Einsatz: Atemnot in Arztpraxis

[flopipop]

also wenn der hausarzt kein ultraschallgerät hat, dann müssen wir wohl, auch ohne cor pulmonale gesehen zu haben, mit heparingabe vor ort beginnen...

[Brutus]

Warum?

[flopipop]

V.a. Lungenembolie?

[Brutus]

OK, wäre eine Möglichkeit.
Ich habe hier das EKG noch einmal etwas größer hinterlegt! (http://homepage.ruhr-uni-bochum.de/Stephan.Fischer/ekg-fall.jpg)

Vll. doch noch andere Möglichkeiten? Und dran denken: Marcumar ist schon an Bord!

[LaTraviata]

Hmm, auch wenn das Gros der DD bei unserem Bild des kardiogenen Schocks Heparin bis Lyse gut vertragen kann, möchte ich damit jetzt mal etwas zurückhaltender sein. Ich habe da noch das Aneurysma dissecans aortae im Hinterkopf, selten schmerzfrei, aber auch schon erlebt. Vielleicht hat er ja Läuse UND Flöhe?

[Brutus]

Zumal er ja schon mal an einem BAA operiert wurde?! Andererseits ist er ja eigentlich schon effektiv antikoaguliert mit dem Marcumar. Naja, wir können uns ja auf dem Weg in den RTW noch ein wenig was überlegen. Hatten wir uns schon geeinigt, wie der Patient in den RTW kommt?
Und unterwegs vll. noch einen Blick auf das EKG werfen?

[flatliner]

Sollen wir denn vorher noch etwas machen? So bevor wir uns an den Transport wagen?

Sedieren? Zumindest etwas beruhigen, um Stress durch den Transport zu verringern. Und dann wohl auf die Trage, selber gehen kann und soll der Patient sicher nicht. Ich würde ihn zum Maximalversorger bringen, denn der hatte bereits sein BAA, seinen 5-fach ACB und wird im weiteren Verlauf sicherlich nicht unkmpliziert.

Sagt der HA (oder wenn möglich der Patient) uns bevor wir losfahren noch, wie der Blutdruck die letzten Jahre so war?

[flopipop]

liegend in den rtw, im ekg sieht man av block III

[Brutus]

Sedieren? Zumindest etwas beruhigen, um Stress durch den Transport zu verringern. Und dann wohl auf die Trage, selber gehen kann und soll der Patient sicher nicht. Ich würde ihn zum Maximalversorger bringen, denn der hatte bereits sein BAA, seinen 5-fach ACB und wird im weiteren Verlauf sicherlich nicht unkmpliziert.
Sagt der HA (oder wenn möglich der Patient) uns bevor wir losfahren noch, wie der Blutdruck die letzten Jahre so war?
Also zum Maximalversorger, einverstanden. Mit was möchtest Du denn sedieren? Vor allem vor dem Hintergrund der erhobenen Befunde? Und was wollen wir denn anmelden? Ist ja schon Dienstzeit, und selbst beim Maximalversorger müssen ja Resourcen freigemacht werden...


liegend in den rtw, im ekg sieht man av block III
Liegend die Treppe runter? Doktor! Hast Du Dir die Treppe mal angeguckt! Bei aller Liebe, dat geht nich! Anzubieten wäre der Strykerstuhl, der würde gerade so funktionieren. Wenn Du ihn liegend transportieren willst, dann bleibt nur die Drehleiter übrig...

AV-Block III°? Den sehe ich nicht, aber ich bin ja auch kein Internist. Ich sehe aber eine andere, durchaus interventionswürdige Störung. :-))

[Relaxometrie]

Ich sehe aber eine andere, durchaus interventionswürdige Störung. :-))
AA bei VHF

[Brutus]

Auch, aber die würde ich nicht therapieren wollen.
Kann aber auch sein, dass ich mir das nur eingebildet habe, oder aber dass es gescannt eben nicht sooo schön rüberkommt.
Der HA wäre aber auch meiner Meinung gewesen. :-))

[Relaxometrie]

Später R/S-Umschlag
Rechtsschenkelblock
Linksherzbelastung

[Brutus]

