Spezielle Pharma-Frage

[wjsl]

Also definierter Dosisbereich und definiertes Schema bei definierten Zielgruppen? Aber dann wären die Dosierungsintervalle ja auch vorgegeben, ebenso wie eine Fehlapplikation, da diese ja die Dosierung Null darstellen würde(oder ist jene immer zugelassen). Außerdem können sich, je nach Applikationsweg, auch andere Nebenwirkungen einstellen, beispielsweise falls versehentlich intramuskulär statt subkutan injiziert wird. Oder was, wenn nur Kombinationen zugelassen sind, aber eine Komponente davon nicht ankommt?

Aber das sind sicherlich Spezialfälle.

Was mich noch interessieren würde, ist vielmehr die Folge von on-vs off-label. Dass man keine rechtliche Handhabe hätte, falls etwas schiefginge? Dass es die Kasse nicht bezahlt? Beides?

[Evil]

Wenn man davon ausgeht, dass die vom Hersteller vorgegebenen Einnahmeintervalle so gewählt sind, dass ein bestimmter Maximalspielgel niemals überschritten und/oder ein bestimmter Minimalspiegel (während der Behandlungsdauer) niemals unterschritten werden sollte, könnte durch die Gabe der täglichen Maximaldosis in EINER Portion anstelle der vorgeschriebenen drei Portionen zeitweise der zulässige Maximalspiegel überschritten werden.
Ausschließlich bei Medikamenten mit vergleichsweise kurzer Halbwertszeit und somit nur bei einem Teil aller Medikamente.
Die Zubereitung der Medikamente ist aber fest vorgegeben und wird durch Zermörsern verändert. Das geht sogar soweit, daß bei strenger Auslegung der Vorschriften die Herstellung einer Infusionslösung mit mehreren (miteinander verträglichen) Medikamenten durch die neue Zubereitung einem neuen Medikament gleichkommt, für die dann eigentlich eine eigene Zulassung erforderlich wäre. Sagte mir so zumindest mal der Apotheker an meiner letzten Klinik.
Da wiehert mal wieder der Amtsschimmel, aber wenn man bedenkt, daß das IMPP auch eine Art Amt ist...

Und Zermörsern ist nur dann innerhalb der Zulassung, wenn es ausdrücklich erwähnt ist, wie beim Aspirin, aber lange nicht bei allen Medikamenten, wo es theoretisch funktionieren würde.

[Brutus]

Das geht sogar soweit, daß bei strenger Auslegung der Vorschriften die Herstellung einer Infusionslösung mit mehreren (miteinander verträglichen) Medikamenten durch die neue Zubereitung einem neuen Medikament gleichkommt, für die dann eigentlich eine eigene Zulassung erforderlich wäre. Sagte mir so zumindest mal der Apotheker an meiner letzten Klinik.
Da wiehert mal wieder der Amtsschimmel, aber wenn man bedenkt, daß das IMPP auch eine Art Amt ist...
Oha! Das würde ja dann eigentlich bedeuten, dass man nicht, wie häufig gamacht, z.B. Piperacillin und Sulbactam in 100ml NaCl zusammenmischen dürfte, weil das ja dem Tazobac entsprechen würde? (Gut, dass das Gemisch ungefähr 1/3 billiger ist...)

[Evil]

Ganz strenggenommen wohl ja. Aber das ist natürlich völlig realitätsfern...

[Ehemaliger User 20130505]

Offlabel beschreibt eine Verwendung außerhalb der vorhandenen Zulassung, d.h. das Mediakament darf bei einer definierten Diagnose, in einem definierten Dosisbereich nach einem definierten Schema bei einer definierten Patientengruppe angewendet werden angewendet werden.
Ist ein im Beipackzettel und der Fachinfo genanntes Schema an Kontrolluntersuchungen auch ein Bestandteil des "on label"-uses? Wäre ein Abweichen von den genannten Intervallen der Kontrolluntersuchungen ein off label use? Beispiel Clexane:


Allergisch bedingte Abnahme der Blutplättchenzahl

Im Verlauf der Clexane-Therapie kann es zu einer allergisch bedingten Verminderung der Zahl der Blutplättchen kommen. Sollte dies der Fall sein, tritt dies üblicherweise zwischen dem 5. und 21. Tag der Enoxaparin-Behandlung auf. Daher soll die Plättchenzahl kontrolliert werden und zwar:
- vor Beginn der Therapie,
- am 1. Tag nach Beginn der Therapie,
- während der ersten 3 Wochen alle 3 bis 4 Tage,
- am Ende der Therapie.
Wenn eine bestätigte, bedeutende Abnahme der Zahl der Blutplättchen beobachtet wird (30 bis 50 % des Ausgangswertes), muss Clexane sofort abgesetzt und auf eine andere Therapie umgestellt werden. [....]

