Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Alarm RTW/NEF - Akute Atemnot
papiertiger
18.01.2012, 10:23
Auf die Gefahr hin, dass ich mich jetzt völlig auf den Holzweg begebe..
Ich denke gerade in Richtung akute Linksherzinsuff. mit Lungenödem bei Myokarditis.. DD Lungenödem anderer Genese DD anaphylaktoide Unverträglichkeitsreaktion auf das Tavanic (mh.. kein RR Abfall aber Spastik wäre ja vorhanden..) DD doch Richtung Bronchopneumonie, wobei es jetzt für mich (abseits großartiger Erfahrungen auf dem Gebiet) eher so klingt als ob es das gerade nicht ist
weitere Maßnahmen.. würde versuchen, die DD der Anaphylaxie ein bisschen weiter abzuklopfen. Vorgeschichte in der Richtung, Allergien etc? Gesichtsödem, Urtikaria, irgendwas dergleichen aufgefallen?
Ansonsten.. Überwachung ist installiert, Zugang hat sie.. halbsitzende Lagerung, Medikamentös.. etwas Sedierung? Möglichst ohne sie intubationspflichtig abzuschießen? Weiteres dann eben in Abhängigkeit davon, auf welche DD wir gehen..
Klinik: nächtsgelegene mit Möglichkeit der Intensivüberwachung, begleiteter Transport. Weitere Sonderwünsche ergebens ich aus meinen DDs erstmal nicht.
Sebastian1
18.01.2012, 10:41
Wenn sich etwas anhört wie ein Pferd, ... ;-)
ich würde bei der Bronchopneumonie bleiben (Fieber? Hatetst noch nix zur Temperatur geschrieben), die Tachykardie a.e. als Bedarfstachy plus Stress werten. Wenn die gute Dame (schulmedizinisch) ggfs. unterdiagnostiziert ist, mag ja auch noch eine COPD/Asthma/rel. Koronarinsuffizienz vorliegen, aber da mache ich präklinisch erstmal nichts dran.
Wenn die SpO2 unter O2-gabe in tolerable Bereiche steigt, dann würde ich eine (milde!) Sedierung vornehmen.
Je nach Exacerbationsgrad kann man dann natürlich noch über weitere Maßnahmen nachdenken (NIV, Intubation).
Da hier nach deiner Beschreibung der Infekt im Vordergrund zu stehen scheint, würde ich mir Kortikoide und (auch bei der Tachykardie) systemische ß2-Mimetika erstmal sparen. Ggfs mal schauen, ob sie in der Lage ist, über einen Spacer, so der denn an Bord ist, ein inhalatives ß2-Mimetikum einzunehmen.
Transporteinleitung sobald vertretbare Stabilisierung, Monitoring natürlich fortsetzen, Voranmeldung beliebige nächstgelegene Klinik mit freiem Intensivbett.
Auf die Gefahr hin, dass ich mich jetzt völlig auf den Holzweg begebe..
Tust Du schon nicht. :-))
Ich denke gerade in Richtung akute Linksherzinsuff. mit Lungenödem bei Myokarditis.. DD Lungenödem anderer Genese DD anaphylaktoide Unverträglichkeitsreaktion auf das Tavanic (mh.. kein RR Abfall aber Spastik wäre ja vorhanden..) DD doch Richtung Bronchopneumonie, wobei es jetzt für mich (abseits großartiger Erfahrungen auf dem Gebiet) eher so klingt als ob es das gerade nicht ist
Ja, ist alles richtig. Aber das eigentliche Problem ist noch ein anderes...
weitere Maßnahmen.. würde versuchen, die DD der Anaphylaxie ein bisschen weiter abzuklopfen. Vorgeschichte in der Richtung, Allergien etc? Gesichtsödem, Urtikaria, irgendwas dergleichen aufgefallen?
Tja, Allergien sind nicht bekannt. Ob sie schon mal Tavanic gehabt hat? Keine Ahnung. Aber sonstige Antibiotika stellen kein Problem dar... Sonstige allergische Symptome hat sie nicht.
Ansonsten.. Überwachung ist installiert, Zugang hat sie.. halbsitzende Lagerung, Medikamentös.. etwas Sedierung? Möglichst ohne sie intubationspflichtig abzuschießen? Weiteres dann eben in Abhängigkeit davon, auf welche DD wir gehen..
Auch alles richtig! Aber mir fehlt noch was!
Gehen wir noch mal alles durch:
- SO2 dran, Sauerstoff auch.
- RR angeschlossen, RR im normalen Bereich.
- 4K-EKG dran, Bild siehe oben.
