Atemnot, Anfahrt normal

[RS-USER-fruehgriller]

So lautet die Meldung, die Ihr über Funk auf der Rückfahrt eines anderen Einsatzes erhaltet.

Ihr seid mit dem RTW unterwegs, Euer Kollege ist ebenfalls RA.

Es geht in eine Einrichtung für MS Kranke. 2 Min. nach dem Funkspruch erfolgt die Anweisung mit Signal weiterzufahren, NA habe mann im Moment keinen, Ihr sollt umgend Meldung machen ob Ihr NA benötigt.

Nach weiteren 2 Min kommt Ihr an dem Wohnheim an, und werdet am Eingang von einer Pflegekraft mit den Worten "Hoffentlich lebt sie überhaupt noch" empfangen. Ihr nehmt natürlich alles mit hoch, und findet Im Zimmer folgendes vor:

Pat, weiblich, ca 50 Jahre im Bett liegend, Oberkörper erhöht, massive Zyanose an Händen und beginnend im Gesicht, Rasselgeräusche bzw Blubbern ohne Stethoskop hörbar.

Die Pflegekraft teilt euch mit, das mann die Bewohnerin beim Rundgang mit Atemnot aufgefunden habe, in Beisein der Pflegekraft habe sie sich noch übergeben, und wäre dann bewußtlos geworden.

Viel Spaß

[Knusperriegel]

Ausgehend von den bisherigen Informationen:
- Bett flach stellen
- Kissen etc. weg
- Inspektion Mundhöhle
- ggf. Fremdkörper entfernen

Paralell dazu vom Kollegen:
- NA-Nachforderung: bewusstlos, Zyanose bei bek. MS, fragliche Aspiration
- saure Luft vorbereiten, dann Applikation mit hohem Flow
- Absauggerät fertigmachen

[RS-USER-fruehgriller]

Ausgehend von den bisherigen Informationen:
- Bett flach stellen Warum??
- Kissen etc. weg Warum??- Inspektion Mundhöhle OK
- ggf. Fremdkörper entfernen OK

Paralell dazu vom Kollegen:
- NA-Nachforderung: bewusstlos, Zyanose bei bek. MS, fragliche Aspiration OK
- saure Luft vorbereiten, dann Applikation mit hohem Flow OK
- Absauggerät fertigmachen
OK


Wieso flach bei Blubbern in Lunge???

Sorry, bei Bewußtlos ist natürlich alles möglich, hier "Nicht ansprechbar" aber mit Schutzreflexen

Was folgt noch??

[RS-USER-RichieKay]

Blutdruck messen!

danach: EKG (wenn vorhanden: 12-Kanal), Pulsoxy dranbasteln.

Ich finde es wichtig, möglichst viele Infos über die Patientin zu erhalten, also bitte nach der "Kurve" fragen, die es in einer solchen Einrichtung sicherlich gibt.

PVZ anlegen, Infusion laaaangsam dröppeln lassen, Blutentnahme und BZ aus der Viggo.

[RS-USER-fruehgriller]

Soweit Ok, Zugang kam bei mir noch vor EKG.

Also:

Pat mit fast sitzender Position im Bett,
O² über Maske mit Reservoir läuft auf 12 L
Zugang haben, wir, Ringer tröpfelt vor sich hin..

RR bei 160 / 90, Puls bei 100,

Zyanose bessert sich nicht, Doc kommt aus Nachbarstadt..
Was jetzt???

Standing Order Prozedere???

[leuchtreklamefahrer]

Man möge mal den Medikamentenplan bringen, vorerkrankunge abfragen und dabei auch ein Auge auf die renale Funktion werfen. Dann kann der Kollege schon mal ein paar Ampullen Lasix knacken. Was sagt denn unsere Sättigung...?

Wirkt die Patientin denn gestaut/kardial schwach?

[red_cap]

hier "Nicht ansprechbar" aber mit Schutzreflexen

Heißt aber immer noch bewußtlos.
Ich würde daher auch Flach lagern, trotz V.a. Lungenödem unklarer Genese.