Naja, wir haben den Patienten also per Strykerstuhl ins Erdgeschoß gefahren und dort direkt auf die Trage gebracht. Im RTW wird wieder alles verkabelt und dort dann auch eine Gesichtsmaske mit Reservoir und 8l O2 angeschlossen.
Zum EKG: ich gebe zu, dass der Scan nicht sooo toll ist. Auf dem Monitor und auch auf den ersten beiden EKG waren folgende Dinge zu beobachten:
in I fragl. ST-Hebungen, hier am besten noch im 2 und 3 QRS-Komplex zu sehen, ebenso Hebungen in aVL und V6.
In II, III, aVR und aVF, sowie in V5 ST-Senkungen.
In der Praxis war es zumindest auf dem Monitor besser zu sehen. Daher waren sowohl der HA als auch ich der Meinung, dass es am ehesten wieder eine kardiale Ursache ist. Und da der Patient seit annähernd 20 Jahren seine KHK nicht mehr hat kontrollieren lassen, wollten wir auch eine Klinik mit Kardiologie und ggf. Interventionsmöglichkeit...

[Evil]

Das sieht doch wie ein Blockbild aus, von dem her hätt ich das als blockbedingte Rückbildungsstörung abgetan.
Ich hätt da jetzt eher einen Reentry hineingedeutet :-D

[Sebastian1]

Im EKG habe ich nach ST-Streckenveränderungen gesucht, aber diese selbst nach deiner Auflösung so gerade eben in V5 ausmachen können, ist halt doch reichlich "veratmet". Mich hätte interessiert, ob der LSB neu ist; insgesamt hätte ich das als EKG mit Blockbild gedeutet.
Wenn ich mal das geschilderte Gesamtbild überdenke, dann mögen neben der kardialen Stauung ja auch noch weitere Faktoren für die ausgeprägten Anasarka (Leberzirrhose?) vorliegen, was dann auch noch ne weitere Latte an (zusätzlichen) DD gibt, Pankreatitis oder spontan bakt. Peritonitis.
Präklinisch hätte ich mich nach treat first what kills first aber auch erstmal auf die kardiale Genese gestürzt und vermutlich versucht, den Patienten mit NIV, milder Sedierung mit vorhandenem Benzodiazepin, Spasmolyse, Diuretika und ggfs halt ASS/Heparin/Plavix zu schaukeln. Je nach klinischer Stabilität a) lieber in den Maximalversorger, wenn zu instabil dann b) kleines Haus zur intitialen Stabilisierung und Sekundärverlegung. Aber deutliche Präferenz für ein Haus mit LHK-Möglichkeit.

[Lophophora]

aber ist der QRS-komplex denn irgendwo breiter als 0,1 sekunden? und wenn nein, kann man dann trotzdem von einem LSB sprechen? bzw. wie würde man diesen verplumpten eingedellten QRS-komplex dann deuten/benennen? unspezifische myokardiale erregungsstörung? selbst einen inkompletten block hat man doch definitionsgemäß erst bei einer QRS-dauer von > 0,1 sec., oder?

[WackenDoc]

Also ich fass nochmal zusammen:
Der Typ hat ne Spastik, die aber nicht wirklich pulmonal zuzuordnen ist.
Von der Herzfrequenz kommt nicht viel an-das EKG ist eher arrhythmisch. Mehr kann ich erstmal nicht beurteilen- weil verackelt.
Die Sättigung ist gar nicht schön, aber kurzzeitig kann er damit noch leben- aber kann sein, dass das jederzeit zu nem richtig bösen Problem wird.
Der Blutdruck ist hochnormal.
Das Abdomen ist prall- sieht aber auf den ersten Blick nicht nach nem primären abdominellen Problem aus?
An Grunderkrankungen hat er alles, was nicht gut ist- das BAA wurde aber schon mal versorgt.
Schmerzen hat er zwar keine, aber das kann am Diabetes liegen.
Antikoaguliert isser durch sein Marcumar auch schon mal.

So- die Spastik könnte kardialer Genese sein. (muss mir grad mal das EKG nochmal anschauen.)