- Viggo etabliert, Ringerlösung läuft, Blut ist abgenommen, BZ i.O.
- Anamnese ist soweit auch erhoben, keine Richtungsweisung.
Das ist alles soweit in Ordnung! Aber es fehlt mir noch etwas! Eine Maßnahme, die sofort eine Diagnose liefert und auch die weiteren Maßnahmen vorgibt.
Und was mich am meisten wundert ist, dass normalerweise alle sofort danach rufen, während es hier noch niemandem aufgefallen ist!
Klinik: nächtsgelegene mit Möglichkeit der Intensivüberwachung, begleiteter Transport. Weitere Sonderwünsche ergebens ich aus meinen DDs erstmal nicht.
Ist auch richtig! Allerdings würde ich mit der passenden Diagnose noch eine engere Auswahl die Zielklinik betreffend machen.
Wenn sich etwas anhört wie ein Pferd, ... ;-)
ich würde bei der Bronchopneumonie bleiben (Fieber? Hatetst noch nix zur Temperatur geschrieben), die Tachykardie a.e. als Bedarfstachy plus Stress werten. Wenn die gute Dame (schulmedizinisch) ggfs. unterdiagnostiziert ist, mag ja auch noch eine COPD/Asthma/rel. Koronarinsuffizienz vorliegen, aber da mache ich präklinisch erstmal nichts dran.
Jo, hätte ich wohl auch so gesehen, wenn nicht.........
Wenn die SpO2 unter O2-gabe in tolerable Bereiche steigt, dann würde ich eine (milde!) Sedierung vornehmen.
Je nach Exacerbationsgrad kann man dann natürlich noch über weitere Maßnahmen nachdenken (NIV, Intubation).
Da hier nach deiner Beschreibung der Infekt im Vordergrund zu stehen scheint, würde ich mir Kortikoide und (auch bei der Tachykardie) systemische ß2-Mimetika erstmal sparen. Ggfs mal schauen, ob sie in der Lage ist, über einen Spacer, so der denn an Bord ist, ein inhalatives ß2-Mimetikum einzunehmen.
Sehe ich ebenfalls so, allerdings auch hier: mir fehlt noch etwas, was die Therapie grundlegend ändert...
Transporteinleitung sobald vertretbare Stabilisierung, Monitoring natürlich fortsetzen, Voranmeldung beliebige nächstgelegene Klinik mit freiem Intensivbett.
Auch hier würde ich noch etwas warten, bzw. auf die richtige Idee kommen.
Denn dann ändert sich auch die Zielklinik...
12 Kanal EKG?
Und Klinik mit Möglichkeit zur Akutptca?
Bei ST-Senkungen würde ich als kleine dumme Pädiaterin auch an den Infarkt denken, Morphin, Heparin und ASS geben und eine Klinik mit Linksherzkatheter ansteuern. Ich kann aber nicht mehr wirklich Erwachsenenmedizin. :-D
LG
Ally
@mcbeal: Ja gut und was machst du wenn ein 5-jähriger mit 50 Pack Years, schlecht eingestelltem Diabetes Typ 2 und Cholesterinwerten, dass dir die Eier wegfliegen in die Ambulanz kommt und über Brustschmerzen, ausstrahlend in den linken Arm klagt, die anfingen, als er Schnee schippen wollte? Wenn du dem erzählst, dass er wahrscheinlich einen Infarkt hat, dann reicht der Hinweis auf "Kinderarzt" leider nicht...
Sorry, jetzt lenke ich ab
papiertiger
18.01.2012, 11:09
:-blush Nachdem da zwei Links zu EKGs waren dachte ich, das 12 Kanal sei längst eingefordert gewesen.. hab sie nat. nicht angeguckt, weil ich der Befundung der eifrig miträtselnden Internisten vertraut hätte und war davon ausgegangen, dass ein vorhandenes 12 Kanal auch nur die beschriebenen Senkungen zeigt, weil ja niemand etwas gegenteiliges schrieb. aber dann will ich natürlich auch ein 12-Kanal-EKG!
Ist dann wohl eher das Pferd im Faschingskostüm... ;-)
12 Kanal EKG?
Und Klinik mit Möglichkeit zur Akutptca?
So, jetzt kommen wir weiter! Danke schön!
24209
Wer es größer möchte, oder zum Vergrößern: Original. (http://homepage.ruhr-uni-bochum.de/Stephan.Fischer/ekg-12k.jpg)
Bei ST-Senkungen würde ich als kleine dumme Pädiaterin auch an den Infarkt denken, Morphin, Heparin und ASS geben und eine Klinik mit Linksherzkatheter ansteuern. Ich kann aber nicht mehr wirklich Erwachsenenmedizin. :-D
Naja, die ST-Senkungen könnten ja auch alt sein! :-))
Aber schauen wir uns doch erstmal o.g. Vorderwandableitungen an...
