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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : ITS - Weaningproblemchen und anderes...



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Leelaacoo
18.01.2012, 21:49
Hallo ihr Lieben...nachdem ich ganz ungeniert hier von den Fällen der Anderen (v.a. Brutus...danke dafür) profitiert habe möchte ich auch mal was beitragen, ich hoffe, ich kann es einigermaßen zusammenfassen...

Also, diesmal Schichtdienst auf der ITS (man kann ja auch nicht immer draußen rumfahren;-) ). Es ist eine mittelgroße interdisziplinäre (Innere + Neuro), übliches Equipment, allerdings ohne einen einzigen Anästhesisten in der Nähe (hammer net)...

Wir haben in Bett 3 eine 32-jährige Frau, seit dem Vortag da, übernommen von einer anderen ITS nach...ja, nach einem Schlaganfall...blöd auch, die ACM rechts ist wieder offen, in der CCT-Kontrolle dennoch schon demarkierter Mediainsult...allerdings schwillt nichts und es hat auch nicht eingeblutet, das ist schon mal schön...
Die Pat. ist beatmet nach der Intervention vom Vorabend, man hat sie bis zu eurer Schicht schlafen lassen, um den Druck schön unter Kontrolle zu haben, wir haben nen Bennett im SIMV-Modus (aber BIPAP könnte man sich auch vorstellen), FiO2 35%, Pinsp 12, PEEP 10 cmH2O, AF 12/min, AZV um. 550 ml, letzte BGA prima, nur der Hb ist bei 8 g/dl...nun lief der OA aber am Bett vorbei und hat mal schön das Propofol (lief auf 14 ml/h) komplett ausgemacht und Sufenta (lief auf 6 ml/h) auf 1 ml/h runtergedreht...und sich dann mit den Worten "soll wach werden, schau, dass du extubieren kannst, aber RR max. 130 mmHg..." in seinen Feierabend verabschiedet...du kennst die Pat. eigentlich nicht groß, da die sehr Übergabe dürftig war, hattest auch gerade eine Disskussion mit Angehörigen eines anderen Pat. und nun kommt Pfleger U. zu dir und sagt "Hey Doc, mach doch was, Druck geht hoch und die Dame hüpft gleich aus dem Bett..."...fein, denkst du dir, dann also gleich extubieren und eilst ins Zimmer...hier findest du die Dame, ca. 120 kg auf 1.65 m, HF 115/min, regelmäßig, SpO2 93%, RR 179/98 (wir haben eine Arterie, natürlich) und der Bennett alarmt schön vor sich hin, weil kein Volumen reingeht, Pat. presst und ist...sagen wir mal "agitiert"...was mach ich nu? Was wäre noch wichtig zu wissen für die Extubation? Was mach ich mit dem Druck? Was wollt ihr über Anamnese und Genese wissen? Wie würdet ihr vorgehen?

(klingt banal, wurds dann aber leider net...)

LG Lee

papiertiger
18.01.2012, 22:00
Ist sie "da", kann sie Augen öffnen, Pfötchen drücken etc.?

Absaugung anschmeißen, Equipment für Reintubation und Notfallschale mal in greifbare Nähe bringen lassen.

Primär würde ich vor Extubation mal nichts am Druck machen, da RR durch die Stressituation gut erklärbar und mit etwas Glück durch Entfernung des Stressors am schnellsten behebbar?


Interessieren würden mich natürlich allgemein gravierendere Vorerkrankungen und überhaupt, wie sie mit 32 an einen Insult kommt, so man das denn weiß. Hoffentlich kennt der Pfleger sie schon etwas besser als ich ;)

Leelaacoo
18.01.2012, 22:11
Tja...da ist das Problemchen...die Pat. erscheint massiv agitiert, presst, Augen geschlossen, auch auf Ansprache und milden Reiz kein Augenöffnen, keine Zeichen, dass sie die Reize wahrnimmt...links ist sie plegisch, rechts unruhige Bewegungen des Armes, ganz fraglich ein Strecken, das Bein wird aber angezogen, SpO2 geht auf die 90% zu, immer noch kein ausreichendes Volumen drin, wir haben noch SIMV drin...RR nun um 180 mmHg und man sieht schon den Stent explodieren ;-) Absaugung haben wir da, aber es kommt nur wenig schumiges Sekret. Wat nu?

Der pfleger U. kennt sie tatsächlich besser (die Pflegeübergabe scheint zu funktionieren...): am Vorabend zu Hause plötzlich kollabiert, war noch wach, konnte nicht sprechen, linksseitige Schwäche + Facialisparese, langsam eintrübend. Notarzt hat nicht vor Ort intubiert, da GCS noch ok und sie ins nächste Wald-Wiesen-KH gebracht, hier im CCT dense media sign rechts und in der CTA kompletter ACM-Verschluss, daraufhin Notfallverlegung in die neuroradiologie zur Thrombektomie und Stenteinlage, hierzu dann natürlich Vollnarkose und ITN...tja, bis auf die offensichtliche Adipositas gabs noch den Nikotinabusus und gelegentlich THC in der Diagnosenliste ...ach ja, und Geburt eines gesunden Mädchens vor 9 Monaten...sonst nichts...für mehr ist keine Zeit, SpO2 ist jetzt 88% und Druck steiget weiter...