Sodele:
Vom Nitro würd ich auch erstmal die Finger lassen. Gerinnungshemmer genauso immerhin hat er sein Marcumar.
Dafür gibbet von mir 1. Berotec 2 Hub- dürfte systemisch keinen allzu großen Schaden anrichten aber mit etwas Glück wird die Spastik besser (auch wenn ich nicht an ne pulmonale Ursache glaube. Und zusätzlich bekommt er von mir 40 Lasix.

Und dann schau mer mal, ob´s davon besser wird.

[mainzer]

AA mit VHF habe ich mir bei dem EKG auch gedacht...
Sedierung: mit Midazolam, wäre hier aber vorsichtig....Beginn mit 1-2mg i.v.
evtl. MO titrieren um zusätzliche Abschirmung zu erreichen und O2-Verbrauch zu reduzieren.
anmelden würd ich prima-vista eine kardiale Dekompensation mit allerdings unklarer Abdomen-Symptomatik und u.U. dringlichem Verdacht auf ein evtl. Gefäßchirurgisches Problem...in diesem Fall würd ich mal einen (internistischen) Schockraum anmelden unter Hinzuziehung der Allgemein- und Gefäßchirurgen plus Anästhesie
im RTW würd ich auf jeden Fall einen zweiten GROSSEN zugang etablieren, Stero Iso laufen lassen....HES in der Hinterhand, sollte sich am RR mal was ändern...
RTW-Mannschaft auf mögl. werdende ITN und NA-Applikation hinweisen (wobei wenn's wirklich n gefäßchirurgisches Problem ist, das sich auf dem Weg zum Maximalversorger aggraviert, ITN notwendig wird, ist das Outcome eh alles andere als gut....)

[WackenDoc]

Mein Favorit wäre da auch das Mo.

Edit: Leber er noch oder haben wir die iatrogene Rea?

[Brutus]

Das sieht doch wie ein Blockbild aus, von dem her hätt ich das als blockbedingte Rückbildungsstörung abgetan.
Ich hätt da jetzt eher einen Reentry hineingedeutet :-D
Tja, das Blockbild war auch mein erster Gedanke. Aber nachdem wir uns mit dem HA einig waren, haben wir es eher als Hebung gesehen. Und da der HA von Anfang an an eine erneute kardiale Ursache gesehen hat, haben wir uns ihm angeschlossen.


Im EKG habe ich nach ST-Streckenveränderungen gesucht, aber diese selbst nach deiner Auflösung so gerade eben in V5 ausmachen können, ist halt doch reichlich "veratmet". Mich hätte interessiert, ob der LSB neu ist; insgesamt hätte ich das als EKG mit Blockbild gedeutet.
Wenn ich mal das geschilderte Gesamtbild überdenke, dann mögen neben der kardialen Stauung ja auch noch weitere Faktoren für die ausgeprägten Anasarka (Leberzirrhose?) vorliegen, was dann auch noch ne weitere Latte an (zusätzlichen) DD gibt, Pankreatitis oder spontan bakt. Peritonitis.
Präklinisch hätte ich mich nach treat first what kills first aber auch erstmal auf die kardiale Genese gestürzt und vermutlich versucht, den Patienten mit NIV, milder Sedierung mit vorhandenem Benzodiazepin, Spasmolyse, Diuretika und ggfs halt ASS/Heparin/Plavix zu schaukeln. Je nach klinischer Stabilität a) lieber in den Maximalversorger, wenn zu instabil dann b) kleines Haus zur intitialen Stabilisierung und Sekundärverlegung. Aber deutliche Präferenz für ein Haus mit LHK-Möglichkeit.
So haben wir es auch gemacht. Dexa hatte er ja vom HA schon bekommen. Wir haben uns dann schweren Herzens zu ASS und Heparin durchgerungen, trotz der evtl. abdominellen Problematik. Die Entscheidung 5 Minuten zum Stadtkrankenhaus oder 25 Minuten zum Maximalversorger war leichter: dort ist sowohl ein 24h LHK verfügbar, als auch alle anderen inneren/chirurgischen Möglichkeiten. Also dorthin.
Für eine Leberzirrhose gibt es laut HA eigentlich keinen Grund. Für eine ordentliche -itis ist der Bauch nicht auffällig genug. Wie gesagt, zwar gespannt, aber nicht hart.