@mcbeal: Ja gut und was machst du wenn ein 5-jähriger mit 50 Pack Years, schlecht eingestelltem Diabetes Typ 2 und Cholesterinwerten, dass dir die Eier wegfliegen in die Ambulanz kommt und über Brustschmerzen, ausstrahlend in den linken Arm klagt, die anfingen, als er Schnee schippen wollte? Wenn du dem erzählst, dass er wahrscheinlich einen Infarkt hat, dann reicht der Hinweis auf "Kinderarzt" leider nicht...
Sorry, jetzt lenke ich ab
Ich weiß jetzt nicht ganz, was Du von mir willst.
Wusste nicht, dass wir ein 12-Kanal-EKG auf dem RTW haben, sorry. Dann natürlich das erstmal. :-)
LG
Ally
@mcbeal: Ja gut und was machst du wenn ein 5-jähriger mit 50 Pack Years, schlecht eingestelltem Diabetes Typ 2 und Cholesterinwerten, dass dir die Eier wegfliegen in die Ambulanz kommt und über Brustschmerzen, ausstrahlend in den linken Arm klagt, die anfingen, als er Schnee schippen wollte?
Also dem 5jährigen würde ich huldigen! :-)) Und ihm raten, dass Schneeschippen einfach aufzugeben...
Wusste nicht, dass wir ein 12-Kanal-EKG auf dem RTW haben, sorry. Dann natürlich das erstmal. :-)
Gut, nachdem wir uns das vollständige EKG jetzt angeschaut haben, für was entscheiden wir uns denn?
Diagnose? Therapie? Zielklinik?
Wie gesagt, bin ziemlich aus der Erwachsenenmedizin raus und so ein 5jähriger ist mir bisher noch nicht begegnet.:-D
Für mich sieht das aus wie ein anteriorer STEMI. Daher: O2, Nitro, Morphin, ASS, Heparin und wie gesagt Anmeldung in Klinik mit LHK-Möglichkeit. Aber vielleicht meldet sich ja auch noch ein "richtiger" Arzt. ;-)
LG
Ally
Nächstes Korolabor ansteuern und wie ein ACS/NSTEMI behandeln, wie Ally schon schrieb: O2 (je nach Sättigung, bei 3l starten und bitte mit Reservoir), 500 ASS, 5000 Heparin, 600 Clopidogrel (sofern auf dem Wagen vorhanden), Mo titrieren.
Von Nitro würd ich bei dem Druck und der wahrscheinlichen Linksherzinsuffizienz die Finger lassen, lieber vorsichtig Metoprolol geben (z.B. miligrammweise), um die Frequenz zu stabilisieren und die Auswurfleistung zu verbessern. Lasix kann man sich auch überlegen.
Was mir trotzdem komisch vorkommt, sind die fehlenden Brustschmerzen. Klar, bei einem Diabetiker kann ein Infarkt auch mal schmerzlos ablaufen, Diabetes hat die Patientin aber nicht. Von dem her wär insbesondere in Verbindung mit dem abgelaufenen Atemwegsinfekt (von dem wir nicht wissen, ob er tatsächlich bakteriell ist) eine akute Myokarditis mit Linksherzinsuffizienz auch noch ein heisser Kandidat als Differentialdiagnose.
Vielleicht sehen auch einheimische Pferde von weitem gestreift aus :-))
Wie gesagt, bin ziemlich aus der Erwachsenenmedizin raus und so ein 5jähriger ist mir bisher noch nicht begegnet.:-D
Macht doch nix. Mir übrigens auch nicht.
Für mich sieht das aus wie ein anteriorer STEMI. Daher: O2, Nitro, Morphin, ASS, Heparin und wie gesagt Anmeldung in Klinik mit LHK-Möglichkeit. Aber vielleicht meldet sich ja auch noch ein "richtiger" Arzt. ;-)
Jawollja! So sehe ich das auch. Wunderschöne ST-Hebungen in V1-3.
Nachdem ich das 12K-EKG dann auch bekommen habe und ich sie daraufhin angesprochen habe, kam dann auch so langsam ein wenig Licht ins Dunkel!
So gab sie an, dass sie schon seit Wochen nicht mehr so belastbar sei wie vorher. Immer, wenn sie vom Einkaufen kam und die Treppe hochgegangen sei, habe sie ein Druckgefühl in der Brust gehabt. Dies sei jedoch immer nach kurzer Zeit auf der Couch wieder weg gewesen. Daher hat sie sich nix dabei gedacht.
