt ja auch Geräte, die da wirkl. was anzeigen, ganz im Gegensatz zum Medumat Standart, der nur ne fröhlich wackelnde Barometer-Nadel zeigt)

@spannungspneu: vesikuläratmung beidseits. beatmung ohne erhöhten widerstand möglich. keine prellmarken oder anderweitige verletzungen am thorax sicht- oder tastbar. keine krepitation. pulsoxy zum messen der SaO2 ist aufgrund der zentralisation nicht möglich.

@bga, schall & bronchoskop - ich freu mich schon fast darauf die "lösung" zu präsentieren. (aber zuvor würde ich gerne wissen wie ihr den patienten im schockraum anmelden würdet)

[RS-USER-emergency doc]

65 systolisch würd ich akzeptieren, wenn der Bauch so komisch ist. Vermutlich blutet der gute Mann grade akut in seinen Bauch. Wir haben IMHO nur die Möglichkeit permissive Hypotonie und schleunigst Abflug Richtung Regelversorgungs-Chirurgie (sollte mit dem Heli 2-3 Minuten dauern).
Wenn der Patient "Glück" hat, hat er einen Gefäßabriss oder eine Aortenruptur. Da hilft vielleicht eine Schockraumlaparotomie und Klemme, ihn vielleicht in den OP zu kriegen (vorausgesetzt, er kommt lebendig im Schockraum an). Wenn er Pech hat, ist gerade ein riesiges retroperitoneales Hämatom rupturiert, und es blutet jetzt von retroperitoneal im Becken oder von hinter der Leber in den Bauch ein. Dann hätte er selbst dann extrem schlechte Chancen, wenn er schon offen auf dem OP-Tisch liegen würde...

[RS-USER-DerDings]

Original geschrieben von emergency doc
65 systolisch würd ich akzeptieren, wenn der Bauch so komisch ist. Vermutlich blutet der gute Mann grade akut in seinen Bauch. Wir haben IMHO nur die Möglichkeit permissive Hypotonie und schleunigst Abflug Richtung Regelversorgungs-Chirurgie (sollte mit dem Heli 2-3 Minuten dauern).
Wenn der Patient "Glück" hat, hat er einen Gefäßabriss oder eine Aortenruptur. Da hilft vielleicht eine Schockraumlaparotomie und Klemme, ihn vielleicht in den OP zu kriegen (vorausgesetzt, er kommt lebendig im Schockraum an). Wenn er Pech hat, ist gerade ein riesiges retroperitoneales Hämatom rupturiert, und es blutet jetzt von retroperitoneal im Becken oder von hinter der Leber in den Bauch ein. Dann hätte er selbst dann extrem schlechte Chancen, wenn er schon offen auf dem OP-Tisch liegen würde...

genau das würden wohl die meisten annehmen, aber leider war dem nicht so. elektro-denkel hatte in diesem fall recht: per schall freie flüssigkeit im abdomen festzustellen hätte nichts gebracht, freie LUFT festzustellen allerdings...

die pt wurde intubiert und beatmet in den hubschrauber gebracht. während dem flug beobachtet der notarzt ein zunehmendes abdominales volumen.
... wenige minuten vor der landung steigt der atemwegswiderstand schlagartig massiv an und der kreislauf bricht zusammen. unter herzdruckmassage wird die patientin in den schockraum gebracht, wo nichts mehr für die patientin getan werden kann.

die obduktion zeigt einen massiven spannungpneumothorax rechts, zwerchfellruptur rechts und pneumoperitoneum.
es ist anzunehmen das dass zusätzliche volumen des peritoneums und die zentralisation den verlauf des spannungpneus verzögert, bzw. verdeckt haben und zu der fälschlichen annahme einer intraabd. blutung führten.
von der hiesigen uni-klinik zur diskussion gestellt ist die frage ob ein mobiles ultraschallgerät (das uni-nef führt eines mit sich) den verlauf positiv beeinflußt hätte.

publikation:

1.) http://dx.doi.org/
2.) copy & paste:
doi:10.1016/j.injury.2008.07.003

[RS-USER-Elektro-Dengel]

Original geschrieben von DerDings
die obduktion zeigt einen massiven spannungpneumothorax rechts, zwerchfellruptur rechts und pneumoperitoneum.
es ist anzunehmen das dass zusätzliche volumen des peritoneums und die zentralisation den verlauf des spannungpneus verzögert, bzw. verdeckt haben und zu der fälschlichen annahme einer intraabd. blutung führten.
von der hiesigen uni-klinik zur diskussion gestellt ist die frage ob ein mobiles ultraschallgerät (das uni-nef führt eines mit sich) den verlauf positiv beeinflußt hätte.


