Alarm RTW/NEF - Kindlicher Notfall

[Rettungshasi]

Also, zuerst mal zu den Spateln: Klick mich, ich bin ein Link (http://de.wikipedia.org/wiki/Laryngoskop#Spatelformen)
Der Millerspatel ist ein gerader Spatel, der vor allem bei Neugeborenen zum Einsatz kommt. Im Gegensatz zum Macintoshspatel wird bei der Laryngoskopie der Kehldeckel aufgeladen. Beim Macintosh wird er angehoben.

Das ist mir klar, allerdings wusste ich nicht, dass man in so jungen Jahren schon so gut mit dem Macintosh arbeiten kann. Die paar Male, bei denen ich dabei war, als draußen ein Kind intubiert wurde, haben die NAs Miller bevorzugt und viele Anästhesieabteilungen hatten für Kinder auch nur die Miller vorrätig. Daher meine Verwirrung.


Hintergrund: Ich gehe mal davon aus (RTH mal außen vor), dass Eure NEF's auch keine Relanxanzen an Bord haben.

Ist das so üblich? Wieso? Wir haben Succi und Pancuronium.



Wichtig ist nur eine adäquate Dosis des Propofols. Und damit sind wir bei der nächsten Frage: Wieviel Fenta / Propofol wollen wir denn nehmen. Frau RTH-Doktor wollte zusätzlich auch noch Esmeron haben, wieviel?

Fenta (500µg/10ml): 1,5 µg*15 kgKG = 22,5 µg entsprechend 0,45 ml, oder?

[RS-USER-Brutus]

Ist das so üblich? Wieso? Wir haben Succi und Pancuronium.

Gewagt! Die Rettungsdienste, wo ich regelmäßig fahre, haben ALLE keine Relaxanzien an Bord. Begründung: draußen darf ja jeder fahren, der irgendwann mal den NA-Kurs gemacht hat. Und wer kennt sich schon wirklich mit Relaxanzien aus und ist zudem soo sicher zu sagen, ich kriege den Patienten schon intubiert? Ich vermisse z.T. Relaxanzien, kann aber auch die Argumente der ÄLRD's verstehen. Allerdings habe ich aber auch gelernt: auf der Straße und auf der Intensiv wird OHNE Relaxanz intubiert... (damals halt noch als Assi, später als FA habe ich das aber für mich zumindest auf der Intensiv relativiert).


Fenta (500µg/10ml): 1,5 µg*15 kgKG = 22,5 µg entsprechend 0,45 ml, oder?

Damit liegst Du aber an der untersten Grenze. Mit 1-3µg/kgKG kannst Du eine Analgesie mit Spontanatmung machen. Da die Laryngoskopie mit den stärksten Schmerzreiz setzt, sollte die Dosis dementsprechend zur Einleitung hoch gewählt werden. Wir haben in der Kinderchirurgie meist zwischen 2-5µg/kgKG genommen: macht 30-75µg oder entsprechend 0,5-1,5ml. In diesem Fall wurde 1ml entsprechend 50µg injiziert. Dies entspricht etwa 3µg/kgKG.
Der Hersteller empfiehlt eine Initialdosis zur Einleitung von 2-3µg/kgKG

Wie würdet Ihr denn das Propofol / Esmeron dosieren?

[RS-USER-Bärentöter]

ich relaxiere auch nicht. Das sollen die Anästhesisten machen.

[RS-USER-Shizr]

Propofol 45-50mg (3mg/kg KG)

Esmeron 9-10mg (Hersteller sagt 0.6mg/kg KG)

[RS-USER-Brutus]

ich relaxiere auch nicht. Das sollen die Anästhesisten machen.

:-meinung

Aber in diesem Fall waren ja zwei anwesend. :grins: Ich hätte es trotzdem nicht getan. Aber das können wir evtl. im Anschluß an die Versorgung noch diskutieren :-)

Zum Propofol: da sich hier niemand äußert, werde ich mal weitermachen. Propofol wirkt, wie schon gesagt, auch relaxierend auf den Larynx. Desweitern sollte man schon drauf achten, dass Kinder deutlich mehr benötigen als Erwachsene. Die normale Dosis zur Narkoseeinleitung eines Erwachsenen beträgt 2ml/kgKG. Kinder vertragen gut das Doppelte. Also 3-4mg/kgKG.
Im konkreten Fall gab's zur Einleitung also 0,05mg Fentanyl, 50mg Propofol und 15mg Esmeron. Nach ca. 2 Minuten erfolgte die Intubation mit einem blockbaren 4,0er Tubus. Auskultatorisch gutes AG bds, jedoch grobe RG's ubiquitär.
Cuffdruck nach Dichtigkeit 15mmH2O, dann dicht.

