Kreislauf

[RS-USER-emergency doc]

An einem sommerlichen Freitagabend gegen 17:45 erfolgt die Alarmierung für RTW/NEF unter dem Stichwort "Patientn w 55 Kreislauf, KTW vor Ort und meldet Herz"

Der RTW trifft zuerst ein. Es findet sich eine kurzatmige Patientin, die über Herzrasen und Dyspnoe klagt. Das NEF braucht noch ca. 7-8 Minuten.

Nun?

[AINS]

Wo befindet sich die Pat.?
EKG-Monitoring, HF, RR, Sättigung, BZ, Auskultation Herz/Lunge? Dyspnoe erstmalig aufgetreten? Ruhe- oder Belastungsdyspnoe? Befragen nach Vorerkrankungen und Medikamenten, standardmäßiger Pupillencheck, Besserung der Dyspnoe im Sitzen oder Liegen?

[RS-USER-Brummel]

was erzählt das KTW team?
Bekommt sie schon O2? Wenn ja, wieviel? Wenn nein, bitte erstmal mim Pulsoxy die Raumluftsättigung und dann entsprechend Sauerstoff.
EKG natürlich auch anbringen.
Dabei wird natürlich folgendes geklärt: konnte der KTW schon ein Anamese Gespräch beginnen? Sind Verwandte da? Was sagt die Patientin? Wie lange hat sie die Symptome schon gab es einen Auslöser? Grunderkrankungen? Also kurz das SAMPLE.
Ein Zugang wird natürlich schon gerichtet und je nach Region auch schon vom RA gelegt.

[Rettungshasi]

Toll, ein neues Fallbeispiel!

Was erzählt mir die KTW-Besatzung?
Wie sieht die Dame aus? Adipös? Kachektisch? Zyanotisch? Blass? Kaltschweißig? etc.
Wo sind wir (stickiges Wohnzimmer, draußen)?

Begrüßen, Pat. beruhigen
Anamnese: Was ist akut passiert? Seit wann hat sie die Beschwerden? Hatte sie dergleichen schon einmal? Vorerkrankungen, Medis, Allergien

Wenn von der KTW-Besatzung noch nicht erledigt: EKG, RR, HF, SpO2, entsprechende Lagerung, i.v.-Zugang, Laborblutabnahme, BZ, Auskultation des Thorax', ggf. Temperaturmessung

Wenn es die äußeren Umstände zulassen, könnte man erwägen, die KTW-Besatzung irgenwann wieder wegzuschicken, damit nicht sechs Leute um die Pat herumwuseln.

[RS-USER-emergency doc]

Also:

Die Patientin liegt in halbsitzender Position vor der Tür eines kleinen Reihenhauses auf der KTW-Trage. Es ist Abend an einem sonnigen und angenehm nicht zu warmen Tag (ca. 22°C). Sie erhält durch die KTW-Besatzung bereits 5l/min O2. Der Blutdruck liegt bei 60/40. Puls ist "irgendwie nicht messbar" (Die KTWs haben weder EKG noch Pulsoxymetrie). Die Atmung ist schnell (ca. 40/min). Unsere Patientin wirkt schlapp, ist blaß und kaltschweißig. Sie ist mit einer Wolldecke zugedeckt.
Das angelegte Pulsoxy zeigt unter 5l/min O2 eine Sättigung von 79%, die Frequenz liegt bei 194/min. Der Blutdruck bestätigt sich beim Nachmessen.
Die Pupillen sind isokor mittel und normal reagibel, leicht angedeuteter Ikterus, die Patientin ist wach, voll orientiert und macht einen gepflegten Eindruck.

Der Rest der Zeit bis zum Eintreffen des NEF wird mit Umlagerung der Patientin von der KTW-Trage auf die des RTW vergeudet. Wer hätte was anderes gemacht

[RS-USER-emergency doc]

Seit wann hat sie die Beschwerden? Hatte sie dergleichen schon einmal?


Luftnot und Kurzatmigkeit besteht seit etwa einer Woche und sind laufend schlimmer geworden. Sie hatte schon ein paar mal ähnliches gehabt, allerdings noch nie so schlimm. Der Hausarzt (der im Urlaub ist) habe ihr dann jeweils Lasix-Tabletten verordnet, worauf die Beschwerden nach einigen Tagen auch besser geworden wären. Eine Krankenhausbehalndlung habe sie deswegen noch nie erhalten.

[AINS]

Auskulation Herz/Lunge? Halsvenen gestaut?

[Rettungshasi]

Brodelt's in der Lunge? Aus den 5l machen wir bitte maximalen Flow über Maske. Bei den Frequenzen Rea-Bereitschaft herstellen.