LG Lee

Brutus
18.01.2012, 22:20
Die Pat. ist beatmet nach der Intervention vom Vorabend, man hat sie bis zu eurer Schicht schlafen lassen, um den Druck schön unter Kontrolle zu haben, wir haben nen Bennett im SIMV-Modus (aber BIPAP könnte man sich auch vorstellen), FiO2 35%, Pinsp 12, PEEP 10 cmH2O, AF 12/min, AZV um. 550 ml, letzte BGA prima, nur der Hb ist bei 8 g/dl...nun lief der OA aber am Bett vorbei und hat mal schön das Propofol (lief auf 14 ml/h) komplett ausgemacht und Sufenta (lief auf 6 ml/h) auf 1 ml/h runtergedreht...und sich dann mit den Worten "soll wach werden, schau, dass du extubieren kannst, aber RR max. 130 mmHg..." in seinen Feierabend verabschiedet...du kennst die Pat. eigentlich nicht groß, da die sehr Übergabe dürftig war, hattest auch gerade eine Disskussion mit Angehörigen eines anderen Pat. und nun kommt Pfleger U. zu dir und sagt "Hey Doc, mach doch was, Druck geht hoch und die Dame hüpft gleich aus dem Bett..."...fein, denkst du dir, dann also gleich extubieren und eilst ins Zimmer...hier findest du die Dame, ca. 120 kg auf 1.65 m, HF 115/min, regelmäßig, SpO2 93%, RR 179/98 (wir haben eine Arterie, natürlich) und der Bennett alarmt schön vor sich hin, weil kein Volumen reingeht, Pat. presst und ist...sagen wir mal "agitiert"...was mach ich nu? Was wäre noch wichtig zu wissen für die Extubation? Was mach ich mit dem Druck? Was wollt ihr über Anamnese und Genese wissen? Wie würdet ihr vorgehen?
Hmm. Was mich gerade stutzig macht: da gehen bei einem Druckunterschied von 2cmH2O 550ml rein?
Was für eine Intervention hat sie denn am Vorabend gehabt?
Den Druck kannste ja mit Ebrantil per Perfusor relativ gut einstellen, wenn er panikbedingt es, auch ganz simpel durch Extubation?
Was mich ganz unabhängig davon ob Anästhet oder OA im Haus sind stört ist diese Mentalität: ich stell mal alles aus und gehe nach Hause, kann der Diensthabende ja mal arbeiten! Sowas gehört m.E. in den Tagdienst, wo genug Manpower vorhanden ist, wenn bei der Extubation / oder kurz danach alles den Bach runter geht.
Hab das selbst erlebt: Morgens bronchoskopisch intubiert und dann wird nachmittags gesagt, dass man den Patienten ja Abends extubieren könnte... :-wand

Problem: 120kg/165cm! NoNeck? Reflux? Aspiration? Atemmechanik?
Ich weiß nicht, was ich machen würde. Aber im Zweifel würde ich das Propofol wieder hochdrehen und sie die Nacht weiterpennen lassen. Morgens um 6 Propofol runterdrehen und um 7:30 Uhr ausschalten. Dann kann der Tagdienst mit allen Hintergründen die Extubation wagen...

Brutus
18.01.2012, 22:22
Tja...da ist das Problemchen...die Pat. erscheint massiv agitiert, presst, Augen geschlossen, auch auf Ansprache und milden Reiz kein Augenöffnen, keine Zeichen, dass sie die Reize wahrnimmt...links ist sie plegisch, rechts unruhige Bewegungen des Armes, ganz fraglich ein Strecken, das Bein wird aber angezogen, SpO2 geht auf die 90% zu, immer noch kein ausreichendes Volumen drin, wir haben noch SIMV drin...RR nun um 180 mmHg und man sieht schon den Stent explodieren ;-) Absaugung haben wir da, aber es kommt nur wenig schumiges Sekret. Wat nu?

Der pfleger U. kennt sie tatsächlich besser (die Pflegeübergabe scheint zu funktionieren...): am Vorabend zu Hause plötzlich kollabiert, war noch wach, konnte nicht sprechen, linksseitige Schwäche + Facialisparese, langsam eintrübend. Notarzt hat nicht vor Ort intubiert, da GCS noch ok und sie ins nächste Wald-Wiesen-KH gebracht, hier im CCT dense media sign rechts und in der CTA kompletter ACM-Verschluss, daraufhin Notfallverlegung in die neuroradiologie zur Thrombektomie und Stenteinlage, hierzu dann natürlich Vollnarkose und ITN...tja, bis auf die offensichtliche Adipositas gabs noch den Nikotinabusus und gelegentlich THC in der Diagnosenliste ...ach ja, und Geburt eines gesunden Mädchens vor 9 Monaten...sonst nichts...für mehr ist keine Zeit, SpO2 ist jetzt 88% und Druck steiget weiter...

LG Lee
Irgendwas bekannt über Intubationsprobleme? Bei den Werten auf jeden Fall Bolus Propofol und Sufenta wieder hoch. Und dann ggf. beides laaaaangsam reduzieren... Nicht alles oder nix und dann noch im Dienst...

papiertiger
18.01.2012, 22:29
Nicht extubieren.

Würde da erstmal wieder mit der Sedierung reingehen (hat das Propofol schon jemand abgebastelt oder müssen wir es nur wieder anschalten? Sufenta läuft ja noch, könnten wir auch wieder etwas steigern) und gucken, ob das schon reicht um den Druck in den Griff zu kriegen. Ggf. noch zusätzlich Propofol aus der Hand. Wenn der Druck nicht in den Griff zu kriegen ist - Ebrantilperfusor? Oder erstmal etwas "weniger"?

Dann koordinierteren Schlachtplan entwerfen mit etwas weniger abruptem Aufwachen lassen, langsamerem Zurückfahren der Unterstützung durch das Beatmungsgerät und unter besseren Möglichkeiten der Druckkontrolle (Ebrantilperfusor?).. und mal gucken wie sie dann wach wird.