Atemwege halte ich mittels modifiziertem Esmarch frei. Bei "nicht ansprechbar" finde ich eine einwandfreie Beurteilung bzgl. Schutzreflexe immer grenzwertig.
Im Zweifel Aspirationsprophylaxe.

Wie ist der Bewusstseingrad denn genau? Reaktion auf Schmerzreiz? Stichwort: AVPU oder gar GCS.

Der Flow darf ruhig auf 15l/min hoch. Die Patientin braucht Sauerstoff.

Eine Verlegung der Atemwege liegt anscheinend nicht vor, daher möchte ich als Nächstes gerne die Belüftung feststellen. Was höre ich beim Auskultieren? Wie ist die Atemfrequenz? Flache oder zu tiefe Atmung? Stichwort: Assistierte Beatmung.

NA in jedem Fall!

Lasix klingt gut. Fällt bei uns aber nicht unter SOP.
Bei cardialem Lungenödem ware Nitro ne Möglichkeit. Nach Zugang oder bei Vorhandensein von ausreichend Druck im System.

[red_cap]

Fehler.


Nach Zugang UND bei Vorhandensein von ausreichend Druck im System.


Auf die Kurve bin ich auch gespannt.

[Knusperriegel]

Meine Begründung für die zunächst hergestellte Flachlagerung lag in der Formulierung "nicht ansprechbare Person" bzw. Bewusstlosigkeit.

Die Zyanose deutet ja sichtbar auf eine Atemstörung hin; dies könnte eine Folge davon sein, daß sich noch Erbrochenes im Mund-Rachenraum befindet.
Natürlich habe ich auch sofort bei der beschriebenen Situation an eine kardiale Symptomatik gedacht.

Doch um zu sehen, ob sich halbzerkaute Speisenreste etc. noch im Schlund befinden, muß ich nun einmal von hinten an die Patientin heran, um z.B. mal mit einem Laryngoskop hinein zu sehen (und dann ggf. gleich weitere Maßnahmen einleiten...)
Eine Luftnot jeglicher Ursache wird nach meinen Erfahrungen von (unausgebildetem bzw. unerfahrenem) Pflegepersonal stets mit viel Kissen und max. Hochstellen des Bettes "therapiert" - áuf die Idee, mal nach einer verrutschten Zahnprothese oder halbverdauten Obststückchen im Schlund zu fahnden, kam niemand.

[RS-USER-RichieKay]

danach: EKG (wenn vorhanden: 12-Kanal)....

Wäre schon cool. :)

[RS-USER-apoplex]

Momentan würde ich noch nicht so einseitig Richtung kardiales Lungenödem denken, untypisch ist das Alter (um 50) sowie die Vorerkrankung (MS - häufig Aspirationspneumonien).

Daher das Diuretikum erst mal im Schrank lassen und genauere Anamnese, Fieber? Aspirationen? Einschränkungen durch MS (vor allem in Hinblick Schlucken/Essen, sowie Mobilität, da dieses häufig zu Pneumonien führt)? Aussehen der Patientin (Hautspannung, fiebrig, ....?)? Hinweise für Herzinsuffizienz (z.B. Ödeme, gestaute Jugularvenen... als Ausdruck einer Globalinsuffizienz, bei der auch ein LÖ auftreten kann), Vormedikation (Antibiotika, typische Herzinsuffmedikamente (Sartane, Prilate, ß-Blocker, Diuretika, Aldosteron-Antagonisten), ...) und Verlauf (plötzlicher Beginn oder "Abbau" über einige Zeit)?

ggfl. kann man auch mal blind absaugen und das Sekret beurteilen - wässrig, evt. fleischwasserfarben / schaumig würde für ein lungenödem sprechen, zäh, schleimig, evt. gelb/grünlich/eitrig für die Pneumonie

[RS-USER-fruehgriller]

Ok SPo² initial so um die 87 (aber denkt dran, massiv blaue Finger)
Pat Atmet zwar sehr schwer, aber regelmäßig,

Kurve liegt mittlerweile vor, KHK bekannt.

