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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Einsatz RTW: Patient kollabiert



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RS-USER-RichieKay
16.01.2010, 16:43
Guten Tag zusammen,

ihr kommt morgens entspannt zum Dienst und seid auf die 24h-Schicht mit einem, euch noch fast völlig unbekannten, Kollegen gespannt, als um 9.00Uhr der Melder leise vibriert:

"RTW-Einsatz, eine Person sei kollabiert."

1.30min Anfahrt in eine Wohnung im 2. OG, die über einen Hinterhof erreicht wird. Es ist Januar, es liegt Schnee, aber es nicht glatt.

Let's go - if you like.

Rettungshasi
16.01.2010, 16:55
Dann mit Karacho in den Hinterhof :D
Natürlich nehmen wir alles (EKG, Koffer, O2-Tasche, Absaugpumpe, Pulsoxy) mit.
Was sehen wir, wenn wir in die Wohnung kommen?

Ist der Patient ansprechbar? Wie sieht er aus (erster Eindruck)?
Wenn er/sie nicht ansprechbar ist -> Doktor, wenn doch, was bekomme ich auf die Fragen "Wie geht's? Was ist passiert?" zu hören?

RS-USER-RichieKay
16.01.2010, 17:07
Alles klar, ihr nehmt alles mit - schön :)


Ihr betretet einen engen Flur einer ganz adretten und sauberen Wohnung. Eine Frau deutet in das Badezimmer, dass direkt neben der Wohnungstür liegt.

Im Badezimmer liegt ein circa 65jähriger Mann irgendwie...ungemütlich und halb aufrecht zwischen Toilette und Duschwanne. Er ist ansprechbar, kann euch seinen Namen nennen - er spricht sehr leise - , sieht aber aschfahl aus. Der Patient versucht sich selbsständig aufzurichten, was aber nicht geht - er fühle sich so schwach. Er sei nach dem Duschen kurz ohnmächtig geworden.

Der Kollege unterstützt ihn und stopft ein Kissen unter ihn - so gehts.

RR wird erhoben: leidlich an die 70mmHG. Der Radialispuls ist kaum tastbar und viel zu langsam.

Brustschmerz wird verneint. Durchatmen geht.

Die Ehefrau holt die Medis ran: Prent 400, Ramipril und dann und wann mal eine ASS. Ihr Ehemann sei vor 2 Monaten von einem Hund gebissen worden und war beim Hausarzt in Behandlung.

Weil ihr aufgrund der Enge "einen Rappel kriegt", hebt ihr kurzerhand die Badezimmertür aus und legt sie 3m weiter..ins Wohnzimmer.

red_cap
16.01.2010, 17:55
Wie sieht es mit den Platzverhätnissen aus? Geht's ohne Tür besser?`Dann bitte erst einmal Schocklage, z.B. mittels Beine auf die Toilette (bei geschlossenem Deckel).

Einsatzstelle ist anscheinend für uns sicher. Trauma liegt nicht vor?

Gut. Dann möchte ich als erstes Wissen wann der Pat. seine Medikamente zum letzten Mal eingenommen hat und ich welcher Dosis. Einzeln und in Kombination können Prent 400 und Ramipril bei einer Fehldosierung einen entsprechenden Blutdruck bewirken.

Die Geschichte mit dem Hundebiss lasse ich erst einmal außer acht und schließe primär Tetanus bzw. Tollwut aus.

Währendessen parallel NA-Alarmierung mit Stichwort "hypotone Entgleisung/Krise unklarer Genese, 70 systolisch".
Außerdem kann der Kollege schon mal das volle Monitoring und Sauerstoff anschließen.

Noch mal Druck messen nach Lagerungsänderung und Zugang vorbereiten.

red_cap
16.01.2010, 18:08
Die besagten Medikamente führen ggf. auch zu der Bradykardie.

Zugang sollte jetzt vorbereitet sein und kann gelegt werden.

Medis möchte noch nicht aufziehen, denn ich weiß nicht was der anreisende Doc gerne hat. Sonst kann ich nachher mindestens zwei Ampullen ungenutzt wegschmeißen.