Sinnig? Ich bin da sicher nicht der Experte. Aber Rückzug und neuer Versuch mit mehr Planung und besseren Interventionsmöglichkeiten erschiene mir jetzt das naheliegenste.


edit: ok, zu langsam, hat Brutus alles schon. ;)

Leelaacoo
18.01.2012, 22:56
Hmm. Was mich gerade stutzig macht: da gehen bei einem Druckunterschied von 2cmH2O 550ml rein?
Was für eine Intervention hat sie denn am Vorabend gehabt?
Den Druck kannste ja mit Ebrantil per Perfusor relativ gut einstellen, wenn er panikbedingt es, auch ganz simpel durch Extubation?
Was mich ganz unabhängig davon ob Anästhet oder OA im Haus sind stört ist diese Mentalität: ich stell mal alles aus und gehe nach Hause, kann der Diensthabende ja mal arbeiten! Sowas gehört m.E. in den Tagdienst, wo genug Manpower vorhanden ist, wenn bei der Extubation / oder kurz danach alles den Bach runter geht.
Hab das selbst erlebt: Morgens bronchoskopisch intubiert und dann wird nachmittags gesagt, dass man den Patienten ja Abends extubieren könnte... :-wand

Problem: 120kg/165cm! NoNeck? Reflux? Aspiration? Atemmechanik?
Ich weiß nicht, was ich machen würde. Aber im Zweifel würde ich das Propofol wieder hochdrehen und sie die Nacht weiterpennen lassen. Morgens um 6 Propofol runterdrehen und um 7:30 Uhr ausschalten. Dann kann der Tagdienst mit allen Hintergründen die Extubation wagen...

1. Der Pinsp ist 12...der kommt auf den PEEP drauf (Pmax war dann um die 25)..schön ist aber anders, da hast du recht...habe ich so übernommen.
2. Es war eine neuroradiologische Intervention..rein in die Leiste, Mikrokatheter bis in den Thrombus, dann Thrombusaspiration, ggf. noch Stent mit oder ohne Ablösung (wenn nicht abgelöst wird, versucht man, mit dem Stent den Thrombus mit herauszuziehen)...da der Thrombus wohl sehr langstreckig war und nicht komplett aspiriert werden konnte und schlechte Kollateralisierung vorlag wurde der Stent abgelöst und drückt nun den Restthrombus an die Wand...nach Intervention in der DSA -Kontrolle komplette Rekanalisierung der ACM...aber wir haben dahinter eben Hirngewebe, dass mind. 4 h hypoxisch war und wenn da der Druck > 160 mmhg draufkommt + ASS + Plavix kanns böse enden...
3. Pfleger U. hatte in weiser Voraussicht schon den Urapidil-Perfusor drangebastelt...der läuft auf Maximalrate...mit Minimaleffekt, RR immer noch > 160 mmHg systolisch


...ok, ich war auch milde unbegeistert über die abendliche Weaningaktion und habe mich aufgrund der fehlenden Kontaktierbarkeit der Pat. (sie war offensichtlich NICHT wach) und des Drucks für deine letzte Überlegung entschieden und erneut sediert...die Dame hat gelinde gesagt eine Elefantendosis Propofol gebraucht, um wieder einigermaßen zu schlafen und dann lief nach meherern Boli Propofol auf 16 ml/h, Sufenta wieder 6 ml/h und Midazolam musste auch noch sein, 8 ml/h...
Gegen eine Crush-Extubation sprach auch einfach die Konstitution...wie von dir ja schon angemerkt.
So, jetzt das nächste Problem...Pat. schläft wieder, Pupillen rund und isocor, eng...RR war mal kurz katecholaminbedürftig, aber alles im Rahmen, normofrequenter SR...SpO2 mit gleichen Einstellungen wie zuvor krebste bei 95% herum...ich bin ja bei 95jährigen mit viel zufrieden, beid er Dame hat mir das nicht gereicht...also BGA: pH 7,36, paO2 73 mmHg, paCO2 47 mmHg, Bicarbinat und Be normal, Hb weiter 8 g/dl...was ändern? Diagnostik? Wer will was haben? (außer dem Fluchen darüber, dass das jetzt echt nicht hätte sein müssen...)

Ach so, gerade sind die Angehörigen gekommen, die Mutter berichtet, sie habe selbst mit 40 Jahren einen arteriellen verschluss im Bein gehabt...warum, weiß sie aber nicht...nimmt jetzt halt ASS 100 mg...ist auch eher einfach strukturiert...und natürlich sehr aufgeregt...

LG Lee

derAnda
18.01.2012, 23:28
Potentiell schwieriger Atemweg und eine Neuro-Pathologie. Auch meiner Meinung nach nix was Nachts extubiert werden sollte. Wenn vom Druck machbar (hier ja leider nicht der Fall) kann man sie allerdings mal aufwachen lassen um einen Neuro Status zu erheben. Hatte man ne Idee wo der Thrombus (?) herkam ? Embolisches Ereignis bei Septumdeffekt?
Sicher, dass sie nicht doch noch HD entwickelt? Ein großer Mediainfarkt hätte ja doch Potential.
Ansonsten Hb um 8 g/dl. Verdünnung durch Volumen/viel KM oder blutet sie unter dualer Plättchenaggregation in den Oberschenkel ? Bei unseren (meist traumatischen; oft mit ICP) Köpfen streben wir eher 10 g/dl an. Würde mich interessieren wie das von den konservativen Kollegen gehandelt wird.
Zur Beatmungssituation: Wie hoch war die O2 Zumischung? Bei ihrer Konstitution benötigt die Dame sicher auch nen PEEP um 12 oder gar höher. Gibt's nen Röntgen Thorax? Hinweis auf eine LAE?
Ansonsten hätte ich auch gesagt: schlafen legen und planen. Langsam wach werden lassen. SIMV/BIPAP -> CPAP -> evtl. auch mal T-Stück.

papiertiger
19.01.2012, 08:02
wenn wir gerade dabei sind die vorhandene Diagnostik zu sichten würde ich auch gerne noch eventuelle Auffälligkeiten im Labor vom Vortag sehen und wie denn so die Tendenz in den BGAs war... kam sie schon mit entsprechender Konstellation oder entwickelt sich da grad was? Was wurde ggf. im Verlauf des letzten Tages an den Beatmungseinstellungen verändert?