[...]Da auch niedermolekulare Heparine Anti-

körper-vemittelte Heparin-induzierte Throm-
bozytopenien (HIT-Typ II) auslösen können
(s. auch 4.8 ,,Nebenwirkungen‘‘), sollen Kon-
trollen der Thrombozytenzahl
– vor Beginn der Enoxaparin-Gabe
– am 1. Tag nach Beginn der Enoxaparin-
Gabe und
– anschließend während der ersten 3 Wo-
chen regelmäßig alle 3 bis 4 Tage erfol-
gen.
Darüber hinaus wird eine Kontrolle der
Thrombozytenzahl am Ende der Enoxapa-
rin-Gabe empfohlen.[....]

[MissGarfield83]

@chris : Das ist nur eine diagnostische Empfehlung zur Therapiekontrolle - ein abweichen davon macht die verwendung des Präparates nicht zu einem off-label use. Off labe use eines Medikamentes ist ja so definiert, dass man ein Medikament für andere Zwecke als die zugelassenen verwendet ( z.b.Bevacizumab - welches zur Krebstherapie zugelassen ist ( on-label-use ) kann auch als Medikament in der Therapie der Makuladegeneration eingesetzt werden (off-label-use) ). Der Arzt kann von dieser Kontrollempfehlung sicherlich aus praktikablen Gründen abweichen - muss sich aber voll dafür verantworten wenn er engegen der Leitlinien handelt und etwas schief geht. Therapeutische Konsequenz der Kontrolle wäre ja nur ein absetzen o.g. Medikamentes - wobei auch eine Kontrolle nicht zur Vermeidung einer Heparin - induzierten Thrombozytopenie führt. Im klinischen Rahmen ist sicher eine solche Kontrolle sinnvoll und in ausgedehnteren Zeitabständen bei Langzeittherapie mit genanntem Medikament - nur zeichnen sich diese niedermolekularen Heparine zu denen Enoxaparin gehört auch durch ein signifikant geringeres Auftreten dieser Antikörper vermittelten Thrombozytopenien aus als es bei normalem Heparin der Fall wäre. Womit wir zu der Frage kommen ob es sinnvoll ist so engmaschig zu kontrollieren bei einem jungen gesunden Patienten, der das erste Mal Clexane für einen gewissen Zeitraum bekommt ... ich würde sagen im ambulanten Bereich ohne großen Eingriff sicherlich nicht.

[Ehemaliger User 20130505]

@MissGarfied: Danke für Deine Antwort. :-)


Therapeutische Konsequenz der Kontrolle wäre ja nur ein absetzen o.g. Medikamentes - wobei auch eine Kontrolle nicht zur Vermeidung einer Heparin - induzierten Thrombozytopenie führt. …. aber die Ergebnisse der Kontrolle könnten zum Absetzen führen, bevor ein größerer Schaden durch eine HIT II entstanden ist.

Ich interpretiere die vom Hersteller empfohlenen (oder doch vorgeschriebenen?) engmaschigen Kontrollen am Beginn der Behandlung in dem Sinne, dass sie dem möglichst frühen Erkennen einer drohenden HIT II dienen sollen. Da diese “üblicherweise zwischen dem 5. und 21. Tag der Enoxaparinbehandlung“ (Quelle: Beipackzettel Clexane) auftritt, "bei Sensibilisierten unter Umständen innerhalb von Stunden“ (Quelle: Fachinfo Clexane), halte ich Kontrollen am ersten Tag nach dem Beginn der Behandlung und am dritten Tag nach dem Beginn der Behandlung schon für sinnvoll.
Wartete man mit der ersten Kontrolle bis zum achten oder neunten Tag, könnte ein Patient, bei dem durch die erste Dosis eine Antiköperbildung initiiert worden wäre, zwischenzeitlich bereits HIT II-gefährdet sein. Diesem Patienten wäre es dann wohl ziemlich egal, ob die HIT II selten (Wahrscheinlichkeit 1 bis 10 von 10 000) oder häufig (1 bis 10 von 100) auftritt, denn er wollte vermutlich weder der „Zehnte“ noch der „Zehntausendste“ sein.


Im klinischen Rahmen ist sicher eine solche Kontrolle sinnvoll […..]Womit wir zu der Frage kommen ob es sinnvoll ist so engmaschig zu kontrollieren bei einem jungen gesunden Patienten, der das erste Mal Clexane für einen gewissen Zeitraum bekommt ... ich würde sagen im ambulanten Bereich ohne großen Eingriff sicherlich nicht.