Die Zeit kann ich aber sehr sinnvoll mit einer weiteren Fragerunde verbringen.

Wie sieht die generelle Vigilanz aus?
Hat der Pat. sich bei einem möglichen Sturz wirklich nicht verletzt? D.h. kurzer orientierender BC.

Wodurch oder während was wurde das ganze Dilemma denn ausgelöst? Heißes Duschen?

Noch irgendwelche anderen Symptome?
Allergien?
Bei den Medis muss er ja entsprechende Vorerkrankungen haben?
Wann hat der gute Herr eigentlich das letzte mal die Nahrunsgaufnahme zelebriert?

RS-USER-apoplex
16.01.2010, 18:13
RR wird erhoben: leidlich an die 70mmHG. Der Radialispuls ist kaum tastbar und viel zu langsam.


Henne-Ei-Problem - möglicherweise auch Bradycardie mit konsekutivem Low output und Hypotonie. Differentialdiagnostische Überlegung wäre auch eine ß-Blocker-Intoxikation (PRENT)

Notarzt-Nachforderung in allen Fällen aber indiziert, Schocklage würd ich erst mal lassen. Was sagt der Carotis-Puls (möglicherweise auch ne TAA mit knackigem Pulsdefizid, aber dann hätte vmtl. oben arrhythmisch gestanden), das EKG und die Sättigung?
Gleichzeitig auch Überlegung Richtung chronische Anämie (kurzer Blick in MSH, Augenlider, Befragung Stuhlfarbveränderungen, langsamer Kraftverlust mit heutigem Ende in Synkope, oder eher aus völligem Wohlbefinden, immerhin nimmt der Patient ASS).
Je nachdem wie fit der Patient ist, auch Befragung nach Vorerkrankungen, Allergien und ähnlichem (z.B. nach SAMPLE), gerne auch ergänzt durch Ehefrau.

Die Lagerung würde ich auf jeden Fal von den folgenden Parametern abhängig machen - auf jeden Fall gehört der Mann aber von den kalten fliesen runter - d.h. vielleicht in Flur ect. befördern (mehr Platz, mehr Licht, warme Unterlage....), je nach baulichen Voraussetzungen.

Medikamentenanamnese:
"Die Ehefrau holt die Medis ran: Prent 400, Ramipril und dann und wann mal eine ASS. "
Zu den Medikamenten (ß-Blocker und ACE-Hemmer) ist ne ASS-Gabe nicht ungewöhnlich, wie habe ich das "dann und wann" zu werten - Non-Compliance bei angeordneter Therapie (dann vielleicht auch zu viel ß-Blocker) oder aber gelegentliche ASS-Einnahme bei Schmerzen unabhängig von Dauermedikation?

RS-USER-RichieKay
16.01.2010, 18:18
Die Platzverhältnisse werden durch die Türaushängaktion geringfügig besser, aber in der ganzen Wohnung gäbe es keinen wirklich besseren (sprich: größeren) Raum.

Ein Trauma/Allergien können ausgeschlossen werden. Die ASS nehme er, das sagt die Frau, hin und wieder. Arrhythmien sind keine bekannt. Patient war früher Raucher.

Die Ehefrau kann euch nicht wirklich weiterhelfen.

Patient wird hingelegt (für eine Schocklage entschieden wir uns damals nicht), NEF wird nachgefordert, Infusion und System werden zusammengestöpselt. Weder dir noch deinem Kollegen gelingt es einen PVZ zu legen. Es sind einfach leine Venen sichtbar, obwohl der Patient schön mit der Hand "pumpt"(das geht noch..so gerade). Aber irgendwie sieht er nicht mehr wirklich gut aus. Wenn es von aschfahl eine Steigerung gäbe...ist diese nun: aschfahler. Eine Anämie ließ sich nicht feststellen - jedenfalls nicht bei einem schnellen Blick in die Bindehautsäcke. Teerstuhl wurde verneint.
Das EKG zeigt bei einer HF von 27/min. verbreiterte QRS-Komplexe.

