Narkose bei SHT

[RS-USER-emergency doc]

Ich habe mal eine Frage zur Narkose beim SHT.
Ich leite gerne mit Fenta, Hypno und Dormicum ein um die Narkose selbst dann mit Propofol aufrecht zu erhalten. Nur bei Polytraumapatienten nehme ich Ketanest statt Hypno.
Dieses Schema funktoniert für mich eigentlich sehr gut, insbesondere habe ich optimale weiche Intubationsbedingungen, allerdings landen bei isolierten SHT (also ohne Ketanest) ab und an mal Patienten etwas hypoton und brauchen dann etwas Kreislaufunterstützung. Kann ich sowas vermeiden? D.h., natürlich kann ich, aber habt ihr Tips wie?

Achja, meine Dosierungen sind eher nach Wirkung handtitriert im folgenden Rahmen:
Fenta 0,0025-0,005 mg/kg KG
Hypno 0,25-0,75 mg/kg KG
Dormicum 0,025-0,01 mg/kg KG

Bin ich zu großzügig?

[AINS]

Suffiziente Volumensubstitution vor Einleitung dürfte klar sein. Ich leite je nach kardialem Risiko mit Etomidat/Trapanal, Fentanyl/Sufentanil (-> bessere hämodynamische Stabilität) und einem Relaxans ein - Aufrechterhaltung per Midazolam.

Meiner Meinung nach verbietet sich Propofol zur Aufrechterhaltung aufgrund der großen Hypertoniegefahr (Erfahrungswerte).
Zur Ketanest-Einleitung bei isoliertem SHT kann ich nur folgendes sagen: Ich persönlich sehe darin keine Vorteile, habe aber einige Kollegen, die bei vorbestehender massiver Hypertonie gerne mit Ketanest einleiten.
Deine Hypno-Dosierung erscheint mir allerdings recht hoch! Ich komme im Durchschnitt mit max. 0,35 mg/kg KG aus. Die Dosierungen von Fenta und Dormicum sind in Ordnung, je nach Patient darf es auch mal mehr Midazolam sein. ;)

[RS-USER-emergency doc]

Deine Hypno-Dosierung erscheint mir allerdings recht hoch! Ich komme im Durchschnitt mit max. 0,35 mg/kg KG aus. Die Dosierungen von Fenta und Dormicum sind in Ordnung, je nach Patient darf es auch mal mehr Midazolam sein. ;)
Ich gebe zu, daß ich in letzter Zeit das Midazolam zugunsten des Etomidate reduziert habe. Allerdings müsste die kreislaufdepressive Wirkung ja eher gleich sein, oder? Liegt da mein Fehler?

[AINS]

Ich gebe Midazolam verdünnt über Perfusor, daher ist die kreislaufdepressive Wirkung wesentlich geringer als bei Eto-Bolusinjektion.
Beschreib doch mal dein typisches anästhesiologisches Regime bei einem Patienten mit isoliertem SHT, vielleicht liegt der Fehler ja woanders!

[RS-USER-Defi Brillator]

@ED:
Kann es sein, daß Du Deine Midazolam-Dosis um eine Zehnerpotenz zu niedrig veranschlagt hast ;) ?

@AINS:
Inwiefern hast Du unter Diso eine Hypertoniegefahr? Normalerweise werden die Patienten aufgrund der Kreislaufdepression doch eher hypoton.

Denke auch, daß die o.g. Etomidat-Dosis bei kreislaufinstabilen Patienten relativ sportlich ist, mit 0,2 (-0,3) mg/kg KG komme ich eigentlich immer gut hin, wenn ich vorher noch ein Schlückchen Midazolam (3-5 mg i.v.) und Opioid gegeben habe.

[AINS]

@AINS:
Inwiefern hast Du unter Diso eine Hypertoniegefahr? Normalerweise werden die Patienten aufgrund der Kreislaufdepression doch eher hypoton.