Was nun? Maßnahmen? Beatmungseinstellungen? Welche Klinik - zur Auswahl stehen 2 Kinderkliniken der Regelversorgung und 2 Unikliniken, die Regelhäuser in sind in ca. 5-10 Minuten erreichbar, zu den Unikliniken dauert es ca. 15-20 Minuten.

Edit: O.K. Shizr war schneller. Recht hast Du! Ich fand 15mg Esmeron auch zu viel! Sollte ja keine Crash-ITN werden.

[RS-USER-Shizr]

Puh, Kinderbeatmung... naja, schaun mer mal.

AZV 6-8ml/kg KG, also etwa 100ml. AF 25 (?). PEEP 3-5, Maximaldruck reduzieren. Standardmäßig kenne ich den bei 40mbar, für die Lunge eines vierjährigen Kindes wär mir das zu viel. 25mbar erscheinen mir über den Daumen gepeilt angemessener. Wir wollen ja beatmen, nicht Barotrauma bauen.
Hab ich das richtig im Kopf, dass Kinder verhältnismäßig kurze Inspirationszeit, dafür eine relativ lange Exspiration haben? Falls unsere Luftpumpe das hergibt, würd ich es berücksichtigen (I:E 1:2).
Noch ein wichtiger Punkt: Totraumverringerung. Falls vorhanden, einen speziellen HME-Filter für Kinder einbauen. Falls sowas nicht vorhanden ist, würd ich den Filter am ehesten komplett weglassen. Ich weiß, so etwas macht Hygienikern immer Gänsehaut unter den Fußsohlen, aber es erscheint mir nicht besonders erstrebenswert, hier nur Totraum hin- und herzuschieben. Die mir bekannten HME-Filter für Erwachsene haben allein schon über 35ml Totraum. Und das bei nem Vierjährigen, wo das gut ein Drittel des AZV ausmachen würde... besser nicht. Dafür lieber anschließend ordentlich das Beatmungsgerät säubern.


Wenn unser kleiner Patient für den etwas längeren Transportweg stabil genug erscheint, würde ich der Uni-Kinderklinik den Vorzug geben. Generell selbstverständlich vor Transportbeginn per Telefon Arzt-Arzt-Gespräch mit dem aufnehmenden Intensivarzt.

Wer transportiert jetzt eigentlich? Ich würd prinzipiell den RTH-Transport vorziehen, Geschwindigkeitsvorteil.

[RS-USER-emergency doc]

Hmmm... also ich hab gelernt, daß Propofol bei Kindern kontraindiziert sei, darum hatte ich Fenta+Dormi vorgeschlagen.
Zum Thema präklinische Relaxation kann man ja wirklich sagen: Oft diskutiert und hat ja schon was von einem Glaubenskrieg. IMHO müsste man bei der Argumentation ja so konsequent sein, und auch Tuben und Laryngoskope von den Autos verbannen. Solange es Larynx-/Kombituben gibt können die "Dannundwann"-Notärzte ja auch damit arbeiten. Präklinisch hab ich eben nicht die Möglichkeit zu sagen: Geht nicht, also leite ich wieder aus.
:-meinung

Zurück zum Fall: Da ich nur einen Medumat Standart habe würde ich dort einstellen etwas zwischen 3-4l/min mit einer Frequenz von 20-30/min. FiO2 von 0,5, Beatmungsdruck 20mmHg, PEEP würd ich gar nicht machen.
Zur Klinikwahl: Grund- und Regelversorgung heisst ja erstmal gar nichts, ebensowenig wie Uniklinik.
Was haben die denn so drauf? Haben die eine Intensivstation mit Beatmungsmöglichkeit? Gibt es dort eine Chirurgie und ein CT? Wenn ja, spricht IMHO nichts gegen die näher gelegene Klinik. Grund- und Regelversorgung heisst ja schliesslich nicht, daß die nur Schnupfen und Masern können!
:-meinung

[RS-USER-Shizr]

Kontraindiziert ist Propofol m.W.n. nur im ersten Lebensmonat. Was man generell bei Kindern eher nicht machen sollte, ist die Langzeitsedierung (Propofol-Infusionssyndrom), da hat es wohl schon mehrere Todesfälle gegeben, auch wenn die genaue Ätiologie nicht wirklich geklärt zu sein scheint.

Zur Relaxierung: Es ist ja schön und gut, wenn viele Notärzte lieber ohne Relaxans intubieren. Die Argumentation contra Relaxans ist ja auch gut nachvollziehbar, aber nichtsdestotrotz sollten Relaxantien auf RTW / NEF vorhanden sein. Idealerweise ein depolarisierendes (Succi) und ein nichtdepolarisierendes.