MissGarfield83
19.01.2012, 09:27
Was sagt das EKG ? ( Nur mal soner Ahnung einer LAE hinterherfischt ... )

Edit : War wohl zu langsam ... ;) Aber es würd mich interessieren ...

Brutus
19.01.2012, 09:33
1. Der Pinsp ist 12...der kommt auf den PEEP drauf (Pmax war dann um die 25)..schön ist aber anders, da hast du recht...habe ich so übernommen.
OK, der wurde bei uns nicht draufgerechnet. Aber dann kommt es ja hin. Pmax bei 25 finde ich bei den Körperdimensionen nicht sooo ungewöhnlich. Aber schön ist wirklich was anderes...


2. Es war eine neuroradiologische Intervention..rein in die Leiste, Mikrokatheter bis in den Thrombus, dann Thrombusaspiration, ggf. noch Stent mit oder ohne Ablösung (wenn nicht abgelöst wird, versucht man, mit dem Stent den Thrombus mit herauszuziehen)...da der Thrombus wohl sehr langstreckig war und nicht komplett aspiriert werden konnte und schlechte Kollateralisierung vorlag wurde der Stent abgelöst und drückt nun den Restthrombus an die Wand...nach Intervention in der DSA -Kontrolle komplette Rekanalisierung der ACM...aber wir haben dahinter eben Hirngewebe, dass mind. 4 h hypoxisch war und wenn da der Druck > 160 mmhg draufkommt + ASS + Plavix kanns böse enden...
Ahh ja.


3. Pfleger U. hatte in weiser Voraussicht schon den Urapidil-Perfusor drangebastelt...der läuft auf Maximalrate...mit Minimaleffekt, RR immer noch > 160 mmHg systolisch
Man könnte ja noch über Nitro-(P) nachdenken, wenn gar nix geht: Nitroprussid?


...ok, ich war auch milde unbegeistert über die abendliche Weaningaktion und habe mich aufgrund der fehlenden Kontaktierbarkeit der Pat. (sie war offensichtlich NICHT wach) und des Drucks für deine letzte Überlegung entschieden und erneut sediert...die Dame hat gelinde gesagt eine Elefantendosis Propofol gebraucht, um wieder einigermaßen zu schlafen und dann lief nach meherern Boli Propofol auf 16 ml/h, Sufenta wieder 6 ml/h und Midazolam musste auch noch sein, 8 ml/h...
Gegen eine Crush-Extubation sprach auch einfach die Konstitution...wie von dir ja schon angemerkt.
So, jetzt das nächste Problem...Pat. schläft wieder, Pupillen rund und isocor, eng...RR war mal kurz katecholaminbedürftig, aber alles im Rahmen, normofrequenter SR...SpO2 mit gleichen Einstellungen wie zuvor krebste bei 95% herum...ich bin ja bei 95jährigen mit viel zufrieden, beid er Dame hat mir das nicht gereicht...also BGA: pH 7,36, paO2 73 mmHg, paCO2 47 mmHg, Bicarbinat und Be normal, Hb weiter 8 g/dl...was ändern? Diagnostik? Wer will was haben? (außer dem Fluchen darüber, dass das jetzt echt nicht hätte sein müssen...)
Ohh. Köppe auf Intensiv ist schon ein bißchen her... Aber unsere NCH wollten damals IMMER einen paO2 von Minimal 100mmHg, der paCO2 ist mir persönlich zu hoch. Den würde ich deutlich runter haben wollen. Ziel-Werte so 35mmHg, +/-. Ich würde den O2 auf 50% hochdrehen, nach BGA-Kontrollen ggf. wieder reduzieren. Außerdem die Frequenz um 3 hoch auf 15/min. Dann gucken, was paO2 und paCO2 machen. ggf. das Atemzeitverhältnis anpassen. Den Peep würde ich erst mal lassen. Wenn möglich, würde ich erst den pinsp etwas reduzieren und dann die AF (Wenn vom paCO2 möglich.) Außerdem würde ich ihr 2 Tüten gönnen, damit sollte sie auf einen komfortablen Hb von 10g/dl kommen. Dann 3stündliche Kontrollen. Wenn wieder Abfall, Diagnostik... Was mich noch interessieren würde: komplettes Labor, incl. Gerinnung und D-Dimeren.


Ach so, gerade sind die Angehörigen gekommen, die Mutter berichtet, sie habe selbst mit 40 Jahren einen arteriellen verschluss im Bein gehabt...warum, weiß sie aber nicht...nimmt jetzt halt ASS 100 mg...ist auch eher einfach strukturiert...und natürlich sehr aufgeregt...
Was ist denn sonst mit Vorerkrankungen bei der Tochter? Medis (Pille), Raucherin, vorangegangen Thrombosen / Embolien...

Hellequin
19.01.2012, 11:28
Was mich noch interessieren würde: komplettes Labor, incl. Gerinnung und D-Dimeren.
Wobei dir das D-Dimer wahrscheinlich nicht viel weiterhilft, da es allein wegen dem Schlaganfall erhöht sein dürfte.