Die Medikamente wurden regelrecht eingenommen. Das letzte Mal heute beim Frühstück.

Die Ehefrau berichtet, dass es ihrem Ehemann seit gestern Abend zunehmend schlechter ginge - gestern sei er noch "Post ausfahren" gewesen.

Die Vigilanz hat sich seit dem Eintreffen nicht geändert.
SpO2 zeigt 86% bei Raumluft.

RR nicht messbar.

Das Duschen ist wohl schon länger her, denn der Patient ist bekleidet.

Er sei plötzlich ohnmächtig gewesen. Keine Prodromi.

@Apoplex: MSH? Die Abkürzung kenne ich leider nicht.

RS-USER-apoplex
16.01.2010, 18:29
Das EKG zeigt bei einer HF von 27/min. verbreiterte QRS-Komplexe.

OK, das erklärt den Blutdruck. jetzt heißt es "Blutdruck nicht messbar" aber unveränderte Vigilanz? Wenn das mit nem elektronischen Gerät gemacht wurde, würd ich es nach RR wiederholen, die haben bei Bradycardien häufig Probleme.

Wie lange braucht der Notarzt?
Man kann schon alles fürs externe Pacen vorbereiten (kabel konnektieren usw.), so dass man bei zunehmender Verschlechterung (Bewusstseinsverlust) nicht ganz unvorbereitet steht.
Zugang wäre toll, aber wenn es kaum klappt, soll sich dann der Arzt drumkümmern. Ggfl. andere Alternativen (i.o.) vorhanden, falls es dem NA auch nicht gelingt?

Zusätzlich gibt es jetzt Sauerstoff (8 l mit Reservoirmaske) und eine Decke. Hat der Patient einen schrittmacher (Narbe?), der ausgefallen sein könnte?, sieht man P-Wellen?

MSH - Mundschleimhaut

wie hält sich der Bewusstseinszustand, vorhin war er ja noch ansprechbar und kooperativ (Pumpen zur Venendarstellung)?

RS-USER-RichieKay
16.01.2010, 18:55
Der NA trifft nun ein - ging sehr fix. Die Pacerkabel und Patches liegen bereit
Patient ist immer noch ansprechbar (der RR wurde manuell gemessen).

O2 gibt es großzügig via Maske und der Patient erhält einen Zugang am Hals.

(Wir hatten damals schon eine Ampulle Atropin aufgezogen, die gibt es nun -> keine Besserung).

Der Patient wird nun bewusstlos und kreislaufstill. HF 9/min.


[ich gehe nun ins Kino, nachher gehts meinerseits weiter ;) ]

Rettungshasi
16.01.2010, 18:56
An den Füßen gibt es auch keine Venen?
Bekommen wir wenigstens ein Tröpfchen Blut für einen BZ?

Ich wüsste gern etwas mehr zum EKG. AV-Block III° nehme ich an?
Ein 12-Kanal-EKG bekommt der gute Mann noch.

Im Rahmen des oben erwähnten Bodychecks schaue ich noch kurz in die Pupillen und wenn wir jetzt nur noch auf das NEF warten können (und jegliche Hoffnung auf einen PVK vergebens ist), lausche ich noch kurz Lunge und Herz ab.

red_cap
16.01.2010, 19:09
Ich denke, dass wir das Pacen jetzt erst einmal lassen und in den Rea-Algorithmus wechseln.

Hoffentlich ist der Film nicht zu lange, könnte anstrengend werden.

