RTW/NEF: Luftnot im Altenheim

[RS-USER-Brutus]

Es ist ein trüber Tag im Februar, kurz vor halb acht Abends. Ihr macht Euch schon mal fertig für den Feierabend... und dann: Überörtliche Hilfe, Atemnot im Altenpflegeheim. RTW kommt aus der Nachbarstadt und wird deutlich vor dem NEF eintreffen. Wie wollen wir anfangen? RTW oder mit dem NEF einsteigen?

[Geduldsbalken-Träger]

Ich bin für RTW - nachher ist die ganze schöne Arbeit schon getan ;-)

Also ankommen, Patient suchen, Pflegekraft suchen und Überblick verschaffen.

Atemnot seit wann?
Zyanotisch?
Schonmal gehabt?
Relevante Vorerkrankungen?

Währenddessen schon mal das Spielzeug auspacken und

Puls
EKG
RR
SpO2
AF


erheben.
Zauberstoff nach Bedarf dosieren.

So, dann mal weiter

[RS-USER-Brutus]

Gut, ihr kommt in die 2. Etage, wo ihr von einer Pflegekraft empfangen werdet. Sie erzählt Euch, dass der Patient seit ca. einer Stunde subjektiv Luftnot habe, von der Zimmertür aus hört ihr schon ein Rasseln, der Patient sitzt im Bett und holt angestrengt Luft. Er blickt auch ein wenig panisch hin und her. Es fällt weiterhin eine deutliche Zyanose auf. Auf Nachfragen erklärt die Pflegekraft, dass der Patient erst seit 3 Wochen bei ihnen lebt. Luftnot habe er bislang nicht gehabt. Die zugehörige Pflegekraft komme sofort, sie druckt gerade die Diagnosen und Überleitungsbögen aus.

Vitalwerte: RR 130/65mmHg, HF 155/min, SO2 80%, AF ca. 25/min, EKG unspezifisch, keine relevanten Endstreckenveränderungen, sieht aus wie eine Sinustachykardie.

Sauerstoff ist von der Pflegekraft bereits angeschlossen, läuft mit einer Gesichtsmaske auf 4l.

[Geduldsbalken-Träger]

Maske und dann 4 Liter?? Kein Wunder, dass der Patient panisch ist...

Hat der Patient vielleicht etwas verschluckt? Kann er selbst sprechen?

Ich drehe mal auf 10 l/min. hoch, versuche ein bisschen den Patienten runter zu reden.
Zur Verifizierung der Rasselgeräusche würde sich ein auskultieren der Lunge anbieten.
Zugang kann nicht schaden. Zum offenhalten nehmen wir Ringer o.ä. und lassen langsam laufen.

Was zeigt uns der Ausdruck zum Thema Vorerkrankungen und Medikation?

Wie lange bis Eintreffen NEF?

Wenn die Atemwege frei von Fremdkörpern sind würde ich auf ein Lungenödem tippen. In dem Fall kann schonmal Lasix aufgezogen werden.

[Knusperriegel]

Wenn die Atemwege frei von Fremdkörpern sind würde ich auf ein Lungenödem tippen. In dem Fall kann schonmal Lasix aufgezogen werden.

Sofern die Beantwortung der Fragen nichts anderes ergibt, schliesse ich mich dieser Arbeitsdiagnose an!

Fragen:
sichtbare Oedeme?
Dauermedikation, aktuelle Änderungen?

[RS-USER-Häuptling weiße Wolke]

Endstrecken sind ja nur die halbe Miete, was gibt das EKG denn sonst noch her? Schmale Komplexe hast Du ja schon gesagt. Regelmäßig oder unregelmäßig? Starke Frequenzschwankungen?

Hört für mich schon mal wer auf die Lungen drauf, bitte.

Wann komme ich denn an und darf mitspielen?

[RS-USER-emergency doc]

Endstrecken sind ja nur die halbe Miete, was gibt das EKG denn sonst noch her?