Die ubiquitären Rasselgeräusche, die sich nach Intubation auskultieren ließen, waren für mich ein Hinweis auf entweder Aspiration oder Lungenödem. Ganz auf den PEEP verzichten würd ich insofern hier sehr ungern.
Ne Überlegung wäre wohl noch das endotracheale Absaugen. Vllt lässt sich ein bisschen aspiriertes Wasser absaugen.



Meine Überlegung zum Zielkrankenhaus war die, dass wir im Moment im Prinzip irgendwie nur eine sehr grobe Ahnung davon haben, was unserem Patienten fehlt. Im Moment wissen wir - wenn ich das Fallbeispiel richtig verfolgt habe - nur zwei Dinge: Bewusstlosigkeit und Beinaheertrinken. Aber was davon jetzt zuerst da war, wissen wir nicht.
Insofern würde ich - wegen der i.d.R. besseren diagnostischen Möglichkeiten und im Normalfall auch einer größeren Auswahl an Fachabteilungen - die Uni-Kinderklinik vorziehen.

Es stimmt schon, "Uniklinik" sagt erst mal nicht sooo wahnsinnig viel, aber unter "Kinderklinik der Regelversorgung" kann ich mir auch nicht besonders viel vorstellen.
Und bei einer so absolut unklaren Notlage würde ich nur mit einem wirklich sehr instabil wirkenden Patienten erst mal das nächstgelegene Krankenhaus ansteuern und ansonsten schon die "bessere" Versorgungsstufe wählen.

Man müsste halt im Einzelfall die konkreten Häuser kennen, mag sein, dass die Entscheidung dann wieder eine andere wäre.



Was mir gerade so aufgefallen ist beim Durchblättern... haben wir jetzt eigentlich einen BZ? Oder hab ich das bloß überlesen?

[RS-USER-Brutus]

Puh, Kinderbeatmung... naja, schaun mer mal.

AZV 6-8ml/kg KG, also etwa 100ml. AF 25 (?). PEEP 3-5, Maximaldruck reduzieren. Standardmäßig kenne ich den bei 40mbar, für die Lunge eines vierjährigen Kindes wär mir das zu viel. 25mbar erscheinen mir über den Daumen gepeilt angemessener. Wir wollen ja beatmen, nicht Barotrauma bauen.
Soweit akzeptabel, die AF ist mir etwas zu hoch. Ich tendiere gegen 20/min.
Wären ca. 2l AMV, und 20/min im Medumat Standard. 40mmH2O ist deutlich zu hoch! Max. 20-25, die Kleinen lassen sich aber eher deutlich entspannter beatmen. Meist kommt man mit 10-15mmH2O aus. Wenn es geht (RTH sowieso wg. Oxylog3000) oder halt Medumat Transport, der ja demnächst auf JEDEM arztbesetzten Rettungsmittel vorgehalten werden soll, würde ich eh eine druckkontrollierte Beatmung anstreben. Peep3-4, Pinsp ca. 15mmH2O, AF 20/min. Dann nach Kapnometrie anpassen.


Hab ich das richtig im Kopf, dass Kinder verhältnismäßig kurze Inspirationszeit, dafür eine relativ lange Exspiration haben? Falls unsere Luftpumpe das hergibt, würd ich es berücksichtigen (I:E 1:2).
Nöö, I:E erstmal normal 1:2, wenn keine vernünftige Oxygenierung möglich anpassen: ggf. 1:1, 1,5:1 oder 2:1. Wobei auch das nur bei den "höherwertigen Beatmundskisten möglich ist.


Noch ein wichtiger Punkt: Totraumverringerung. Falls vorhanden, einen speziellen HME-Filter für Kinder einbauen. Falls sowas nicht vorhanden ist, würd ich den Filter am ehesten komplett weglassen. Ich weiß, so etwas macht Hygienikern immer Gänsehaut unter den Fußsohlen, aber es erscheint mir nicht besonders erstrebenswert, hier nur Totraum hin- und herzuschieben. Die mir bekannten HME-Filter für Erwachsene haben allein schon über 35ml Totraum. Und das bei nem Vierjährigen, wo das gut ein Drittel des AZV ausmachen würde... besser nicht. Dafür lieber anschließend ordentlich das Beatmungsgerät säubern.
Danke! Kleiner Filter, wenn vorhanden, sonst ohne! Ist eigetnlich auch egal, da ja "offenes" System, Ausatemluft geht ja nicht zurück in den Ventilator.


Wenn unser kleiner Patient für den etwas längeren Transportweg stabil genug erscheint, würde ich der Uni-Kinderklinik den Vorzug geben. Generell selbstverständlich vor Transportbeginn per Telefon Arzt-Arzt-Gespräch mit dem aufnehmenden Intensivarzt.