Rettungshasi
16.01.2010, 19:25
[hups... ich war zu langsam für RichieKays letzten Beitrag. Na klar: drücken und pusten]

RS-USER-apoplex
17.01.2010, 01:58
Ich denke, dass wir das Pacen jetzt erst einmal lassen und in den Rea-Algorithmus wechseln.
Wann sollte man denn sonst pacen, wenn nicht bei einer symptomatischen Bradycardie? Zumal schon alles dafür bereitliegt und angeschlossen ist.
Ansonsten kann man natürlich noch medikamentös die Frequenz anheben (Adrenalin) - bei Nicht-Ansprechen kann man dann immer noch die Reanimation beginnen.

red_cap
17.01.2010, 05:56
Ich bin von einer Rea ausgegangen, weil (1) 'kreislaufstill' und (2) HF von 9/min, daher die Auswurfleistung des Herzen viel zu gering.
Hast aber eigentlich recht: Erst versuchen zu Pacen vor Rea, wobei ich vermuten würde, dass der Schrittmacher die nötige Auswurfleistung auch in Kombination mit Supra bei der initialen Frequenz nicht partout wieder herstellen wird.

Bitte korigiert mich, wenn ich falsch liegen sollte, aber falls der Pat. einen AV-Block II° Typ Mobitz oder III° gehabt/haben sollte, dann wäre Atropin doch kontraindiziert?
Es besteht ein hohe Wahrscheinlichkeit einer paradoxen Reaktion mit entsprechender Verlangsamung des Ersatzrhythmus bzw. man hat gar keinen Effekt.

RS-USER-apoplex
17.01.2010, 09:35
Das von mir geschilderte Vorgehen ist gemäß der aktuellen (2005er) Leitlinien der ERC.

Vgl. Seite 67:
https://www.erc.edu/index.php/docLibrary/en/viewDoc/down%3D5/

RS-USER-RichieKay
17.01.2010, 12:35
[Sorry guys, bin erst jetzt an den PC gekommen...]

Sieht aber ganz gut aus, wie ihr das angeht :)

Wir haben nicht "Pacen" müssen - der Patient erhielt sofort 1mg Adrenalin (rechte Seite des Universal-ERC-Algorithmus: Asystolie/PEA) im Bolus. Nach kurzzeitiger CPR folgt ein Frequenzanstieg auf 70 Schläge/min.
Der Patient hat nun wieder einen RR von 80mmHg und reagiert auf laute Ansprache mit einem Stöhnen.

Es gibt ein 12-Kanal-EKG (ich muss leider gestehen, dass ich "am Koffer" gestanden habe und nur seltenst einen Blick auf den Monitor werfen konnte). Der NA entschliesst sich zur Gabe von ASS und Heparin mit dem V.a. ACS (Vorderwandinfarkt).

Der Patient atmet insuffizient und wird assistiert beatmet.

Wie würdet ihr weitermachen? Ihr seid (inkl. NA) zu viert im 2. OG. Der Patient liegt nach wie vor im engen Bad in einer engen Wohnung.

RS-USER-apoplex
17.01.2010, 14:23
Es gibt ein 12-Kanal-EKG (ich muss leider gestehen, dass ich "am Koffer" gestanden habe und nur seltenst einen Blick auf den Monitor werfen konnte). Der NA entschliesst sich zur Gabe von ASS und Heparin mit dem V.a. ACS (Vorderwandinfarkt).

Solch bradycardy Rhythmusstörungen (hochgradige AV-Blöcke, Sinusknotenstillstand ....) kommen eher beim Hinterwandinfarkt vor, da die Sinusknotenarterie, deren Verschluss solche HRST verursacht, von der Arteria coronaria dextra (vor allem Hinterwandversorgung) abgeht.

Da noch ein Transport über Treppen ect. stattfinden muss, der Patient bewusstseinseingetrübt ist und insuffizient atmet, ist eine Intubation gerechtfertigt. Desweiteren kann die Bradykardie ja jeden moment wieder auftreten (HWZ Suprarenin), von daher würde ich zügig intubieren, um dadurch auch während des Transportes eine gute Oxygenierung sichergestellt zu haben (z.B. mit Fentanyl, Etomidate, Rocuronium und Aufrechterhaltung mit Midazolam und ggf. Fentanyl).
Ob und wohin der Patient dazu aus dem Bad herausgebracht werden muss, kann ich vom Rechner aus natürlich nicht entscheiden.