Aber wo sie es jetzt so sagen, Doktor, seit heute nachmittag ist der Druck wieder da, auch stärker als sonst, aber durch die Luftnot habe ich nicht darauf geachtet...
So. Nachdem das ja jetzt geklärt ist, wie wollen wir denn weitermachen? Im Angebot: O2, Nitro, Morphin, ASS, Heparin und wie gesagt Anmeldung in Klinik mit LHK-Möglichkeit.
Noch andere Maßnahmen, oder lieber weniger? Und wohin wollen wir denn fahren? Die RA sind mittlerweile in Aufbruchstimmung. Doktor, brauchste noch was, oder kann ich schon was mit runternehmen? Ich hole auch schon mal die Trage vor die Tür. Wie willst Du denn die Damen runterbringen?
Nächstes Korolabor ansteuern und wie ein ACS/NSTEMI behandeln, wie Ally schon schrieb: O2 (je nach Sättigung, bei 3l starten und bitte mit Reservoir), 500 ASS, 5000 Heparin, 600 Clopidogrel (sofern auf dem Wagen vorhanden), Mo titrieren.
Von Nitro würd ich bei dem Druck und der wahrscheinlichen Linksherzinsuffizienz die Finger lassen, lieber vorsichtig Metoprolol geben (z.B. miligrammweise), um die Frequenz zu stabilisieren und die Auswurfleistung zu verbessern. Lasix kann man sich auch überlegen.
Also der Reihe nach: O2 hat sie per Nasenbrille, Maske mit Reservoir nicht vorhanden. 500 ASS und 5000 Heparin werden aufgezogen. Clopidogrel gibt es nicht auf den Autos... Morphin ist im NEF, könnten wir unten noch geben.
Für Nitro war es mir auch zu heiß, vor allem vor dem Hintergrund, dass der Druck "normal" wohl deutlich niedriger sei. Und meine Befürchtung war, wenn man ihr den Streß nimmt, dass ich dann da richtig anfange zu arbeiten.
Metoprolol aus gleichem Gedanken erstmal nicht.
An Lasix habe ich wohl gedacht, wobei sie sonst keinerlei Stauungszeichen hatten, die Bein und Arme waren schön schlank, keinerlei Ödeme.
Was mir trotzdem komisch vorkommt, sind die fehlenden Brustschmerzen. Klar, bei einem Diabetiker kann ein Infarkt auch mal schmerzlos ablaufen, Diabetes hat die Patientin aber nicht. Von dem her wär insbesondere in Verbindung mit dem abgelaufenen Atemwegsinfekt (von dem wir nicht wissen, ob er tatsächlich bakteriell ist) eine akute Myokarditis mit Linksherzinsuffizienz auch noch ein heisser Kandidat als Differentialdiagnose.
Vielleicht sehen auch einheimische Pferde von weitem gestreift aus :-))
Gut, da haben wir uns überschnitten. Auf Nachfrage hat sie den Druck ja angegeben! Der Atemwegsinfekt ist noch akut. Gut, das schließt die Myokarditis nicht aus, aber die Klinik mit dem EKG haben mich erstmal auf den frischen Vorderwandinfarkt einschießen lassen.
Gut! Kommen wir zum nächsten Problem! Wir sind also mittlerweile reisefertig. Allerdings befinden wir uns immer noch im 1.OG, und die Treppe ist weder für den Tragestuhl, noch für ein Tragetuch geeignet. Die Trage steht vor der Tür. Und das nächste Problem ist die Leitstelle! Im gesamte Kreis gibt es KEIN internistisches Frauenbett. Direkt 3 Straßen weiter ist die nächste Klinik sogar mit LHK, allerdings kein Intensivbett und/oder peripheres Bett.
Gut! Kommen wir zum nächsten Problem! Wir sind also mittlerweile reisefertig. Allerdings befinden wir uns immer noch im 1.OG, und die Treppe ist weder für den Tragestuhl, noch für ein Tragetuch geeignet. Die Trage steht vor der Tür.
Entweder läuft sie dann zu Fuß mit Nasenbrille und Stütze durch einen vor/hinter ihr Gehenden. Oder wir lassen uns noch eine Menge Zeit und fordern die Drehleiter an, dann können wir aber wahrscheinlich auch schon von den Zeiten her vor Ort lysieren.