Also ich fass nochmal zusammen:
Der Typ hat ne Spastik, die aber nicht wirklich pulmonal zuzuordnen ist.
Von der Herzfrequenz kommt nicht viel an-das EKG ist eher arrhythmisch. Mehr kann ich erstmal nicht beurteilen- weil verackelt.
Die Sättigung ist gar nicht schön, aber kurzzeitig kann er damit noch leben- aber kann sein, dass das jederzeit zu nem richtig bösen Problem wird.
Der Blutdruck ist hochnormal.
Das Abdomen ist prall- sieht aber auf den ersten Blick nicht nach nem primären abdominellen Problem aus?
An Grunderkrankungen hat er alles, was nicht gut ist- das BAA wurde aber schon mal versorgt.
Schmerzen hat er zwar keine, aber das kann am Diabetes liegen.
Antikoaguliert isser durch sein Marcumar auch schon mal.
So- die Spastik könnte kardialer Genese sein. (muss mir grad mal das EKG nochmal anschauen.)
Sodele:
Vom Nitro würd ich auch erstmal die Finger lassen. Gerinnungshemmer genauso immerhin hat er sein Marcumar.
Dafür gibbet von mir 1. Berotec 2 Hub- dürfte systemisch keinen allzu großen Schaden anrichten aber mit etwas Glück wird die Spastik besser (auch wenn ich nicht an ne pulmonale Ursache glaube. Und zusätzlich bekommt er von mir 40 Lasix.
Und dann schau mer mal, ob´s davon besser wird.
Also, der Puls kommt schon an, ist zumindest überall auch mit der Frequenz des EKG tastbar. Allerdings kommt in der äußeren Peripherie nicht wirklich viel an, zumindest hat es den Anschein. Die Sättigung ist anscheinend auch gar nicht sooo schlecht. Wechselt man den Finger zeigt sie erstmal sehr gute Werte an, um die 95%. Erst im Verlauf sinkt diese wieder deutlich ab.
Berotec? Tja, das hätte was bringen können, aber der Patient war nicht wirklich in der Lage, dies auch zu inhalieren. Deswegen haben wir es nicht genutzt. Wäre aber bei einem Patienten mit etwas mehr Compliance sicherlich nützlich gewesen.
Lasix hätte man versuchen können. Habe ich nicht getan, weil auskultatorisch es keinen Anhalt auf eine Stauung gab. Gut, bei den Ödemen wäre es aber ein Versuch wert gewesen.


AA mit VHF habe ich mir bei dem EKG auch gedacht...
Sedierung: mit Midazolam, wäre hier aber vorsichtig....Beginn mit 1-2mg i.v.
evtl. MO titrieren um zusätzliche Abschirmung zu erreichen und O2-Verbrauch zu reduzieren.
anmelden würd ich prima-vista eine kardiale Dekompensation mit allerdings unklarer Abdomen-Symptomatik und u.U. dringlichem Verdacht auf ein evtl. Gefäßchirurgisches Problem...in diesem Fall würd ich mal einen (internistischen) Schockraum anmelden unter Hinzuziehung der Allgemein- und Gefäßchirurgen plus Anästhesie
im RTW würd ich auf jeden Fall einen zweiten GROSSEN zugang etablieren, Stero Iso laufen lassen....HES in der Hinterhand, sollte sich am RR mal was ändern...
RTW-Mannschaft auf mögl. werdende ITN und NA-Applikation hinweisen (wobei wenn's wirklich n gefäßchirurgisches Problem ist, das sich auf dem Weg zum Maximalversorger aggraviert, ITN notwendig wird, ist das Outcome eh alles andere als gut....)
Midazolam habe ich wegen des AZ nicht in Erwägung gezogen. Aber MO ist eine gute Idee. Wieviel? Zur Anmeldung: Wir haben das EKG ins Klinikum gefaxt, so dass die sich auch schon mal Gedanken machen konnten.
Zu dem großen Zugang: ich war froh, eine Rosanüle zu haben. Scheiß Venenstatus, massive Ödeme, alles nicht wirklich schön. Aber die Rosanüle läuft gut, innerhalb kurzer Zeit ist eine halbe Flasche Stero drin...
Die RA haben die Situation schon verstanden und wissen, dass da noch eine kleine Katastrophe auf dem Weg passieren kann.