Da diese Maßnahmen sicherlich 5 - 10 min. dauern, kann sich ein Helfer umsehen, wie man den Patienten am besten zum RTW bringt - Aufzug vorhanden? wie breit ist das Treppenhaus? Wäre eine Drehleiter-Rettung (Aufstellfläche DLK) möglich? Dieser kann das dann auch entsprechend in die Wege leiten (Nachforderung Feuerwehr, Vorbereitung Trage oder Spineboard + Headblock je nach Transportweg....).

Ist ein Perfusor vorhanden? Wenn ja, sollte dieser auch zum Patienten - Supra-Bolusgaben sind in dieser Situation Gift für den Patietnen, die Verabreichung mittels Perfusor reduziert Dosisspitzen.
Andersherum kann man natürlich noch extern pacern, wenn der Patient wieder bradycard wird - ist fürs Myocard sicherlich besser, als in der Situation weiter mit Supra zu feuern (arrhythmogen...).

Ansonsten sollte parallel schon die Organisation eines HKL-Platzes, Intensivplatz und Möglichkeit zur transvenösen SM-Therapie erfolgen - hier auch schon den intubiert/beatmeten Patienten ankündigen.

ein zweiter Zugang wäre auf jeden Fall auch noch nett.....

RS-USER-RichieKay
17.01.2010, 14:32
Hervorragend. (aus meiner Sicht :) ).

Letztendlich lief es so:

Relativ schnell wurde uns klar, dass wir zu viert transporttechnisch nicht weiterkommen würden, also riefen wir die Feuerwehr, die glücklicherweise innerhalb von 6min. mit genügend Männern vor Ort sein konnte.

Patient wurde noch im Badezimmer intubiert, dann folgte die Lagerung auf dem Spineboard. Transport durch das Treppenhaus war - nun - unkompliziert. Patient wurde "bebeutelt", im Auto ans Beatmungsgerät angeschlossen. Nach 3min. Fahrt wurden wir auf der ITS empfangen, ein noch vom NA durchgeführtest Herzecho zeigte eine, sich kaum bewegende, Vorderwand. [deshalb schloß ich weiter oben auf einen Vorderwandinfarkt oder ist das inkorrekt?]

Kurz nach dem Umlagern wurde der Patient nochmals kreislaufstill, wurde nach kurzer und erfolgreicher CPR auf der ITs ins Coro-Labor gebraucht und erhielt dort mehrere Stents. Leider verstarb er im weiteren Verlauf. (das ist jedenfalls das, was ich - über dritte - mitbekommen habe).

red_cap
17.01.2010, 15:19
Ich bin etwas verunsichert im Bezug auf die Entscheidung zwischen Algorithmus 'Bradykardie' und 'Asystolie/PEA'

Die Gabe von Adrenalin im Bolus und anschließend CPR würde ich jetzt in initial Alg. 'Bradykardie' mit fließenden Wechsel zu 'PEA' einordnen, da bei einer Entscheidung zur Rea erst entsprechender Zyklus CPR anstehen würde.
Bitte klärt mich auf.

Wäre eine (prophylaktische) Gabe von Glukagon in diesem Fall sinnvoll, um etwaigen Wirkungen des eingenommen Beta-Blockers entgegen zu wirken?

RS-USER-RichieKay
17.01.2010, 15:26
@Glukagon:

Ich denke nicht, dass hier die Gabe von Glukagon als "Antidot" bei einer fraglichen beta-Blocker-Überdosierung in frage gekommen wäre; die Medis wurden regelrecht eingenommen.

Die Übergänge der ERC-Algorithmen sind, meines Erachtens, fließend.

Die Bradykardietherapie (gestaffelt in Atropingabe, Supra-Gabe, Strom) schlug ja nicht schnell genug an, es kam zum Kreislaufstillstand in Form einer PEA. Der Algorithmus besagt, dass eine sofortige Supra-Gabe (1mg) zu folgen hat, sowie CPR bis zum Eintreten eines Spontankreislaufes...in diesem Falle trat ROSC schnell ein.

@all: Habe ich das nun so richtig auseinander gedröselt oder haperts an meinem Verständnis?

by the way: Danke @ all für's Mitmachen.