An der Stelle klinke ich mich aus, werde den Fall aber morgen gespannt weiterverfolgen :]

[RS-USER-emergency doc]

Auskulation Herz/Lunge? Halsvenen gestaut?

Lungen bds. ohne RG, Herz nicht beurteilbar bei der gemessenen Frequenz, Halsvenen nicht gestaut.

[RS-USER-emergency doc]

NEF ist jetzt da, von drinnen kommt ein Angehöriger und reicht die Medikamentenliste raus:

L-Thyrox 50, Lasix 40, Spironolacton 50, Ramipril 10

Was soll der Notarzt machen?

[RS-USER-Brummel]

wie viel hat die Gute Frau denn dazu bitte getrunken? Habe selbst schon einen ähnlichen Fall gehabt, da war es hauptsächlich eine Exikose. Gibt es bei der Frau anzeichen dafür? Wenn ja, dann würde ich eine Volumentherapie beginnen.
Sagt das EKG was auffälliges? Wenn ja müsste man natürlich da auch mal anfangen was zu machen.

[AINS]

Lässt das EKG auf eine ventrikuläre Tachykardie mit kardiogenem Schock schließen?

[RS-USER-emergency doc]

Nungut, also auf Geheiß des Notarztes wird ein großer Zugang gelegt (grau). Es läuft Ringerlösung ein. Jetzt wird ein EKG geklebt, welches einen Sinusrhythmus mit einer Frequenz zwischen 170/min und 190/min zeigt. Während das EKG geklebt wird, zeigt sich, daß das Abdomen kugelförmig aufgebläht ist. Darauf angesprochen sagt die Frau, daß sie dies schon seit Jahren habe, der Hausarzt hätte gesagt, es komme von der Bauchspeicheldrüse. "Oder der Leber?" frag der Notarzt. "Ja, das kann auch sein" sagt die Patientin.
O2 geht hoch auf 10l/min. Weitere Vorschläge? Medikamente? Diagnostik? Beschwerden sind noch unverändert.

[RS-USER-emergency doc]

Gibt es bei der Frau anzeichen dafür?

Nein, exsicciert wirkt die Frau nicht.

[*ER*]

Wieviel C2? Weitere Zeichen der Leberschädigung außer Ascites und Sklerenikterus? Lungenperkussion -> Pleuraerguss? Weitere Rechtsherzbelastungszeichen im EKG außer Tachycardie? Klinische Zeichen einer Thrombose?

[RS-USER-emergency doc]

Anamnestisch kein C2, kein Pleuraerguß, keine klinischen Thrombosezeichen.

[Fallobst]

Naja es könnte auch vom L-Thyrox kommen, in falscher Dosierung eingenommen...

[*ER*]

Jemand der voll orientiert ist und einen gepflegten Eindruck macht, gehört empirisch eher nicht zur Klientel der Medikamentenverwechsler, sie könnte es natürlich in erhöhter Dosis eingenommen haben um abzunehmen, weil sie das kugelförmige Abdomen stört. Hat sie denn Fieber, Schweißausbruch, Diarrhoe/Erbrechen, Tremor? Letzte SD-Kontrolle? Macht sie zur Medikamentendosierung verwertbare Angaben? Und: kann jemand etwas Konkreteres zu dieser Pancreas- oder vielleicht doch Lebererkrankung sagen? Hat sie Schmerzen? Immobilisierung zuletzt? @emergency doc: Ischämiehinweise im EKG wirst du uns doch nicht verschwiegen haben? ;-)
Mein Favorit ist bis jetzt die Pulmonalembolie bei zugrunde liegendem Pancreas-/hepatocellulärem/cholangiocellulärem Carcinom.

[RS-USER-Elektro-Dengel]

Also unabhängig von den diversen Nebenbefunden würd ich sagen, tun wir doch mal was gegen die ungesunde Frequenz, bevor sich ein stabiler Zustand (Kreislaufstillstand) einstellt!
Ob das denn sicherlich eine Sinus-Tachycardie is? Bei der Frequenz unter umständen nicht mehr so leicht festzustellen aber ich geh jetzt mal auf Basis der Aussage von ED von einer SVT aus!
Erwägenswert wäre mal ein Valsava (od. belieb. anderes vagales) Manöver ! Bei ausbleibendem Erfolg wäre Adenosin mein Tipp! Amiodaron mag ich nicht und is bei schilddrüsengeschädigten Pat. auch nicht so toll!

[RS-USER-skyrock]

Was ist denn da jetzt am Bauch? Aszites? Tumor? Wenn da etwas ist, was auf die Cava drücken könnte, würde ich die Dame erstmal in Linksseitenlage lagern.