Wer transportiert jetzt eigentlich? Ich würd prinzipiell den RTH-Transport vorziehen, Geschwindigkeitsvorteil.
Akzeptiert! Uniklinik war auch unser Favorit! Die Kinderkliniken der Regelversorgung sind hier schnell mal überfordert, wenn ein Kind beatmet und bewußtlos aufschlägt. Wir haben uns sogar für die "geringfügig" weitere Uniklinik entschieden, weil dort die Patienten OHNE großen Aufhebens einfach übernommen werden. Arzt-zu-Arzt-Gespräch kannste knicken. Anmeldung über Leitstelle. Die klären, ob Aufnahmebereit oder nicht. Ich zumindest habe nicht die Telefonnummern ALLER Kliniken im Handy gespeichert.


Hmmm... also ich hab gelernt, daß Propofol bei Kindern kontraindiziert sei, darum hatte ich Fenta+Dormi vorgeschlagen.
Zum Thema präklinische Relaxation kann man ja wirklich sagen: Oft diskutiert und hat ja schon was von einem Glaubenskrieg. IMHO müsste man bei der Argumentation ja so konsequent sein, und auch Tuben und Laryngoskope von den Autos verbannen. Solange es Larynx-/Kombituben gibt können die "Dannundwann"-Notärzte ja auch damit arbeiten. Präklinisch hab ich eben nicht die Möglichkeit zu sagen: Geht nicht, also leite ich wieder aus.
Propofol ist "kontraindiziert" bei Kindern under 30 Tagen. Aus Erfahrung weiß ich, dass Pädiater gnadenlos alles mit Propofol intubieren, egal wie alt! Es ist aber trotzdem nicht freigegeben! Ab 30 Tagen geht ohne weiteres Propofol, und das sehr gut! Auch ohne Opiat o.ä. Für Kinder unter dieser Altersgrenze: Ketanest war unser mittel der Wahl, oder eben Gas. Sauerstoff/Lachgas mit Sevoflouran, und man kann die Kinder ganz entspannt einschlafen lassen und intubieren, nur leider nicht im RTW :-)
Zu den Relaxantien: Ich finde schon, dass man sie haben sollte, aber nicht zur Intubation. Das wird ohne gemacht und dann kann ich für den Transport relaxieren, dann ist Ruhe!
Übrigens: Zum Thema Fentanyl: Hat schon mal jemand einem Kind Fentanyl gespritzt? - waches Kind: kräftiger Hustenreiz! - intubiertes Kind: Thoraxrigidität! Und zwar kräftig. Und das kann bis zu einer Viertelstunde anddauern und die Beatmund DEUTLICH behindern. Also, bei Beatmundsproblemen nach Fentagabe mal dran denken...


Zur Relaxierung: Es ist ja schön und gut, wenn viele Notärzte lieber ohne Relaxans intubieren. Die Argumentation contra Relaxans ist ja auch gut nachvollziehbar, aber nichtsdestotrotz sollten Relaxantien auf RTW / NEF vorhanden sein. Idealerweise ein depolarisierendes (Succi) und ein nichtdepolarisierendes.
Vorsicht! Gerade Succi ist nicht ohne! Wissen wir, ob nicht eine Muskelerkrankung vorliegt? Gerade im Kindesalter und auf der Straße wäre ich seeehr vorsichtig! Und Succi in einer Hypoxie kann ganz fiese Nebenwirkungen zur Folge haben, unter anderem eine satte Asystolie, die selbst unter klinischen Bedingungen häufig nicht wieder reversibel ist!


Die ubiquitären Rasselgeräusche, die sich nach Intubation auskultieren ließen, waren für mich ein Hinweis auf entweder Aspiration oder Lungenödem. Ganz auf den PEEP verzichten würd ich insofern hier sehr ungern.
Ne Überlegung wäre wohl noch das endotracheale Absaugen. Vllt lässt sich ein bisschen aspiriertes Wasser absaugen.
Jawoll! Peep hatten wir schon gesagt. Absaugen? Gerne! und zwar einmal Endotracheal. Da haben wir schon den halben See rausgeholt. Danach verbesserte sich auch die Beatmungssituation, und danach auch mal einen Katheter in den Magen schieben... Erstens, um auch hier den Teich zu evakuieren, aber auch, um die bei der Maskenbeatmung eingebrachte Luft wieder zu entlüften.


Was mir gerade so aufgefallen ist beim Durchblättern... haben wir jetzt eigentlich einen BZ? Oder hab ich das bloß überlesen?


BZ hatten wir glaube ich schon, wenn nicht: 95mg/dl. Ach so, jetzt, wo erstmal alles erledigt ist: Temperatur ist 33°C.
Transportieren tut der RTH in die Uniklinik, Flugzeit 20-25 Minuten.