Leelaacoo
19.01.2012, 12:00
Oh, ihr seid fleißig...also dann mal weiter:
1. EKG: haben wir geschrieben, im Vergleich zur Voruntersuchung unverändert, Sinusrhythmus, Linkstyp, HF nach Sedierung wieder um 90/min, regelrechte R-Progression, keine Endstreckenveränderungen...keine Hinweise auf Rechtsherzbelastung.
2. D-Dimere haben wir nicht gemacht, wie Helle schon anmerkte würde es uns angesichts des unveränderten EKGs und nach Intervention bei Mediainsult wohl nicht weiterhelfen.
3. Labor: nach der Akutsitutaion habe ich mal die Muße ins labor und den verlauf zu schauen: Hb am Mittag 7,3 g/dl, normochrom, normozytär, Leukos waren mittags bei 25 T/ul...DiffBB gibts noch nicht. INR und PTT normal, Kreatinin 1,1 mg/dl, HST normal, GOT, GPT, G-GT (fast) normal, Albumin leicht erniedrigt, Na, Ca normal, Kalium 3,4 mmol/l, CRP 2 mg/dl, TSH basal normal, CK um 300 U/l...mehr gibbet es zu dem Zeitpunkt noch nicht...will jemand was bei der nächsten BE haben?
---so, Übergabe gelesen: bisher keine wesentlichen Vorerkrankungen (Adipositas und Nikotin wissen wir ja schon), keine Thrombosen bisher, keine Hospitalisierungen bis auf die Spontangeburt der Tochter vor 9 Monaten, Kind gesund, in der Schwangerschaft kein Diabetes, keine hypertonen RR-Werte (laut Mutter, Mutterpass wurde "noch nicht gefunden"). Pille nimmt sie aktuell nicht, der Partner hat sie nach Kindsgeburt "sitzenlassen". Und, hach, die Kollegen haben an den Hb gedacht und mittags schon 2 EKs bestellt, 1 EK war schon transfundiert worden, deshalb Hb jetzt bei 8 g/dl. Das andere liegt noch im Kühlschrank...

4. Die Beatmung: es hatte erst am Mittag ein RöThorax gegeben: hier bds. basal V.a. Belüftungsstörung, kein sicherer Hinweis auf Infiltrate, keine Stauung, Herz normal groß, Fremdmaterialien regelrecht (Tubus, ZVK, Magensonde)...jetzt muss ich aber über die Nacht Brutus` Beatmungsänderungen umsetzen: FiO2 hoch auf 55% zuletzt, PEEP zuletzt 14 cmH2O, Pins haben wir bei 11 belassen, AF hoch auf 15/min --> damit in den BGAs pH normal, paO2 um 95-98 mmHg, paCO2 um 40 mmHg, Hb hält sich.

Da näherte sich die Nacht schon dem Ende zu. Ach ja, zur Genese: Habe, weil noch nicht vorhanden, eine TTE gemacht: gute LV-Funktion (EF 74%), keine Zeichen der Rechtsherzbelastung, keine pulmonale Hypertonie, keine Wandbewegungsstörungen, keine Vitien, soweit einsehbar keine Septumdefekte...mit Einschränkungen bei der Untersuchung wegen Adipositas und Beatmung. Ach ja, V. cava inf. atemvariabel und schmal...trotz PEEP.
Wegen der Anämie auch mal den Schallkopf auf den Bauch gehalten: Steatosis hepatis II°, keine fokalen Läsionen, leichte Pankreaslipomatose, Gallenblase gefüllt, keine Konkremente, DHC nicht gestaut. Milz grenzwertig groß, etwas unruhiges Parenchymmuster, Gefäße alle ok. Darm träge (Sufenta halt), kein Aszites, keine PLE, kein Perikarderguss.
Und weils dazugehört: rektale Untersuchung unauffällig, kein Blut, kein Teerstuhl. Wo man schon da unter war: keine vaginale Blutung. In der abgeleiteten Magensonde kein Hämatin.

Inzwischen haben wir das Druckproblem in der anderen Richtung: Arterenol läuft mit 6 ml/h (5mg/50 ml)...ok, kann die Sedierung sein...

Wollt ihr bei der BE am Morgen was besonderes? Nochmals CCT? RöThorax? Andere Diagnostik?

Habe die Sedierung zum Morgen reduziert...man will ja weanen, auch, um die Neurologie zu beurteilen...noch atmet sie gerade 2-3 AZ dazu, mehr Wachheit gibts nicht (unter Propofol 12 ml/h, Midazolam 2 ml/h, Sufenta 4 ml/h).

LG Lee

Brutus
19.01.2012, 13:11
Oh, ihr seid fleißig...also dann mal weiter:
1. EKG: haben wir geschrieben, im Vergleich zur Voruntersuchung unverändert, Sinusrhythmus, Linkstyp, HF nach Sedierung wieder um 90/min, regelrechte R-Progression, keine Endstreckenveränderungen...keine Hinweise auf Rechtsherzbelastung.
2. D-Dimere haben wir nicht gemacht, wie Helle schon anmerkte würde es uns angesichts des unveränderten EKGs und nach Intervention bei Mediainsult wohl nicht weiterhelfen.
:-blush OK. Da hätte man dran denken können...


3. Labor: nach der Akutsitutaion habe ich mal die Muße ins labor und den verlauf zu schauen: Hb am Mittag 7,3 g/dl, normochrom, normozytär, Leukos waren mittags bei 25 T/ul...DiffBB gibts noch nicht. INR und PTT normal, Kreatinin 1,1 mg/dl, HST normal, GOT, GPT, G-GT (fast) normal, Albumin leicht erniedrigt, Na, Ca normal, Kalium 3,4 mmol/l, CRP 2 mg/dl, TSH basal normal, CK um 300 U/l...mehr gibbet es zu dem Zeitpunkt noch nicht...will jemand was bei der nächsten BE haben?
---so, Übergabe gelesen: bisher keine wesentlichen Vorerkrankungen (Adipositas und Nikotin wissen wir ja schon), keine Thrombosen bisher, keine Hospitalisierungen bis auf die Spontangeburt der Tochter vor 9 Monaten, Kind gesund, in der Schwangerschaft kein Diabetes, keine hypertonen RR-Werte (laut Mutter, Mutterpass wurde "noch nicht gefunden"). Pille nimmt sie aktuell nicht, der Partner hat sie nach Kindsgeburt "sitzenlassen". Und, hach, die Kollegen haben an den Hb gedacht und mittags schon 2 EKs bestellt, 1 EK war schon transfundiert worden, deshalb Hb jetzt bei 8 g/dl. Das andere liegt noch im Kühlschrank...
OK. Dann kriegt sie das 2. auch noch! Habe ich die Thrombos überlesen? Die hätte ich sonst gerne bei der nächsten BE.