Und das nächste Problem ist die Leitstelle! Im gesamte Kreis gibt es KEIN internistisches Frauenbett. Direkt 3 Straßen weiter ist die nächste Klinik sogar mit LHK, allerdings kein Intensivbett und/oder peripheres Bett.
Wie weit sind die Kreisgrenzen und die nächste Klinik außerhalb des Kreises mit Korolabor entfernt, und haben die was frei?
Alternative: über Leitstelle mit dem Diensthabenden oder dem Hintergrund der naheliegenden Koroklinik verbinden lassen, und ankündigen, daß sie zur Erstverorgung erstmal dahin gefahren wird und nach Koro ggf sekundär weitertransportiert wird. Oder über die harte Tour die nahegelegene Koro-Klinik zwangsbelegen.
Letzteres steigert den Beliebtheitsgrad ungemein ;-)
Entweder läuft sie dann zu Fuß mit Nasenbrille und Stütze durch einen vor/hinter ihr Gehenden. Oder wir lassen uns noch eine Menge Zeit und fordern die Drehleiter an, dann können wir aber wahrscheinlich auch schon von den Zeiten her vor Ort lysieren.
Ja, sehe ich genauso. Wir haben ihr gesagt, dass wir sie in die Mitte nehmen und sie gaaaaanz langsam selbst runter gehen soll. Das hat auch so lala funktioniert. Hat ein wenig gedauert, weil mit Pausen, und unten war die SO2 von 89% auf 86% runter, aber als wir im RTW waren, und sie wieder einigermaßen "beruhigt", waren wir wieder bei "guten" 90%.
Wie weit sind die Kreisgrenzen und die nächste Klinik außerhalb des Kreises mit Korolabor entfernt, und haben die was frei?
Alternative: über Leitstelle mit dem Diensthabenden oder dem Hintergrund der naheliegenden Koroklinik verbinden lassen, und ankündigen, daß sie zur Erstverorgung erstmal dahin gefahren wird und nach Koro ggf sekundär weitertransportiert wird. Oder über die harte Tour die nahegelegene Koro-Klinik zwangsbelegen.
Letzteres steigert den Beliebtheitsgrad ungemein ;-)
Die nächste Klinik mit LHK wäre ca. 35km entfernt, incl. Berufsverkehr auf der B1...
Also habe ich n.Rs. mit meinem RA entschieden, dass wir zur Erstversorgung in die 3 Straßen weiter entfernte Klinik fahren, und ggf. hinterher sekundär verlegen müssen.
Also einsteigen und los gehts. Voranmeldung?
Gebt Ihr eigentlich immer 500 mg ASS? Ich tendiere eigentlich auch dazu, mein OA mit dem ich im Dezember noch mitgefahren bin, findet das eigentlich für normalgewichtige Frauen zu viel. Er gibt das wirklich gewichtsadaptiert und hat von einer Studie erzählt, die ich jetzt natürlich nicht finde :-nix (man soll ja zwischen 250 und 500mg geben, aber da denke ich immer, viel hilft viel :-)))
Gebt Ihr eigentlich immer 500 mg ASS? Ich tendiere eigentlich auch dazu, mein OA mit dem ich im Dezember noch mitgefahren bin, findet das eigentlich für normalgewichtige Frauen zu viel. Er gibt das wirklich gewichtsadaptiert und hat von einer Studie erzählt, die ich jetzt natürlich nicht finde :-nix (man soll ja zwischen 250 und 500mg geben, aber da denke ich immer, viel hilft viel :-)))
Also meine Standarddosis ist 500mg ASS und 5000IE Heparin. Davon weiche ich eigentlich auch nicht ab.
Wenn man überlegt, dass sie übliche Dosis für Frau/Mann bei Kopfschmerzen 1g ASS ist, dann mache ich mir wegen 500mg keinen Kopp. 250mg dürften auch reichen, um alle Thrombozyten platt zu machen, aber wir haben eh nur 500mg Ampullen auf den Autos... Und da bin ich ganz Anästhesist. :-))
Ich kenn das Zeug, was drin ist, ist drin, und die Hersteller haben sich ja was dabei gedacht, als sie 500mg in die Ampullen reingepackt haben. :-)) :-))
Ach so! Wir fahren also los in die Klinik umme Ecke! Voranmeldung ist raus über Leitstelle. STEMI. Zur Akut-PTCA.
Wer übrigens jetzt denkt, die Sache wäre damit erledigt, der irrt!
Sollen wir vor Fahrtbeginn noch etwas machen, oder Licht an und los geht's?
Okay. Dann nochmal Vitalparameter messen und wenn nix neues rauskommt und der AZ gleichbleibt, wäre ich für Abfahrt.
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