Im Unterschied zum stationären Patienten hätte der ambulant behandelte Patient aber wahrscheinlich schlechtere Karten, sollte das seltene Ereignis doch mal eintreten und sich im worst case als Lungenembolie äußern, denn der stationäre Patient bekäme vermutlich schneller Hilfe als ein ambulanter Patient. Edit.: Anderes worst case-Szenario: Ambulanter Patient, allein im Haus, HIT II äußert sich in Schlaganfall mit Sprachstörungen.....

[Rico]

Und vielleicht kriegt er die HIT auch (egal ob stationär oder ambulant) 6h nach der Kontroll-BE, dann rettet die geplante nächste BE 4 Tage später auch nix mehr... Bei allen HITs, die sich bisher erlebt habe - sind nicht viele, weil selten - sind die Leute in den Intervallen zwischen den BEs letztlich klinisch auffällig geworden und nicht in den Kontroll-BEs... :-nix
Du kriegt halt keine 100%ige Sicherheit, da musst Du einen Mittelweg finden, der gangbar und rational ist. Und nicht alles was aufwändig ist, das ist auch besser.
"Alle 4 Tage" ist ja genauso willkürlich wie "jede Woche" oder "jede Stunde" - so empfiehlt es halt der Hersteller...

[Ehemaliger User 20130505]

Und vielleicht kriegt er die HIT auch (egal ob stationär oder ambulant) 6h nach der Kontroll-BE, dann rettet die geplante nächste BE 4 Tage später auch nix mehr... Bei allen HITs, die sich bisher erlebt habe - sind nicht viele, weil selten - sind die Leute in den Intervallen zwischen den BEs letztlich klinisch auffällig geworden und nicht in den Kontroll-BEs... :-nix
Haben denn in diesen Fällen die Ergebnisse der der klinischen Äuffälligkeit vorausgegangenen Kontrolle(n) keinen Hinweis darauf geliefert, dass sich da ein Problem anbahnen könnte?

Einen stationären Patienten könnte man dann besonders genau beobachten.

Bei einem ambulanten Patienten könnte man noch mal die Indikation überprüfen und bei schwacher Indikation an ein Absetzen denken bzw. bei starker Indikation andere Maßnahmen ergreifen.

[Evil]

Bei einem ambulanten Patienten könnte man noch mal die Indikation überprüfen und bei schwacher Indikation an ein Absetzen denken bzw. bei starker Indikation andere Maßnahmen ergreifen.
Die Indikation für Thromboseprophylaxe bei Traumata der unteren Extremität korreliert von der Stärke her mit dem Ausmaß des Traumas, der OP und der Dauer der Ruhigstellung und stellt letztlich eine Risikoabschätzung dar.
Diese kann aber niemals allen Situationen gerecht werden, sondern ist lediglich eine statistische Aussage. Und wie Du weißt, nützt dem Einzelfall die Statistik überhaupt nix.

Es kommt darauf an, wovor Du mehr Angst hast: Lungenembolie bei TVT durch Ruhigstellung und Trauma (eher nicht so wahrscheinlich, aber gut möglich) oder HIT II durch Gabe von NMH (wesentlich unwahrscheinlicher). Aber das Gesundheitssystem wird Dir keinen Arzt zu Verfügung stellen, der Dich auf Schritt und Tritt begleitet und am besten noch beim Klogang supervidiert.

Das Restrisiko kann Dir keiner nehmen, sorry!

[Ehemaliger User 20130505]

Das Restrisiko kann Dir keiner nehmen, sorry!Mach Dir darüber mal keine Sorgen. Ich habe mein Restrisiko schon längst selbst abgewogen und bereits vor einer Woche eine Entscheidung getroffen. Ob es die richtige war, wird sich noch zeigen. Es ging mir nicht um einen konkreten Fall, sondern nur um prinzipielle Aspekte dieser Problematik.

[Rico]

Haben denn in diesen Fällen die Ergebnisse der der klinischen Äuffälligkeit vorausgegangenen Kontrolle(n) keinen Hinweis darauf geliefert, dass sich da ein Problem anbahnen könnte?
Einen stationären Patienten könnte man dann besonders genau beobachten. Was soll man da relevantes sehen?
Die Thrombos schwanken halt auch, deshalb muss ja für den HIT-Verdacht ein Abfall um 50% vom Ausgangswert vorliegen.
Wenn der vorher mal um 10% runter geht, dann kann das halt auch Schwankung sein, wie in 99,9% der Fälle. Sp kleine Zucker haben halt Null-Spezifität, deshalb würde man da auch keine Konsequenz draus ziehen. Selbst bei den Abfällen >50% kommt ja nur selten ne HIT bei raus, wenn man bei jedem Zucker der thrombos der gleich aktiv werden würde, da könnt man ja gleich Refludan nehmen, denn wenn man nur lange genug misst, dann kriegt man bestimmt mal einen Thrombowert, der kleiner ist als der Vorwert...

