Alarm RTW / NEF - nicht ansprechbar in der Wohnung

[Rettungshasi]

Gibt man Adrenalin neuerdings nicht mehr sofort beim hypodynamen Kreislaufstillstand?

Rausfinden, ob es vielleicht noch irgendwo Unterlagen in der Wohnung von den Krankenhausaufenthalten oder den Ärzten von früher gibt oder wenigstens, wo der Pat damals war.
Und dann würde ich schon mal antesten, ob die Zähne fest sind

[RS-USER-Brutus]

Also, die Zähne lachen Dich fröhlich an, aus dem Gläschen auf dem Nachttisch...
Dokumente / Arztbrief / Klinikentlaßbrief gibt es nicht. Es gibt einen Hausarzt, der aber eher ein Stammtischkollege des Patienten war, aber wie gesagt, er hat Ärzte lieber von hinten gesehen.

A propos Ärzte: da kommt gerade einer zur Tür rein.

p.s.: ob Du direkt Supra gibst, hängt ein bißchen von Deinen Vorgesetzten ab... Einen etablierten Zugang haste ja. Aber jetzt kann ja jemand diese Entscheidung abnehmen...

p.p.s.: Es soll sogar Rettungsdienste geben, da fahren die RTW'S gänzlich OHNE Medikamente durch die Gegend und warten mit allem, was über O2 rausgeht aufs NEF. (Jemand aus der schönen Stadt ohne Schale seit 50 Jahren hier?)

[RS-USER-Shalimah]

Ne, aber aus dem Kreis nördlich davon mit dem schönen RE im Kennzeichen.
Und ich hab auch schon die Erfahrung gemacht, dass ich bei Transporten mit RTWs aus dem Süden lieber den NEF-Rucksack ins große Auto mitnehme ;)

Na gut, ich komm dann mal mit meinem Fahrer im Schlepp zur Tür rein und lass mir ne Übergabe machen.
Dabei wurschtle ich mich schonmal Richtung Kopf vor. Wenn alles Vorbereitet ist, würd ich gern als erstes mal intubieren, damit die O2-Versorgung gesichert ist. Natürlich wird dabei gedrückt und Supra darf auch gespritzt werden. Ne Ampulle Atropin darfs auch schonmal sein.

Hab ich das richtig verstanden? Der Gute hatte ne obere Einflussstauung?

[Rettungshasi]

(Supra ist bei uns für Reanimationen aller Art, sowie bei der Anaphylaxie freigegeben.
Atropin bei der PEA hingegen, dachte ich, wäre raus aus den Guidelines. Egal... was der Doktor will, das bekommt er auch.)

[RS-USER-Brutus]

Na gut, ich komm dann mal mit meinem Fahrer im Schlepp zur Tür rein und lass mir ne Übergabe machen.
Dabei wurschtle ich mich schonmal Richtung Kopf vor. Wenn alles Vorbereitet ist, würd ich gern als erstes mal intubieren, damit die O2-Versorgung gesichert ist. Natürlich wird dabei gedrückt und Supra darf auch gespritzt werden. Ne Ampulle Atropin darfs auch schonmal sein.

Hab ich das richtig verstanden? Der Gute hatte ne obere Einflussstauung?

O.K. Also Supra ist drin. Atropin muss gerade mal warten, wir haben alle nur 2 Hände. ;-) Zur Intubation: Standard in dem Kreis ist ein 8er Tubus, der liegt schon bereit, außerdem eine Laryngoskop mit dem 3er Spatel. Der Assistent am Kopf ist heilfroh, dass er den Platz räumen kann, Du findest weiterhin viel "Reflux" im Rachenraum. Im Monitor weiterhin etwas breitere Kammerkomplexe, HF weiter 38-40/min. Kein Effekt des mittlerweile verabreichten Supra. Und nu? Mit dem Angebot intubieren, oder ändern?

[RS-USER-Shalimah]

Auf jeden Fall lieber nen 4er Spatel, falls vorhanden. Dann nochmal richtig schön absaugen und nen genaueren Blick mit dem Laryngoskop in den Rachen.
Ist der Pat. einstellbar? Habt ihr im Notfall sowas wie nen Kombitube auf dem Wagen?

[RS-USER-Brutus]

Auf jeden Fall lieber nen 4er Spatel, falls vorhanden. Dann nochmal richtig schön absaugen und nen genaueren Blick mit dem Laryngoskop in den Rachen.
Ist der Pat. einstellbar? Habt ihr im Notfall sowas wie nen Kombitube auf dem Wagen?

Gute Idee. Der 4er Spatel ist drangebastelt, abgesaugt ist, läuft aber direkt wieder voll. Leider ist die Sicht ziemlich mies, Mallampati3-4, bei dem ganzen Sekret im Rachen nicht sicher zu sagen. Kombitube ist nicht. Ich glaube eine LaMa könnteste kriegen. Also gut, rein mit dem Schnorchel, Maske dran und: Sauber den Ösophagus getroffen! Das Erbrochene läuft jetzt aus dem Tubus munter weiter raus. Was nu?