Interessant! Was hätte man denn getan, wenn man die Luft im Abdomen sonographisch erkannt hätte? Nadel in den Bauch? Oder in den Thorax? Oder beides?

Je nach Ausmaß der Volumenzunahme des Abdomens und des Klopfschalls hätte man u.U. auch ohne Sono drauf kommen können. Aber ich geb zu an so ne Kombination hätte ich im ersten Moment auch nicht gedacht! Schlussendlich war vll sogar der Helitransport sein Tod! Im RTW, bei beserer Untersuchungs -und Auskultationsmöglichkeit, hätte mans vll. vor der akuten Dekompensation merken und handeln können! Tja hinterher is man immer schlauer!

Hab mir grad die Bilder angeschaut, bei dem Foto von dem Abdomen, sollte eigentl. klar sein, dass das keine Flgk. sein kann. So viel Blut hat doch kein Mensch, um bei erhaltenem Kreislauf so nen Bauch zu schieben.
Aber ob ich das in der Akutsituation schnell genug hätte überreißen können??? Weiß nicht!!

[RS-USER-DerDings]

zu dieser massiven blähung kam es erst während des transports im hubschrauber.
scheinbar war anfangs nur eine leichte blähung/volumenzunahme sichtbar, dann ging alles sehr/zu schnell.

[RS-USER-emergency doc]

Allenfalls hätte man die prophylaktische Anlage von Thoraxdrainagen überlegen können, und spätestens da wäre ja zum einen die Zwerchfellruptur aufgefallen und zum anderen die akute Dekompensation nicht aufgetreten.... Hinterher ist man halt immer schlauer...:rolleyes:

[RS-USER-Häuptling weiße Wolke]

Leider bin ich erst ein wenig spät eingestiegen, sehr spannender Fall!

Ob das Sono wirklich was gebracht hätte, glaub ich nicht. Höchstens hätte das Fehlen von freier Flüssigkeit einen nachdenklich stimmen können. Aber fehlende freie Flüssigkeit mit einem Pneu mit Zwerchfellruptur in Verbindung zu bringen... Ganz ehrlich, ich wäre glaub ich draußen auch nicht drauf gekommen. Vielleicht hätte eine Perkussion des Bauches eine Idee gebracht. Und wenn der Bauch erst im Heli richtig aufgegangen ist, dann wäre wohl auch die Perkussion an der Einsatzstelle nicht so beeindruckend gewesen.

Allerdings frag ich mich auch, wo bei der Ausstattung die Grenze gezogen werden soll. Aus der Inneren kommend finde ich ein Sono/Echo natürlich toll, ein Bronchoskop wäre bei schwierigen Intubationen schon mal ganz hilfreich, vielleicht noch eine Durchleuchtung für die Knochen, ein mobiles Labor...

So ein Einsatz zeigt vielleicht auch einfach die Grenzen einer präklinischen Notfallmedizin auf. Selbst der erfahrendste Notarzt wird nicht immer alle Verletzungen richtig deuten können. Aber zum darüber nachdenken, um beim nächsten Einsatz mit noch offeneren Augen an den Pat. ranzugehen, ist so ein Fallbeispiel natürlich total toll, daher ganz vielen Dank für´s reinstellen!!!

[RS-USER-Katja]

Okay, im Nachhinein kann man sagen, daß eine Thoraxdrainage schön gewesen wäre - aber da keiner von uns den initialen Befund erhoben hat, wissen wir auch nicht, wie eindrücklich das gewesen wäre. Wenn ich wen in den Hubi stopfe, bin ich im Zweifel schon freigiebiger mit Thoraxdrainagen, aber ob das die Rettung gewesen wäre, kann man so auch nicht beurteilen.
Im doofen Fall hätte man seine Thoraxdrainage intrathorakal in den Darm gelegt - erhöht auch nicht die Überlebenswahrscheinlichkeit :(

Im Sono hätte man wahrscheinlich nur einen kleinen Pneu gesehen, da sich der ja in den Bauch hinein entlastet hat... was sicher eine ungewöhnliche Sache ist! Ich bezweifle, daß es viele Leute gibt, die einen Auskultations- oder Perkussionsbefund des Abdomens in irgendeinem Fahrzeug erheben können, der sicher freie Luft von Luft im Darm unterscheidet... und im US ist frei Flüssigkeit im FAST zwar gut zu sehen, freie Luft aufgrund der Natur des Ultraschalls eher nicht leicht.

Faszinierendes Fallbeispiel - danke!