Bei einem ambulanten Patienten könnte man noch mal die Indikation überprüfen und bei schwacher Indikation an ein Absetzen denken bzw. bei starker Indikation andere Maßnahmen ergreifen.Was ist denn eine "schwache" Indikationen für Clexane?
Wann eine TVE-Prophylaxe angezeigt ist, das ist relativ genau umschreiben und wenn die Indikation eine therapeutische Antikoagulation ist, dann ist die Sache ja auch klar.
Allenfalls gibt es relative Kontraindikationen wie Blutungsneigung in ähnlicher Wahrscheinlichkeit wie das durch die Gabe zu verhindernde thromboembolische Ereignis, dadran ändert sich aber das HIT-Riskikoprofil nix.

Sonst nimm halt Fondaparinux wenn Du so Angst vor der HIT hast... :-meinung

[Ehemaliger User 20130505]

Was ist denn eine "schwache" Indikationen für Clexane?
Wann eine TVE-Prophylaxe angezeigt ist, das ist relativ genau umschreiben …...
Ich hab vor ein paar Tagen mal in den Leitlinien nachgelesen, den Link aber gerade nicht zur Hand. Generell gilt jede Einschränkung der Mobilität einer unteren Extremität als Indikation für eine TVT-Prophylaxe, auch wenn es nur eine leichte Einschränkung ist.


Sonst nimm halt Fondaparinux wenn Du so Angst vor der HIT hast... :-meinung Danke für den Tipp, Rico. :-) An diese Alternative hatte ich auch schon gedacht, aber da die Beweglichkeit täglich ein bisschen besser wird, hoffe ich, mich beim Absetzen nicht falsch entschieden zu haben.

Ich hatte eigentlich keine Fallbesprechung vor, aber da Evil nun schon damit begonnen hat, doch noch etwas dazu: Die Angst vor HIT II hatte einen Auslöser. Ich hatte einige Stunden nach der ersten Injektion plötzlich Symptome wie bei einer beginnenden Grippe (oder nach einer Impfung) und zusätzlich einen leichten Ausschlag im Gesicht bekonnen. Zuerst dachte ich, ich hätte mir ein Grippevirus eingefangen, später habe ich dann auch an eine beginnende Sensibilisierung gegen das Enoxaparin gedacht und Bedenken bekommen...........

[MissGarfield83]

Wo du Hufgetrappel hörst - denke nicht an Zebras ...

Also wenn du so belesen wie du bist, mal nach den Symptomen einer HIT II gesucht hättest, dann wüsstest du dass diese fulminanter verläuft als ein leichter grippaler Infekt. Vielleicht hast du dir ja wirklich einfach nur mal ein gerade zu dieser Zeit so unübliches Virus [ironie off] zugezogen .

[Ehemaliger User 20130505]

........ mal nach den Symptomen einer HIT II gesucht hättest, Die muss ich nicht suchen, die kenne ich ;-)
...dann wüsstest du dass diese fulminanter verläuft als ein leichter grippaler Infekt. Ich habe nicht an eine HIT II gedacht, sondern eine Initiierung der Bildung der Antikörper, die später zu einer HIT führen könnten.
..... als ein leichter grippaler Infekt. Vielleicht hast du dir ja wirklich einfach nur mal ein gerade zu dieser Zeit so unübliches Virus [ironie off] zugezogen . Es ging nicht um Symptome eines grippalen Infekts (solche hatte ich nicht), sondern um Symptome einer beginnenden Influenza. Sorry, aber man muss kein Mediziner sein, um dazwischen unterscheiden zu können. Das kann man auch als dooofer Biochemiker. ;-)

Edit.: Und nun verabschiede ich mich aus dieser Diskussion, um mir durch das lange Sitzen am PC nicht doch noch eine Beinvenenthrombose zuzuziehen. ;-)

[MissGarfield83]

Die muss ich nicht suchen, die kenne ich ;-) Ich habe nicht an eine HIT II gedacht, sondern eine Initiierung der Bildung der Antikörper, die später zu einer HIT führen könnten. Es ging nicht um Symptome eines grippalen Infekts (solche hatte ich nicht), sondern um Symptome einer beginnenden Influenza. Sorry, aber man muss kein Mediziner sein, um dazwischen unterscheiden zu können. Das kann man auch als dooofer Biochemiker. ;-)

Edit.: Und nun verabschiede ich mich aus dieser Diskussion, um mir durch das Sitzen am PC nicht doch noch eine Beinvenenthrombose zuzuziehen. ;-)

Chris : Wenn du so schlau bist - was ist denn symptomatisch am ersten Tag der Unterschied zwischen echter Influenza und grippalem Infekt?

Was ist an der in einem Prozent der Fälle auftretenden HIT I denn so schlimmes? Ich persönlich fänd das Risiko auf TVT und daraus resultierender LAE viel bedrohlicher ;)