Mensch Häuptling..... Er ist doch nur Anästhesist! :grins:

Aber im Ernst: Ich würde in einer solchen Konstellation folgendes vom RTW erwarten:

SpO2-Messung, Blutdruck.Messung, Anlage eines EKG, ggf. Sauerstoffgabe. Ein i.v.-Zugang wäre Kür.

[Geduldsbalken-Träger]

Mensch Häuptling..... Er ist doch nur Anästhesist! :grins:

Aber im Ernst: Ich würde in einer solchen Konstellation folgendes vom RTW erwarten:

SpO2-Messung, Blutdruck.Messung, Anlage eines EKG, ggf. Sauerstoffgabe. Ein i.v.-Zugang wäre Kür.

Naja, er hatte doch schon geschrieben, dass das NEF länger braucht...
...da kann man auch die Kür erwarten ;-)

...gibt schliesslich weisse Kugeln vom Doc :-D

[RS-USER-Brutus]

Moin zusammen,

also ich versuche mal, alles zu beantworten:

Maske 4l war vom Plegedienst, ohne Reservoir, dafür auch ohne die Ventile, also quasi offen, ist aber vom Rett.-Dienst direkt auf 10l erhöht worden.
EKG war wie gesagt altersentsprechend unauffällig, SR, 155/min, schmale Kammerkomplexe, regelmäßige Aktionen.
Der Patient brodelt ordentlich, hört sich schon von der Tür wie grobe RG's an. Auskult: Grobe RG's ubiquitär, hört sich aber an, als ob da Sekret in den oberen Abschnitten hin und her verschoben wird. Die Sättigung geht trotz dem erhöhten O2 nicht wesentlich hoch, nach einigen Minuten auf 83%.

Mittlerweile ist die Pflegekraft da und erzählt Euch, dass der Patient erst seit drei Wochen hier wohnt. Heute mittag sei die Hausärztin da gewesen, weil er seit drei Tagen nicht mehr isst und seit gestern auch keinen Durst mehr hat. Die Hausärztin hatte als Arbeitshypothese eine Bronchitis, hat Blut abgenommen und wollte morgen mit den Ergebnissen und evtl. Medikamenten wiederkommen. Der Patient war bis vor 3 Tagen stat. im Krankenhaus wg. Dyspnoe und generalisierten Schmerzen, ein vorhandenes Fentanylpflaster sei bei 75µg/h belassen worden, obwohl nicht ausreichend. Die HÄ habe bei die Medikation angepasst, er bekommt zu Zeit 100µg/h. Andere Medikamente habe er schon lange, ohne Änderung. Ach ja, er habe bis vor 3 Wochen zu Hause gewohnt, allerdings seien die Angehörigen nicht mehr in der Lage gewesen, ihn weiter zu pflegen.

NEF müsste jeden Moment ankommen...

Die Überleitung muss jeden Moment fertig sein, incl. Medikamentenbogen von der HÄ.

[Geduldsbalken-Träger]

Ich würde mich mental schonmal darauf vorbereiten, dass der NEF-Doc den Patienten gleich zum Schlauchatmer machen will. Auch die Absaugung sollte nicht zu weit weg stehen.
Ansonsten kann man sich schonmal Gedanken machen, wohin es gehen soll.

[RS-USER-Brutus]

Ich würde mich mental schonmal darauf vorbereiten, dass der NEF-Doc den Patienten gleich zum Schlauchatmer machen will. Auch die Absaugung sollte nicht zu weit weg stehen.
Ansonsten kann man sich schonmal Gedanken machen, wohin es gehen soll.