4. Die Beatmung: es hatte erst am Mittag ein RöThorax gegeben: hier bds. basal V.a. Belüftungsstörung, kein sicherer Hinweis auf Infiltrate, keine Stauung, Herz normal groß, Fremdmaterialien regelrecht (Tubus, ZVK, Magensonde)...jetzt muss ich aber über die Nacht Brutus` Beatmungsänderungen umsetzen: FiO2 hoch auf 55% zuletzt, PEEP zuletzt 14 cmH2O, Pins haben wir bei 11 belassen, AF hoch auf 15/min --> damit in den BGAs pH normal, paO2 um 95-98 mmHg, paCO2 um 40 mmHg, Hb hält sich.
Gute, die basale Minderbelüftung dürfte sich ja an sich schon durch das Gewicht erklären. Was ich ganz gerne mal zwischendurch gemacht habe war ein Lachmann. Z.B. 2-3/Dienst. Subjektiv hat das schon eine Zeitlang was gebracht und man konnte die Beatmung danach ein wenig "entschärfen".


Da näherte sich die Nacht schon dem Ende zu. Ach ja, zur Genese: Habe, weil noch nicht vorhanden, eine TTE gemacht: gute LV-Funktion (EF 74%), keine Zeichen der Rechtsherzbelastung, keine pulmonale Hypertonie, keine Wandbewegungsstörungen, keine Vitien, soweit einsehbar keine Septumdefekte...mit Einschränkungen bei der Untersuchung wegen Adipositas und Beatmung. Ach ja, V. cava inf. atemvariabel und schmal...trotz PEEP.
Wegen der Anämie auch mal den Schallkopf auf den Bauch gehalten: Steatosis hepatis II°, keine fokalen Läsionen, leichte Pankreaslipomatose, Gallenblase gefüllt, keine Konkremente, DHC nicht gestaut. Milz grenzwertig groß, etwas unruhiges Parenchymmuster, Gefäße alle ok. Darm träge (Sufenta halt), kein Aszites, keine PLE, kein Perikarderguss.
Und weils dazugehört: rektale Untersuchung unauffällig, kein Blut, kein Teerstuhl. Wo man schon da unter war: keine vaginale Blutung. In der abgeleiteten Magensonde kein Hämatin.
Inzwischen haben wir das Druckproblem in der anderen Richtung: Arterenol läuft mit 6 ml/h (5mg/50 ml)...ok, kann die Sedierung sein...
Wollt ihr bei der BE am Morgen was besonderes? Nochmals CCT? RöThorax? Andere Diagnostik?
Habe die Sedierung zum Morgen reduziert...man will ja weanen, auch, um die Neurologie zu beurteilen...noch atmet sie gerade 2-3 AZ dazu, mehr Wachheit gibts nicht (unter Propofol 12 ml/h, Midazolam 2 ml/h, Sufenta 4 ml/h).
Morgens einfacher Standard (Thrombos?). CCT ist doch erst gestern gemacht, da erwarte ich jetzt noch keine große Änderung. Vll. Morgen oder Übermorgen. Thorax ist auch erst gestern gemacht, würde ich auch heute nicht machen.
Wenn möglich, würde ich das Dormicum rausnehmen. Das dauert mir zu lange, bis es wieder raus ist. Dann lieber mit Propofol und Sufenta weiter. Da mittlerweile der Druck eher niedrig ist, dürfte das auch möglich sein. Streß scheint die Patientin ja nicht zu haben...

Leelaacoo
19.01.2012, 13:44
:-blush OK. Da hätte man dran denken können...


OK. Dann kriegt sie das 2. auch noch! Habe ich die Thrombos überlesen? Die hätte ich sonst gerne bei der nächsten BE.


Gute, die basale Minderbelüftung dürfte sich ja an sich schon durch das Gewicht erklären. Was ich ganz gerne mal zwischendurch gemacht habe war ein Lachmann. Z.B. 2-3/Dienst. Subjektiv hat das schon eine Zeitlang was gebracht und man konnte die Beatmung danach ein wenig "entschärfen".


Morgens einfacher Standard (Thrombos?). CCT ist doch erst gestern gemacht, da erwarte ich jetzt noch keine große Änderung. Vll. Morgen oder Übermorgen. Thorax ist auch erst gestern gemacht, würde ich auch heute nicht machen.
Wenn möglich, würde ich das Dormicum rausnehmen. Das dauert mir zu lange, bis es wieder raus ist. Dann lieber mit Propofol und Sufenta weiter. Da mittlerweile der Druck eher niedrig ist, dürfte das auch möglich sein. Streß scheint die Patientin ja nicht zu haben...