Sonst noch irgendwas, bevor wir die Kleine einladen?

[RS-USER-Shizr]

Sicher, Succi hat so seine ganz eigenen Probleme, ich hab nur in der Ausbildung gelernt, dass es - allen Nachteilen zum Trotz - in manchen Situationen dennoch quasi unverzichtbar ist (Stichwort Crush-Intubation). Lasse mich da aber gerne korrigieren ;-)
Das Hypoxie-Asystolie-Phänomen kannte ich noch gar nicht. Merk ich mir.


Ansonsten... Temperatur kann man wohl für den Moment akzeptieren, natürlich weiteren Temperaturverlust vermeiden. Monitoring (EKG, SpO2, NIBP, etCO2) versteht sich wohl von selbst. Falls nicht parallel zur Versorgung bereits passiert, könnte man jetzt wohl ein wenig forcierte "Zuschauer"betreuung betreiben. Bei NEF, RTW, RTH sollte ja nun genug Manpower vorhanden sein. Sind die Eltern eigentlich mittlerweile da?

Der Onkel kann sicherlich ein wenig seelische Unterstützung vertragen, und um die 15jährige, die das Mädchen aus dem Wasser geholt hat und etwas aufgewühlt wirkte, könnte man sich wohl auch kümmern. Evtl Notfallseelsorge hinzuziehen?


Darüber hinaus fällt mir momentan nichts ein, was dem Transport noch akut im Wege stehen könnte.

[Knusperriegel]

Falls nicht parallel zur Versorgung bereits passiert, könnte man jetzt wohl ein wenig forcierte "Zuschauer"betreuung betreiben. Bei NEF, RTW, RTH sollte ja nun genug Manpower vorhanden sein. Sind die Eltern eigentlich mittlerweile da?

Der Onkel kann sicherlich ein wenig seelische Unterstützung vertragen, und um die 15jährige, die das Mädchen aus dem Wasser geholt hat und etwas aufgewühlt wirkte, könnte man sich wohl auch kümmern. Evtl Notfallseelsorge hinzuziehen?


Siehe dazu mein Beitrag vom 06.03.
NFS ist keine BOS-Organisation mit allen daraus entstehenden Konsequenzen.
Die hier wohl relevanteste ist die Eintreffzeit an der Einsatzstelle.
Früh alarmiert bedeutet auch früh "vor Ort".

[RS-USER-Brutus]

Sicher, Succi hat so seine ganz eigenen Probleme, ich hab nur in der Ausbildung gelernt, dass es - allen Nachteilen zum Trotz - in manchen Situationen dennoch quasi unverzichtbar ist (Stichwort Crush-Intubation). Lasse mich da aber gerne korrigieren ;-)
Nun ja, ich würde das Succi ja auch nicht verteufeln, ganz im Gegenteil! Aber das Problem ist, dass viele (Nicht-)Anästhesisten das Medikament nicht kennen. Und ich glaube kaum, dass ein (Nicht-)Anästhesist die Zeichen einer MH erkennen (und behandeln) könnte... Übrigens zum Thema C-ITN: Funktioniert auch Esmeron, hier muss allerdings eine deutlich höhere Dosis verwendet werden (ca. 1mg/kgKG). Dann sollte aber der Intubationvorgang erfolgreich sein. Mittlerweile ist allerdings auch das Bridion (Sugammadex) vorhanden, welches die Wirkung des Esmeron reversiert. Also: wenn Esmeron auf dem Auto / Hubschrauber, mit dem JEDER fahren darf und im Zweifel auch Esmeron verwendet, dann bitte auch Sugammadex verlasten, damit in der CAN'T VENTILATE, CAN'T INTUBATE - Situation die Esmeron-Wirkung bitte wieder aufgehoben werden kann...


Ansonsten... Temperatur kann man wohl für den Moment akzeptieren, natürlich weiteren Temperaturverlust vermeiden. Monitoring (EKG, SpO2, NIBP, etCO2) versteht sich wohl von selbst.
Ja. Wie ich hinterher erfahren habe, kühlen die Pädiater in der Uni wohl analog zu den Erwachsenen 24-48h. Damit liegen wir ja schon im Zielbereich. :-)


Falls nicht parallel zur Versorgung bereits passiert, könnte man jetzt wohl ein wenig forcierte "Zuschauer"betreuung betreiben. Bei NEF, RTW, RTH sollte ja nun genug Manpower vorhanden sein. Sind die Eltern eigentlich mittlerweile da?
Die Eltern treffen in dem Moment ein, in dem das Kind reisefertig auf der Trage liegt und können kurz erfahren, dass z.Z. der Zustand stabil ist. Da der RTH auf einem Kuhacker gelandet ist, packen alle mit an, RTH-Doc kümmert sich schon mal um den Oxylog und die Überwachung im RTH. Nachdem der RTH in Richtung Uni abgeflogen ist, haben wir nun die Zeit, uns um die Angehörigen zu kümmern.