[RS-USER-Shalimah]

Erstmal den Absaugkatheter schön tief über den Tubus einführen und das ganze Gelumps aus dem Magen raussaugen.
Gleichzeitig nen 2. Tubus vorbereiten lassen und versuchen, das andere Loch zu treffen. Gerne mit liegendem ersten Tubus, falls genug Raum im Mund ist.

[RS-USER-Brutus]

Erstmal den Absaugkatheter schön tief über den Tubus einführen und das ganze Gelumps aus dem Magen raussaugen.
Gleichzeitig nen 2. Tubus vorbereiten lassen und versuchen, das andere Loch zu treffen. Gerne mit liegendem ersten Tubus, falls genug Raum im Mund ist.

Ahh, ich sehe, wir verstehen uns. :) Das Erbrochene wird über den zweiten Tubus schön rausgeleitet. Aber auch sonst lasse ich gerne den ersten Tubus drin. => der Weg ist dicht, bleibt ja nur noch der "Richtige" übrig. Also: nach nochmaligem Absaugen des Rachens ist derselbe einigermaßen trocken: Beim Einstellen sieht man die hintere Kommisur, also MP3, als Ersatztubus kriegt ihr einen 9er Tubus, was anderes ist nicht in dem Koffer. Mit einem adäquat zurechtgebogenen Führungsstab im Tubus lässt sich der Tubus wieder erwarten recht einfach in der Trachea plazieren. Mit einem neuen Katheter wird hier auch abgesaugt, dabei wird ebenfalls einiges des Erbrochenen evakuiert und mit dem Thomasholder der Tubus fixiert.

So! Wie geht es weiter? Maske mit O2 oder Medumat Standard? Air-Mix? 100% O2?
Auf dem Monitor weiterhin das gleiche Bild. 38/min, verbreiterte Komplexe.

Kleine Frage nebenher: Hätte jemand den ersten Tubus wieder rausgezogen, wie es Euer NEF-Assistent vorhatte?

[RS-USER-Shalimah]

Ich würd den ersten Tubus eigentlich immer liegenlassen. Ist ne schöne elegante Lösung. Hatte nur letztens nen Pat, da passte gerade Laryngoskop und 1 Tubus in die Mundöffnung (Kiefersperre bei Fraktur), da blieb mir nix übrig, als rausziehen.

Ich würd jetzt den Medumat anschließen. Dann sind schonmal 2 Hände mehr frei. Und dann kümmer ich mich mal weiter um den Rhythmus. Ich nehm an, die Intubation hat mehr als 2min gedauert, währenddessen hab ich natürlich mehrmals Supra geben lassen ;) Falls das bislang nichts gebracht hat, würd ich an nen externen SM denken.

Nochmal zu meiner Frage von eben: Hab ich das richtig verstanden, dass der Pat. ne obere Einflussstauung hat?

[RS-USER-Brutus]

Also, der Medumat ist dran, das EKG zeigt weiterhin einen verbreiterten QRS-Komplex, Frequenz 38/min. Mittlerweile haben wir 3*1mg Supra gegeben, bisher kein Effekt auf die Frequenz. Weiterhin keine peripheren Pulse tastbar, keine SO2 oder RR. Atropin ist mittlerweile verfügbar. Wieviel willst Du denn?

Zu der oberen Einflußstauung: Scheint so, alle Venen, und ich meine "ALLE" Venen waren prall gefüllt. Also ne Viggo konnte man ohne Stau sicher versenken.

[RS-USER-Shalimah]

Atropin 3mg kann man immer mal versuchen, als Einmalgabe. (Steht sogar noch im aktuellen Herold. Die Leitlinien hab ich nicht zub Hause ;))

Bei so ner Einflussstrauung in Kombi mit PEA würd ich primär mal an ne LE denken. Habt ihr ne Lyse an Bord?

[Rettungshasi]

Nö, der falsch ösophageal eingelegte Tubus bleibt da, wo er ist; es sei denn - wie Shalimah sagte - es ist so gut wie keine Platz im Mund.

Die Einflussstauung hab ich überlesen o.O
Sofern es die gibt, flitz ich schon mal los und besorg die Lyse.

Das sagt das GRC übrigens zu Atropin: "Es gibt keine wissenschaftliche Evidenz, dass der Routineeinsatz von Atropin bei einer Asystolie oder PEA sinnvoll ist. Mehrere neuere Studien haben keinen Vorteil von Atropin beim innerklinischen oder außerklinischen Kreislaufstillstand gezeigt (...); daher wird der Einsatz von Atropin bei der CPR nicht mehr empfohlen." (http://www.springerlink.com/content/l814q51768gjk015/fulltext.pdf)
Stammt, glaub ich, vom November 2010. Ist der Herold jünger?