1. Jawoll, 2tes EK gegeben...Hb bei der morgendlichen BE um 10 g/dl, so wollten wir das ja haben.
2. Thrombos hatte ich tatsächlich vergessen, 210 T/ul, in der Kontrolle ähnlich.
3. Morgens schlappt OA erneut an der Pat. vorbei, im üblichen Handgriff wird Domicum ausgestellt und Propofol/Sufenta reduziert...irgendwie ist aber die Beatmung trotzdem nicht dolle, inzwischen hat die Pflege (macht bei uns ja nach "Assistenten" - Ausstattung der Schicht die Beatmung...ich machs lieber selbst, manche Kollegen sind noch zu neu, da nehmen die das lieber selbst in die Hand) FiO2 auf 65% hochgedreht, weil paO2 wieder sinkend und AF auf 18/min, weil paCo2 wieder steigend...Volumen ist ok, geht aber nun schon in Richtung...ja...in welche?
4. Das Morgenlabor ist jetzt auch da: Hb 9,9 g/dl, normochrom/normozytär, Thormbos normal, Leukozyten 9 T/ul, im DiffBB leichte Neutrophilie, sonst kein Drama, Quick/PTT ok, Kreatinin 1,0 mg/dl, Na/K ok, Leberenzyme unverändert, CK 470 U/l, LDH 688 U/l... soweit erstmal dazu...
5. Fieber haben wir nicht, Arterenol nun 8 ml/h (einfach gerichtet), trotz Reduktion der Sedierung...langsam regt sich auch die rechte Pat.seite (links geht ja nicht), sie versucht, die Augen aufzumachen, gegen 10 Uhr kann die Pflege in PSV stellen, PAV geht noch nicht, aber die wesentliche Beatmungsparameter sind wie oben beschrieben...weiter weanen?

...irgendwie gefällt uns das Ganze ja nicht so recht...OA will aber gerne extubiert haben (Belegung, Belegung, Belegung ;-) )

LG Lee

Brutus
19.01.2012, 13:59
3. Morgens schlappt OA erneut an der Pat. vorbei, im üblichen Handgriff wird Domicum ausgestellt und Propofol/Sufenta reduziert...irgendwie ist aber die Beatmung trotzdem nicht dolle, inzwischen hat die Pflege (macht bei uns ja nach "Assistenten" - Ausstattung der Schicht die Beatmung...ich machs lieber selbst, manche Kollegen sind noch zu neu, da nehmen die das lieber selbst in die Hand) FiO2 auf 65% hochgedreht, weil paO2 wieder sinkend und AF auf 18/min, weil paCo2 wieder steigend...Volumen ist ok, geht aber nun schon in Richtung...ja...in welche?
OK! Wer haut dem OA auf die Fingerchen? Bei 65% O2, AF 18/min, Peep 14 und Arterenol auf 8ml/h wird NICHT geweant!!! AUS, HASSO!


4. Das Morgenlabor ist jetzt auch da: Hb 8,1 g/dl, normochrom/normozytär, Thormbos normal, Leukozyten 9 T/ul, im DiffBB leichte Neutrophilie, sonst kein Drama, Quick/PTT ok, Kreatinin 1,0 mg/dl, Na/K ok, Leberenzyme unverändert, CK 470 U/l, LDH 688 U/l... soweit erstmal dazu...´
Leukos abgeschmiert, und der Hb ist auch wieder runter. Blutungsquelle offensichtlich? Du Schlingel hast uns das CRP vorenthalten! Anstieg? Dann wäre meine Vermutung grob Richtung Sepsis. CK / LDH Anstieg weiter kontrollieren. und die -MB mal bestimmen?


5. Fieber haben wir nicht, Arterenol nun 8 ml/h (einfach gerichtet), trotz Reduktion der Sedierung...langsam regt sich auch die rechte Pat.seite (links geht ja nicht), sie versucht, die Augen aufzumachen, gegen 10 Uhr kann die Pflege in PSV stellen, PAV geht noch nicht, aber die wesentliche Beatmungsparameter sind wie oben beschrieben...weiter weanen?
...irgendwie gefällt uns das Ganze ja nicht so recht...OA will aber gerne extubiert haben (Belegung, Belegung, Belegung ;-) )
LG Lee
Wie oben schon gesagt! Haut dem OA auf die Flossen! Bei 65% weanen ist nicht wirklich von Erfolg gekrönt. Zusehen, dass die pO2 besser wird, ggf. Verhältnis auf 1:1 stellen, bei Bedarf bis 2:1 erhöhen. AF erst mal so lassen. Pinsp evtl. noch etwas hochnehmen. Und die Sedierung ggf. wieder hochstellen. Streß ist eher kontraproduktiv. Zum Einen presst man dagegen, zum Anderen steigt der Sauerstoffverbrauch, bei eh schon niedrigem paO2.
Arterenol hoch bei Sedierung runter passt ja auch eher Richtung SIRS/Sepsis... Fokussuche? Ist ja bei dem kaputten Kopp auch eher ungünstig.

Leelaacoo
19.01.2012, 14:14
OK! Wer haut dem OA auf die Fingerchen? Bei 65% O2, AF 18/min, Peep 14 und Arterenol auf 8ml/h wird NICHT geweant!!! AUS, HASSO!


Leukos abgeschmiert, und der Hb ist auch wieder runter. Blutungsquelle offensichtlich? Du Schlingel hast uns das CRP vorenthalten! Anstieg? Dann wäre meine Vermutung grob Richtung Sepsis. CK / LDH Anstieg weiter kontrollieren. und die -MB mal bestimmen?


Wie oben schon gesagt! Haut dem OA auf die Flossen! Bei 65% weanen ist nicht wirklich von Erfolg gekrönt. Zusehen, dass die pO2 besser wird, ggf. Verhältnis auf 1:1 stellen, bei Bedarf bis 2:1 erhöhen. AF erst mal so lassen. Pinsp evtl. noch etwas hochnehmen. Und die Sedierung ggf. wieder hochstellen. Streß ist eher kontraproduktiv. Zum Einen presst man dagegen, zum Anderen steigt der Sauerstoffverbrauch, bei eh schon niedrigem paO2.
Arterenol hoch bei Sedierung runter passt ja auch eher Richtung SIRS/Sepsis... Fokussuche? Ist ja bei dem kaputten Kopp auch eher ungünstig.