Ups! Genau das meinte ich, geschrieben habe ich allerdings das ganze Gegenteil. Schande über mich! :D

[RS-USER-emergency doc]

@ED:
Kann es sein, daß Du Deine Midazolam-Dosis um eine Zehnerpotenz zu niedrig veranschlagt hast ;) ?

Naja, also ich hab früher immer ca. 10-15mg Dormicum verwendet, dafür allerdings höchstens 10-15mg Eto. Weil ich mit Fenta und Etomidate einleite, und danach Dormicum gebe um meine Narkose zu vertiefen, und den Patienten bis zum Anschluß des Propofol-Perfusors schlafen zu lassen, habe ich im Laufe der Zeit irgendwie die Dormicumdosis immer mehr verringert und dafür das Eto erhöht. Möglich, daß ich dabei mittlerweile ein wenig über das Ziel hinausgeschossen bin.

Vielleicht sollte ich noch der Vollständigkeit halber erwähnen, daß ich nur präklinisch intubiere, also keine perfekte Ausstattung, gut ausgebildete Pflegekräfte etc. habe und ausserdem auch kein Anästhesist bin.:)

[AINS]

Du leitest Fenta/Eto ein und gibst dann nochmal Midazolam nach:confused: Wie lange brauchst Du denn, um einen Perfusor anzuschließen?
Wenn Du wirklich so lange dafür brauchst, leite doch (bei fehlendem kardialen Risikofaktor) per Trapanal ein.

[RS-USER-emergency doc]

Du leitest Fenta/Eto ein und gibst dann nochmal Midazolam nach:confused: Wie lange brauchst Du denn, um einen Perfusor anzuschließen?
Wenn Du wirklich so lange dafür brauchst, leite doch (bei fehlendem kardialen Risikofaktor) per Trapanal ein.

Meistens muss ich den Perfusor selber fertig machen. Es gibt zwar gerade bei den HiOrgs genug RettAss die sich damit auskennen, und denen man das deligieren kann, aber wenn ich mit einem Feuerwehr-RTW arbeite kann ich oft froh sein, wenn die wissen, daß es den Perfusor gibt. Oft ist es auch so, daß ich in der Wohnung/auf der Straße intubiere, und dann der Perfusor erst im Auto dran kommt.
Trapanal haben wir nicht in unserem Bereich.

Ist Deine Meinung nach bei einer Fenta/Eto Einleitung Midazolam verzichtbar? Fühle mich nicht so wohl damit dann...

[AINS]

Ist Deine Meinung nach bei einer Fenta/Eto Einleitung Midazolam verzichtbar? Fühle mich nicht so wohl damit dann...

Das hängt ganz von der Situation ab:

a) Fenta/Eto; Intubation ohne Relaxierung mir einsatzbereitem Perfusor -> kein Dormicum

b) Fenta/Eto; Intubation ohne Relaxierung ohne einsatzbereiten Perfusor ->
Fragestellung: Wann ist der Perfusor bereit? -> Abwägung ob Dormicum sinnvoll oder nicht

c) Fenta/Eto; Intubation mit Relaxierung und einsatzbereitem Perfusor ->
definitiv Midazolam

[RS-USER-gurkerl]

AINS mit Relaxierung meinst du was länger wirksames wie zb nimbex nehm ich an?

[AINS]

AINS mit Relaxierung meinst du was länger wirksames wie zb nimbex nehm ich an?

Richtig. Wenn ich beispielsweise mit Nimbex relaxiere, gebe ich Midazolam nach, ganz einfach um zu vermeiden, dass mir der Patient überraschend während der Laryngoskopie aufwacht.
Wenn ich mit Succy relaxiere ist Midazolam obsolet. ;)

[RS-USER-emergency doc]

Naja, da in unserem RD-Bereich die Glaubensfrage in Richtung keine Relaxierung entschieden ist, muß ich meine Patienten nur durch Narkose weich machen.

[AINS]

Versuch einfach deine Etomidatdosierung unter 0,35mg/kg KG zu halten, dann sollte der Patient auch keine behandlungspflichtigen Kreislaufstörungen bekommen.