[RS-USER-Brutus]

Atropin 3mg kann man immer mal versuchen, als Einmalgabe. (Steht sogar noch im aktuellen Herold. Die Leitlinien hab ich nicht zub Hause ;))

Bei so ner Einflussstrauung in Kombi mit PEA würd ich primär mal an ne LE denken. Habt ihr ne Lyse an Bord?

Also: Lt. ERC 2010 ist Atropin nicht mehr im Rahmen der REA vorgesehen. Bei bradykarden HRST ist es weiterhin empfohlen, Initialdosis 0,5mg, bis zu 3mg steigerbar.

Also: dann wollen wir mal eben kurz innehalten:
Wir haben einen Patienten:
Maßnahmen, die bisher gelaufen sind:
Vitalwertkontrolle, seitdem REA (mittlerweile seit ca. 30 Minuten).
Verkabelung: SO2, RR, Defi-Pads, Viggo.
Intubation, wiederholt Medikamentengabe (Supra, Atropin)

Eine Lyse gibt es an Bord, ist aber noch im NEF.
Evtl. noch andere Maßnahmen?

[RS-USER-Shalimah]

Ist von 2010, mehr kann ich nicht sagen, da ich die App fürn IPod hab und nicht das Papierbuch. Da steht nicht, wann Drucklegung war. Allerdings wird inzwischen der Herold 2011 beworben.

Vielleicht sollte ich das meinem Studienbesessenen Kardiologenchef mal zeigen. Bei uns wird Atropin auch innerklinisch gegeben.

PS: Rettungshasi rennt doch schon nach der Lyse...die ich längst angefordert hätte, wenn ich unten die Einflussstauung nicht überlesen hätte ;)

[RS-USER-Brutus]

PS: Rettungshasi rennt doch schon nach der Lyse...die ich längst angefordert hätte, wenn ich unten die Einflussstauung nicht überlesen hätte ;)

Boah ey, Doktor. Auf Lyse habe ich aber eigentlich voll keinen Bock. Dann muss ich ja nochmal 2 Stunden drücken... Und wir haben doch schon (mittlerweile) fast 40 Minuten.
Wir blicken auf unseren Monitor und immer noch GENAU das selbe Bild. verbreiterte Kammerkomplexe, Frquenz 38/min.
Vorschläge?

[Rettungshasi]

Wenn die Indikation zur Rea immer noch gegeben ist (oder auf deutsch: kein Puls), guck ich meinen Doktor mit großen Augen an und höre mal, was er/sie so sagt.

Haben wir etwas übersehen?

[RS-USER-emergency doc]

Tja, wenn man eine Indikation sieht, macht man es eben. "Bock" ist egal... Also Lyse.
Ich hab mal einen Feierabendeinsatz bekommen wo mir meine Ablösung (noch in zivil) entgegenkam. Trotzdem hab ich vor Ort eine Rescuelyse gemacht, was meinen Feierabend um gute zweieinhalb Stunden verzögert hat. Aber wer geht schon über Leichen für einen pünktlichen Feierabend?
:-meinung

Achja: Ich habe bisher in ähnlichen Situationen (3-4Mal vorgekommen) den Tubus wieder entfernt. Es handelte sich aber immer um Patienten, die eine sehr kleine Mundöffnung gepaart mit Noneck und extrem erschwerter Einstellungsmöglichkeit der Stimmbandebene hatten. Bis auf einen Patienten konnte ich sie dann trotzdem intubieren, bei dem einen verwendete ich einen Larynxtubus bis in die Klinik, wo dann fiberoptisch intubiert wurde.

Was man gut machen kann, wenn das Erbrochene so ungehemmt läuft ist den Oberkörper etwas hochlagern und HDM kurz unterbrechen. Der Patient ist schließlich tot und nicht aktiv am Erbrechen, d.h. wenn man die mechanische Ursache für das Herauslaufen des Mageninhaltes beendet, kann man oft ganz gut intubieren, und dann weitermachen. Bei entsprechender Vorbereitung und einem geübten Intubateur sollte das gesamte Manöver auch kürzer sein, als eine übliche HDM-Unterbrechung für eine AED-Analyse.

[RS-USER-Brutus]

Also gut. War vielleicht schlecht ausgedrückt. Prinzipiell ist es richtig, dass man an die Lyse denken sollte, aber nach 40 Minuten REA ohne irgendeine Änderung haben mich misstrauisch werden lassen...
Wir haben ja immer noch als einzige Rhythmuskontrolle die Defi-Pads kleben.
Also haben wir mal ein ordentliches EKG geklebt. Und siehe da: eine unbefleckte Nulllinie, EKG ab, und wieder die breiten Kammerkomplexe mit der HF 38/min.

[RS-USER-Shalimah]

Was habt ihr da im Nachbarkreis für seltsame Defis?