Siehe dazu mein Beitrag vom 06.03.
NFS ist keine BOS-Organisation mit allen daraus entstehenden Konsequenzen.
Die hier wohl relevanteste ist die Eintreffzeit an der Einsatzstelle.
Früh alarmiert bedeutet auch früh "vor Ort".
Ein klares Jein! Natürlich dauert es seine Zeit von der Alarmierung bis zum Eintreffen des NFS. Aber ein glaube, ich könnte recht ungemütlich werden, wenn im Rahmen der Erstversorgung jemand aus dem Team auf einmal weg ist, um mit der Leitstelle zu plauschen. Zuerst kommt mal die Patientenversorgung und dann kümmert man sich um die Angehörigen und das eigensetzte Personal. Und da ist es dann auch einfach mal so, dass die Rettungsmittel nicht sofort wieder "frei" sind. Da bleibt man dann solange an einer E-Stelle, bis der NFS, Freund, Angehöriger da ist. In diesem Fall haben wir uns noch relativ lange mit den Eltern, dem Onkel und der Cousine unterhalten. Die Eltern sind dann ziemlich gefasst, aber auch beruhigt, mit dem Auto zur Klinik gefahren, die anderen haben letztlich "Hilfe" von Freunden, FF-Kameraden und den Eltern erfahren. So ist das anscheinend auf nem Dorf organisiert. Da fällt ein RTH in gelb aufm Feld vom Nachbarn noch auf!

[Henry Blake]

Und ich glaube kaum, dass ein (Nicht-)Anästhesist die Zeichen einer MH erkennen (und behandeln) könnte.

Oder nicht weiß wo die nächste Palette Dantrolen steht..... :grins:

[RS-USER-Kassiopeia]

N Aber das Problem ist, dass viele (Nicht-)Anästhesisten das Medikament nicht kennen. Und ich glaube kaum, dass ein (Nicht-)Anästhesist die Zeichen einer MH erkennen (und behandeln) könnte...

Was ist eine MH?
Wofür steht die Abkürzung?

[RS-USER-Rettungshund]

Maligne Hyperthermie

[RS-USER-Kassiopeia]

Ah!
Danke.

[RS-USER-gurkerl]

brutus weißt du, wie es im KH weiterging mit dem dem mädchen?

und danke für das beispiel, bitte noch mehr

wieviel kinderanästhesie machst du so im alltag im OP? und was? wie klein, welche OPs?

[RS-USER-Brutus]

brutus weißt du, wie es im KH weiterging mit dem dem mädchen?

und danke für das beispiel, bitte noch mehr

wieviel kinderanästhesie machst du so im alltag im OP? und was? wie klein, welche OPs?

Ja, weiß ich! Wie schon angekündigt hat man sie genauso wie in den REA-Leitlinien gekühlt für 24(?) Stunden. Dann hat man sie langsam wach gemacht. Sie war dann noch für eine Woche auf der ITS, wo sie wohl die ganze Station unterhalten hat!!! Neurologisch alles Bestens, nur in den Folgeuntersuchungen wurde wohl ein (angeborener) Herzfehler entdeckt. Es ging dann wohl noch ein paar Tage in eine Kinderkardiologie, kam aber wohl nichts bei raus. Sie ist dann wieder völlig hergestellt nach Hause entlassen worden.

Ich habe 3 Jahre lang in der Kinderanästhesie gearbeitet. Zur FA-Prüfung hatte ich um die 500 Kindernarkosen. Dürften insgesamt so um die 750-1000 sein. Meine Kleinste war aus der 30.SSW mit guten 900g und einer Dünndarmatresie. Ansonsten hatten wir die komplette Bandbreite der Kinderchirurgie mit Kindern von 0 (oder weniger) bis hin zu 18 Jahren. Meistens kleine Sachen wir Leistenhernien, Cicis, Hodenhochstände, Appendices, etc, aber eben auch die "großen" Baucheingriffe, Neurochirurgie, Thoraxeingriffe, etc.

Bin aber jetzt seit 1,5 Jahren raus aus der Klinik und fahre seitdem in unterschiedlichen Städten NEF. Aber mit Kindern kann ich immer noch gut... :-)

[RS-USER-emergency doc]

Also: wenn Esmeron auf dem Auto / Hubschrauber, mit dem JEDER fahren darf und im Zweifel auch Esmeron verwendet, dann bitte auch Sugammadex verlasten, damit in der CAN'T VENTILATE, CAN'T INTUBATE - Situation die Esmeron-Wirkung bitte wieder aufgehoben werden kann...