Mittlerweile ist auch die Hilfskraft mit dem Überleitungsbogen gekommen:
Junger Mann, Baujahr 1920.
Arterielle Hypertonie, leichte Demenz, KHK, NIDDM.
Betreuerin ist die Tochter, eine umfassende Betreuungsverfügung ist vorhanden: medizinische und finanzielle Angelegenheiten, Aufenthalt, etc.
Ganz unten und relativ klein: Prostata-CA, multipelst metastasiert (aufgezählt waren so ziemlich alle größeren Knochen, Lymphknoten...)

Ein Zugang ist noch nicht etabliert, unten sieht man das NEF eintreffen.

[RS-USER-Bärentöter]

Ganz unten und relativ klein: Prostata-CA, multipelst metastasiert (aufgezählt waren so ziemlich alle größeren Knochen, Lymphknoten...)

das läßt mich mindestens einen Gang zurückschalten...

Palliative Situation! Keine Intubation!
Nitro 2 Hub, Lasix 40, primär egal, ob kardiales Lungenödem oder pneumonisch. Fieber würde ich bei so einem Patienten nicht unbedingt erwarten.
Reichlich Sauerstoff unter Pulsoxymetrie (Asthma-/COPD-Medikamente), ggf. sedieren.

Edit: und dann schaue ich mir mal an, was so in der Vollmacht steht. Dennoch rechtfertigt die Gesamtsituation keine übertriebene Akrobatik. Unabhängig von der Vollmacht.

:-meinung

[RS-USER-Brutus]

das läßt mich mindestens einen Gang zurückschalten...

Palliative Situation! Keine Intubation!
Nitro 2 Hub, Lasix 40, primär egal, ob kardiales Lungenödem oder pneumonisch. Fieber würde ich bei so einem Patienten nicht unbedingt erwarten.
Reichlich Sauerstoff unter Pulsoxymetrie (Asthma-/COPD-Medikamente), ggf. sedieren.

Edit: und dann schaue ich mir mal an, was so in der Vollmacht steht. Dennoch rechtfertigt die Gesamtsituation keine übertriebene Akrobatik. Unabhängig von der Vollmacht.

:-meinung

Also die Verfügung ist recht allgemein gehalten. Ein typischer Vordruck vom Amt? Oben sind die Namen des Patienten und der Bevollmächtigten zu finden, darunter eben die Bereiche, für die die Verfügung gilt: medizinische Belange, Aufenthalt, finanzielle Angelegenheiten. Explizit auf spezielle Verfahren wird NICHT eingegangen.

Auskultatorisch ist wie gesagt ein grobes Rasseln zu hören, wenn man sich den Patienten ansieht, blickt man in ein eingefallenes Gesicht, der Patient ist wach, äußert subjektiv Luftnot und klagt über eine innere Angst, nichts bestimmtes, fassbares, einfach Angst... Er ist aber schon durch die bloße Anwesenheit der vielen Menschen etwas ruhiger geworden, weil er merkt, dass man ihm hilft. Er klagt nun aber über einen sehr trockenen Mund und Hals. Durst habe er aber nicht.

Nach Rücksprache mit der Pflegekraft erfahren wir noch, dass wir eigentlich nur die 2. Wahl waren. Sie habe zuerst versucht, die HÄ anzurufen, deren Handynummer wohl hinterlegt war, aber leider habe sie niemanden erreicht. Die Betreuerin habe man noch nicht angerufen.

Wie sollen wir dem Patienten denn weiterhelfen?

[RS-USER-Bärentöter]

ähem... nach Asthma-/COPD-Medikamente sollte eigentlich ein Fragezeichen stehen.

Die schwierigste Frage ist: muß man dem Patienten einen Transport in die Klinik antun? Die Betreuerin kann man anrufen, und den Sachverhalt einfühlsam, aber deutlich schildern, die könnte jedoch überfordert sein.
Logistisches Problem. wenn man, wie ich es gerne tun würde, rein palliativ fährt, wäre man am Ort gebunden. Was tun? Hausärztlichen Notdienst einschalten? Ich fürchte, der schreibt dann allenfalls entweder Transport- oder Totenschein...
Letztendlich würde ich den Patienten, wenn auch ungern, ins nächste Krankenhaus (möglichst nicht grad Uni) fahren, hoffen, daß sie meinen Ansatz teilen und ihn weiter palliativ behandeln und nicht zu Intensivmaßnahmen greifen. Ich wäre dann meine Verantwortung los.