O² wird auf maximal erhöht

>Keine direkte Wirkung

> Abhören der Lunge > Grobe RG, Arbeitsdiagnose jetzt endgültig Lungenödem)

> Gabe von 2 Hub Nitr Sublingual

>Gabe von 40 Mg Lasix i.v. durch den RA

EKG zeigt in den 4er Ableitung keine groben Veränderungen

>der zweite RA richtet nach kurzer Absprache inzwischen den Trsp und bringt ne neue O² Flasche mit

>Noch immer kein NA in Sicht

> nach ein paar Minuten geht die Zyanose im Gesicht und an den Fingern merklich zurück SPO² jetzt bei doch immerhin schon 93-95

Noch Ideen???

[RS-USER-apoplex]

Weitere Ideen:
nicht-invasive Maßnahmen um die Vorlast zu senken. Neben dem Nitro gibt es ja noch die entsprechende Lagerung (also die OK-Hochlagerund durch herabhängen der Beine erweitern) sowie den unblutigen Aderlass (Stauung von 3 der 4 Extremitäten, 10 minütlicher Wechsel).

Wie ist die Vigilanz /Bewusstseinszustand unter deutlich verbesserter Sättigung? dementsprechend oder immer noch komatös?

Möglichkeit zur noninvasiven CPAP-Therapie vorhanden? Entlastet auch schön das Herz und verbessert gleichzeitig die Oxygenierung.
Ansonsten schon mal Transportvorbereitung, kontinuierliches Monitoring, und vom Pflegepersonal die Begleitdokumente (häufig gibt es in den Heimen vorgefertigte Übersichtsblätter mit Diagnose, Kontaktadressen, Hausarzt, Medikamenten, Kurz-Krankengeschichte ....) zusammenstellen lassen.

Wann trifft der NA in etwa ein? Rendezvous möglich?

[red_cap]

Die Möglichkeit einer nichtinvasiven CPAP-Beatmung sollte in jedem Fall erwogen werden. Habt Ihr ein entsprechendes Beatmungsgerät bzw. entsprechenden Adapter auf den RTW? Falls ja, nehme ich mal an mit Maske und nicht mit Helm.

Ein unblutiger Aderlass ist natürlich auch eine gute Möglichkeit, aber ich muss zugeben, dass ich bisher immer nur einer medikamentösen Therapie beigewohnt habe. Wahrscheinlich aus Bequemlichkeit. Die potenziellen rechtlichen Konflikte sein mal dahingestellt.

Das Sammeln von Informationen nach 'apoplex' und Rendevouz mit dem NA hört sich auch gut an.

Nur die OK-Hochlage würde ich von der Vigilanz anhängig machen.

[red_cap]

Nicht so schnell schreiben. Es heißt ja schließlich: Rendezvous

[tecan]

mal eine dumme Frage: Wird man zu einer Atemnot nicht normalerweise mit Signal und Medizinmann geschickt?

[RS-USER-gnuff]

mal eine dumme Frage: Wird man zu einer Atemnot nicht normalerweise mit Signal und Medizinmann geschickt?

Beides wird im Eingangspost erkärt... sowohl Arzt als auch Signal...

[RS-USER-fruehgriller]

CPAP hätten wir gerne gemacht, aber auf diesem RTW leider nicht möglich.

In der Zwischenzeit erklärt uns die Pflegekraft, das die Pat nach einem Epileptischen Anfall ca 3 Mon vorher in "einer Art Wachkoma" liege. (Denkt dran, MS Heim!!!)

Pat wird auf Treg gelagert, NA trifft ein.

Ausführliche Übergabe durch die RA´s und die Pflege

Na Begutachtet die Pat, spritz nochmals Lasix nach.

RR 130 / 80

AF 18

SPO² 93 -96%

Zyanose rückläufig.

NA verzichtet auf Intubation


Es erfolgt ein NA Begleiteter Trsp in die nächste ITS mit Beatmungshintergrund, diese ist ebenfalls in der Nachbarstadt.

Danke für Eure Ideen / Vorschläge

Dachte mir, es wäre mal interessant einen Fall mit Anwendung der SOP hier zu stellen.

Gruß

Griller