Also gut. Der Fehdehandschuh wurde jetzt lange genug provokant gewedelt, dann nehme ich ihn mal auf.:grins:

1. Eine CVCI-Situation ist auch für einen Anästhesisten eine CVCI-Situation. Wenn keine Luft rein geht kann eine Relaxierung die Situation nicht verschlimmern. Ich könnte natürlich auf den Hypoxie-bedingten Tod warten, der mir dann weiche Muskelverhältnisse schafft, die ich zur Intubation ( und dann Reanimantion ) nutzen kann. Aber man kann nicht oft genug wiederholen: Eine CVCI-Situation ist eine CVCI-Situation und bleibt auch eine, egal wer da über der Mundöffnung wurschtelt. Ist der Patient relaxiert ist er NICHT schlechter dran als wenn er nicht relaxiert ist.
2. Eine CVCI-Situation ist selten! Ich spreche dabei nicht von Intubationsschwierigkeiten oder der Unfähigkeit zu intubieren! Eine echte CVCI-Situation bei der keine Luft in den Patienten hineingeht und ich auch den Atemweg nicht durch orale Intubation sichern kann ist eine seltene Ausnahmesituation. Ich habe nach ca. 400 Intubationen bisher eine gehabt.
Daß ein geübter Intubateur sie besser meistern kann als ein ungeübter ist klar. In einer solchen Situation kann IMHO aber alles was die Intubationsbedingungen verbessern kann nur im Sinne des Patienten sein.
3. In der Notfallmedizin sieht es anders aus als im OP. Wenn im OP eine CVCI-Situation auftritt kann man die Narkose abbrechen und das Beste hoffen, wenn man den Patienten wach werden lässt. Jeder wird verstehen, wenn man ihm sagt: "Sie wären beinahe gestorben, darum konnten wir Ihren Leistenbruch noch nicht operieren." In der Notfallmedizin geht das nicht! Ich habe z.B. einen Patienten mit einer massiven Herzinsuffizienz, aus dem Mund sprudelt es schon springbrunnenartig rosig-schaumig heraus, die Sättigung liegt bei 40%, ich bin im 4.Stock mit Wendeltreppe ohne Aufzug und habe einen 120kg-Patienten. Die nächste Klinik ist 15min entfernt. Eine IMHO alltägliche Situation draussen im RD. Dieser Patient braucht zweifellos eine umgehende Verbesserung der Atmung. Dies wird regelmässig nur durch eine Intubation zu machen sein. Wenn ich jetzt eine CVCI-Situation habe, dann ist der Patient entweder tot, oder ich bekomme den Tubus doch noch irgendwie rein, und sei es durch Relaxierung oder chirurgisch! Ich habe doch gar keine andere Wahl! Sugammadex ist doch völlig sinnlos in der Situation. Klar kann ich den Patienten dann antagonisieren, dann die Narkose ausleiten, aber ich werde bestenfalls die Ausgangssituation haben, die gelinde gesagt "beschissen" aussieht und eine umgehende Beatmungstherapie benötigt. Bingbingbing... ich bin wieder da wo ich war.

Achja, über die "welches Fach stellt die besten Notärzte"-Diskussionszeit sollten wir doch schon lange raus sein, oder?:-keks

[RS-USER-Brutus]

Also gut. Der Fehdehandschuh wurde jetzt lange genug provokant gewedelt, dann nehme ich ihn mal auf.:grins:
Warum solltest Du? Ich gehe jetzt mal davon aus, dass Dich das JEDER stört... Mal unter uns Pastorentöchtern... Wenn ich mir ansehe, wie unvoreingenommen einige unserer Kollegen mit Medikamenten umgehen, dann möchte ich gerade bei einem Medikament wie Esmeron eine Möglichkeit haben, die Wirkung wieder aufzuheben. Und seien wir mal ehrlich. Ist es drauf auf der Karre, dann wird es auch benutzt.


1. Eine CVCI-Situation ist auch für einen Anästhesisten eine CVCI-Situation. Wenn keine Luft rein geht kann eine Relaxierung die Situation nicht verschlimmern. Ich könnte natürlich auf den Hypoxie-bedingten Tod warten, der mir dann weiche Muskelverhältnisse schafft, die ich zur Intubation ( und dann Reanimantion ) nutzen kann. Aber man kann nicht oft genug wiederholen: Eine CVCI-Situation ist eine CVCI-Situation und bleibt auch eine, egal wer da über der Mundöffnung wurschtelt. Ist der Patient relaxiert ist er NICHT schlechter dran als wenn er nicht relaxiert ist.
8 Jahre auf einer interdisziplinären ITS lehren mich etwas anderes. Jetzt kann man argumentieren, dass dies keine echten CVCI-Situationen waren. Aber was ist das denn überhaupt? Ich habe etliche Situationen erlebt, in denen der internistische Kollege von nebenan weder Luft in den Patienten brachte, noch ihn intubieren konnte: per Definition also eine CVCI-Situation. Und bei der SO2 von knapp unter 40% wird dann der Anästhesist von nebenan gerufen. Wenn dieser ihn jetzt doch intubieren kann, ist es dann doch keine CVCI? Ich denke schon! Für den einen Kollegen war es eben eine solche Situation, für den anderen eben nicht. Aber was machst Du denn, wenn Du draußen z.B. eine ITN zur Schmerztherapie machst, und den Patienten durchralaxiert weder beatmen noch intubieren kannst?