Edit: dies ist meine persönliche Meinung und nicht als "Handlungsanweisung" für einen konkreten, ähnlich gelagerten Fall gedacht!

[Knusperriegel]

Ich schliesse mich Bärentöter einmal an.

Auch wenn die Patientenverfügung allgemein gehalten ist:
ein Mensch hat auch ein Recht darauf, in Würde + Frieden sterben zu können.
Dies bedeutet: weder im RTW, noch in einer ZNA oder auf einem zugigen Klinikflur.

Also: Anruf(versuch) bei den Angehörigen.
Sofern dieser fehlschlägt u./o. sich diese nicht kooperativ zeigen ("wir kommen nicht, weil das Auto bla-la - anstelle: wir kommen sofort") :
Einschaltung der Polizei zwecks Benachrichtigung und Transport der Angehörigen in die Einrichtung.
Nach Möglichkeit Verbleib des NEF an der Einsatzstelle bis zum Eintreffen der Angehörigen für ein Gespräch zwischen NA und Angehörigen.
Auch wenn die derzeitige Schicht auf der Station gewillt ist, alles mitzumachen, bedeutet dies nicht, daß dies auch die nachfolgende Schicht macht.
Deswegen: Erstellung verbindlicher Aussagen bzw. Handlungsanweisungen für das Pflegepersonal.

Ergibt die Pflegedokumentation einen Hinweis auf eine religiöse Orientierung des Bewohners?
Weil: Hinzuziehung eines amb. Hospizdienstes (sofern dieser regional vorhanden und erreichbar); ggf. Benachrichtigung der Kirchengemeinde, Krankensalbung

[RS-USER-emergency doc]

Hohoho... mal schön langsam mit die Pferdchen, wo wird denn hier gleich gestorben!
Ich würde mal gucken, wie es dem Patienten geht nachdem man die oberen Atemwege (soweit er es zulässt) abgesaugt hat. Gerade beim exsiccierten Patienten können 5-10ml zäher Schleim im Rachen ein Brodeln bis hinaus auf den Flur machen und auch noch eine fiese Dyspnoe und Zyanose!
Wäre mal so mein Vorschlag.

[RS-USER-Brutus]

DANKE!!! Ich hatte ja eigentlich damit gerechnet, dass der Patient maximalst versorgt in eine Klinik verbracht wird, um dort anonym zu sterben.

Also: die beiden Rettungsassistenten haben sehr zurückhaltend gehandelt. O2 rauf, Überwachung dran und dann aggressiv zugewartet. Wir haben dann gemeinsam mit der Pflegekraft vereinbart, dass wir erstmal dem Patienten die Luftnot und die Angst nehmen und dann alles weitere klären. Also hat der Patient erstmal eine Viggo bekommen und dann langsam 5mg Morphin i.v. Während die Rettungsassistenten beim Patienten gewartet haben, habe ich mit der Tochter telefoniert, welche auch sofort gesagt hat, dass ihr Vater nicht in einer Klinik sterben wollte und jegliche Lebensverlängerung angesichts der Grunderkrankung ablehne. Sie wollte auch sofort mit ihrem Bruder kommen. Danach haben wir mit den Pflegekräften gesprochen, welche ebenfalls der Meinung waren, dass dem Patienten ein Transport nicht zuzumuten sei, und sie ihn hier auch weiter betreuen und pflegen würden. Im folgenden Telefonat mit der jetzt erreichbaren Hausärztin klärten wir noch die weiteren erforderlichen Schritten: Die HÄ versicherte ebenfalls, direkt zu kommen. Desweiteren erklärte sie sich bereit, die benötigten Medikamente zu besorgen, allen voran Morphin.
Im Anschluß an die Telefonate haben wir uns erneut mit dem Patienten unterhalten. Er war schläfrig, die subjektive Luftnot deutlich besser und die Angstzustände waren vorbei. Wir haben ihm noch den Rest Morphin gegeben und nach ein paar Minuten äußerte er, dass er keine Luftnot mehr habe. Wir haben dann auch die O2-Maske entsorgt, da er über einen zunehmend trockenen Hals klagte. Die Viggo haben wir für dei weitere Therapie der HÄ belassen.