Tja...Finger hauen hatte ich ganz klar in Planung...denn als wir gerade dabei waren, einen Patienten zu verlegen ruft Pfleger J. "Hey, schnell, Pat. hat sich extubiert!" ...coole Sache unter Propofol und Sufenta, aber ich sagte ja, die Dame hat einiges an Bedarf gehabt (warum eigentlich???). Also hin zum Bettchen, Dame hat inzwischen Maske + Reservoir erhalten, O2 läuft mit 15 l/min, sie war mehrfach abgesaugt worden (eher weißlich - klar, nicht eitrig, nicht allzuviel), HF 115/min, RR 125/80 mmHg, SpO2 93%. Pat. hat die Augen offen, nestelt mit der rechten Hand herum (mit der sie zuvor den Tubus gezogen hat...also schon irgendwie gerichtet ;-) ), zieht beide Beine an und weint und redet unverständlich...na ja, so war das nicht geplant...(böse böse Blicke zu OA)...Sedierung hat Pfleger J. mal beendet, weil ja nun extubiert...ach ja, und alles andere, weil auch der ZVK verlustig ging, also grad weder Arterenol noch sonst was laufend...schnell Viggo legen (was auch toll ist bei den Armen...aber nach kurzer therapeutischer Akupunktur haben wir wieder einen Zugang...begleitet von lautem Weinen)...

Und die Lunge: leichte Spastik, keine Rgs, hört sich eigentlich ganz gut an...
Nu?

(Sorry, hatte mich oben beim Hb vertippt, war 9,9 g/dl...also in etwas gleich)
Und CRP gabs nicht nochmal, dafür Procalcitonin, ist < 0,1 ng/ml...septisch wäre anders...

ach ja, die BGA nach "Selbstextubation": pH normal, paO2 68 mmHg, paCO2 42 mmHg (hyperventiliert klinisch aber ordentlich, AF etwas 35/min), Bicarbonat/BE leicht angestiegen, Hb stabil, ebenso Elektrolyte)

LG lee

MissGarfield83
19.01.2012, 14:28
ARDS auf Basis des Schlaganfalls? Hattest du ein Rö Thx angeordnet oder hab ich das übersehen ?

Leelaacoo
19.01.2012, 14:36
Nach der Selbstextubation gibts das RöThorax: beidseitige flaue Infiltrationen (eher Mittelfeld), kein Pneumothorax, keine Stauung, Herz weiter normal groß...das sah am Vortag mittags noch ganz anders aus...Mist.

hmm. von den Werten haben wir ja einen Oxygenierungsindex < 200...
SpO2 hält sich um 92-93%...

Also, wie weiter? Weitere Diagnostik (zum einen bezüglich Schlaganfall, zum anderen Atmung...)?

Re-ITN?

LG Lee (jetzt mal auf die Arbeit, kann also etwas dauern bis zur Antwort...)

Brutus
19.01.2012, 17:34
Und die Lunge: leichte Spastik, keine Rgs, hört sich eigentlich ganz gut an...
Nu?
(Sorry, hatte mich oben beim Hb vertippt, war 9,9 g/dl...also in etwas gleich)
Und CRP gabs nicht nochmal, dafür Procalcitonin, ist < 0,1 ng/ml...septisch wäre anders...
ach ja, die BGA nach "Selbstextubation": pH normal, paO2 68 mmHg, paCO2 42 mmHg (hyperventiliert klinisch aber ordentlich, AF etwas 35/min), Bicarbonat/BE leicht angestiegen, Hb stabil, ebenso Elektrolyte)
Gut, vergiß die Sepsis. Aber die Lunge ist nicht schön. Bei ner AF vom 35 sollte das CO2 deutlich niedriger sein. Wobei das O2 von 68 bei ner peripheren Sättigung von 93% jetzt zwar nicht sooo toll ist, aber ich meine mich zu erinnern, dass die Neuros doch eh keine Sauerstoffvergiftung haben wollen und denen 94% peripher reichen. Was man versuchen könnte wäre ein bißchen NIV (wenn sie es toleriert). Entweder Nasen- besser noch Gesichtsmaske. Bei Incompliance wäre die Niv-Haube noch eine Möglichkeit, um eine drohende Intubation evtl. abzuwenden, zumindest aber rauszuzögern. Nur meine Befürchtung ist, dass die Gute sich bei AF um 35/min irgendwann erschöpft hat...


Nach der Selbstextubation gibts das RöThorax: beidseitige flaue Infiltrationen (eher Mittelfeld), kein Pneumothorax, keine Stauung, Herz weiter normal groß...das sah am Vortag mittags noch ganz anders aus...Mist.
Also, wie weiter? Weitere Diagnostik (zum einen bezüglich Schlaganfall, zum anderen Atmung...)?
Re-ITN?
Tja, ich würde wohl eine kalkulierte Antibiose anfangen, mit Hauptaugenmerk auf die Lunge. Wie wäre es mit Piperacillin/Sulbactam 4,5g 3*1. Vorher evtl. Sputum gewinnen zwecks MiBi, außerdem Blutkulturen und wo man sonst noch so alles was abgreifen kann...
Diagnostik ganz akut vll nicht. Aber im Verlauf hätte ich wohl gerne nochmal ein CCT, Thorax macht ihr doch wahrscheinlich eh regelmäßig...
Neurostatus würde ich zumindest regelmäßig erheben, jetzt wo die Sedierung aus ist, sollte sich ja was ändern...