2. Eine CVCI-Situation ist selten! Ich spreche dabei nicht von Intubationsschwierigkeiten oder der Unfähigkeit zu intubieren! Eine echte CVCI-Situation bei der keine Luft in den Patienten hineingeht und ich auch den Atemweg nicht durch orale Intubation sichern kann ist eine seltene Ausnahmesituation. Ich habe nach ca. 400 Intubationen bisher eine gehabt.
Daß ein geübter Intubateur sie besser meistern kann als ein ungeübter ist klar. In einer solchen Situation kann IMHO aber alles was die Intubationsbedingungen verbessern kann nur im Sinne des Patienten sein.
Einverstanden! Ich habe eine solche bisher noch nicht erlebt. Und ich blicke mittlerweile auch auf ca. 5000 Narkosen zurück. Ob aber eine Relaxierung bei einer CVCI wirklich sinnvoll ist? Wir sind uns ja einig, dass wir "draußen" ohne Relaxans arbeiten. Und gerade beim schwierigen Atemweg würde ich den Teufel tun, ein langwirksames Relaxans zu nehmen, wenn der Atemweg nicht gesichert ist.


3. In der Notfallmedizin sieht es anders aus als im OP. Wenn im OP eine CVCI-Situation auftritt kann man die Narkose abbrechen und das Beste hoffen, wenn man den Patienten wach werden lässt. Jeder wird verstehen, wenn man ihm sagt: "Sie wären beinahe gestorben, darum konnten wir Ihren Leistenbruch noch nicht operieren." In der Notfallmedizin geht das nicht! Ich habe z.B. einen Patienten mit einer massiven Herzinsuffizienz, aus dem Mund sprudelt es schon springbrunnenartig rosig-schaumig heraus, die Sättigung liegt bei 40%, ich bin im 4.Stock mit Wendeltreppe ohne Aufzug und habe einen 120kg-Patienten. Die nächste Klinik ist 15min entfernt. Eine IMHO alltägliche Situation draussen im RD. Dieser Patient braucht zweifellos eine umgehende Verbesserung der Atmung. Dies wird regelmässig nur durch eine Intubation zu machen sein. Wenn ich jetzt eine CVCI-Situation habe, dann ist der Patient entweder tot, oder ich bekomme den Tubus doch noch irgendwie rein, und sei es durch Relaxierung oder chirurgisch! Ich habe doch gar keine andere Wahl! Sugammadex ist doch völlig sinnlos in der Situation. Klar kann ich den Patienten dann antagonisieren, dann die Narkose ausleiten, aber ich werde bestenfalls die Ausgangssituation haben, die gelinde gesagt "beschissen" aussieht und eine umgehende Beatmungstherapie benötigt. Bingbingbing... ich bin wieder da wo ich war.
O.K. Du hättest aber zumindest wieder die Ausgangssituation! Bei 15 Minuten in die nächste Klinik und keiner Möglichkeit, den Atemweg zu sichern, da kann ich an einem Finger die Prognose ablesen. Wenn der Patient bestenfalls wieder da ist, wo er vor der Einleitung war, hat er aber zumindest noch die Chance, die Klinik noch zu erreichen. Aber wenn ich dem Patienten ein Medikament gebe, was ihn für eine Stunde komplett von mir abhängig macht, dann sollte es aber zumindest noch einen Plan C zu entweder ich kann den Atemweg sichern oder aber der Patient ist tot, geben.


Achja, über die "welches Fach stellt die besten Notärzte"-Diskussionszeit sollten wir doch schon lange raus sein, oder?:-keks
Warum tust Du es dann? Ich habe meine Meinung über ein Medikament geschrieben, welches nun zufällig in meinem Fachgebiet zu Hause ist. Und ich sehe tagtäglich, wie Kollegen anderer Fachrichtungen mit Medikamenten umgehen. Und deswegen merke ich hier kritisch an, dass man sicherheitshalber eine Notfallebene installieren sollte, wenn man Relaxantien auf ein Rettungsmittel packt.