Die RTW Besatzung verabschiedete sich, während wir noch auf die Verwandten warteten und die Dokumentation vervollständigten. Nachdem wir mit den Verwandten gesprochen hatten und sie zum Patienten begleitet hatten, kam auch die HÄ und übernahm den Patienten und die Angehörigen.
Als wir uns verabschiedeten war der Patient subjektiv beschwerdefrei und war am Schlafen.

Wie schon meine beiden Vorredner gesagt haben, bin auch ich der Meinung, dass gerade diese Patienten nicht unnütz durch Deutschland gefahren werden sollten. Ich war sehr überrascht, dass sowohl die Pflegekräfte als auch die Hausärztin sofort bereit waren, den Patienten weiter zu versorgen. Ich denke, für den Patienten war dies eine adäquate Versorgung um in Frieden und Beschwerdefrei in der gewohnten Umgebung sterben zu dürfen.

[RS-USER-emergency doc]

Ich kann auch immer nur dafür plädieren, den gesunden Menschenverstand einzusetzen. Eine Klinikeinweisung sollte nie "zur Sicherheit" sondern immer zu einem konkreten Zweck erfolgen. In den meisten Pflegeheimen ist es oft nur so, daß das Pflegepersonal sich überfordert fühlt, und sich quasi einer höheren Instanz (Hausarzt oder Rettungsdienstarzt) bedienen will, um nichts falsches zu machen, denn auch für Altenpfleger ist eine Sterbebegleitung nichts alltägliches, die meisten Patienten sterben plötzlich oder im Krankenhaus.

Abgesehen davon möchte ich nochmals für meinen Lösungsvorschlag plädieren im Sinne von: Nicht jeder der bis zur Tür brodelt braucht einen Tubus! Manchmal ist es nur ein bisschen Schleim im Rachen!

Schön gelöst Brutus!

[RS-USER-Häuptling weiße Wolke]

Das habt ihr wirklich gut gelöst! Schön, dass auch alle anderen Beteiligten mitgespielt haben.

Alternativ wäre mir noch die Palliativstation eingefallen, falls die Versorgung im Heim nicht geklappt hätte. Leider sind Palliativbetten nicht flächendeckend vorhanden, deshalb klappt das oft nicht.

[Knusperriegel]

Das Fragezeichen im Kopf mit der Morphingabe habe ich auch.

Die Idee mit dem Absaugen der oberen Atemwege ist gut und darf nicht vergessen werden!
Hier zeigt sich eine Problematik der Ausbildung in der Altenpflege:
Der Unterricht des "Absaugens" wird in den Ausbildungsschulen oft "vergessen" (die dort tätigen Unterrichtskräfte können es oft selbst nicht und denken nicht daran, diese Stoffproblematik einfach an eine Honororkraft zu vergeben).
Ebenso sind die PraxisanleiterInnen in den pfleg. Einrichtungen hier oft nicht "fit".

Ebenso gibt es oft eklatante Mängel beim Wissen um eine adäquate Sauerstoffgabe.

Der (gesetzlich vorgegebene) Mangel an Pflegefachkräften führt dann oft zu den merkwürdigsten schriftlichen Handlungsanweisungen der Heimbetreiber an seine MitarbeiterInnen.