Frage an die Anästhesisten

[Rob J Cole]

Hallo liebe Medilearn Gemeinde,
ich bin nun seit gut sechs Wochen in der Anästhesie in einem kleineren kommunalen Krankenhaus angestellt und die Arbeit macht mir sehr viel Spaß. Vor der Narkose bespreche ich mich immer mit einem der OÄs welcher an diesem Tag für mich zuständig ist darüber, wie ich diese OP machen würde und er sagt mir dann ob ok oder nicht.
Nun haben wir heute ein tension free vaginal tape bei einer ca. 80 jährigen Frau gemacht, welche ca. eine halbe Stunde dauerte. Nun habe ich diese heute mit Larynxmaske und Desfluran gemacht, Einleitung via Propofol und 20 Sufenta. Nach ca. einer viertel Stunde wurde die LAMA dann undicht und der Beatmungsdruck stieg stark an und via normaler Gesichtsmaske habe ich daraufhin auch keine Luft mehr in die Patientin hineinbekommen, alles trotz eines MAC von 1,0. Letztendlich gings dann doch gut, ich hab ca. 60 bis 80 Propofol nachgegeben und den OA rufen lassen, als der dann kam wirkte das Propofol und die Patientin war wieder über Gesichtsmaske zu beatmen und die Sättigung stieg wieder auf Normalniveau, die noch 5 Minuten dauernde OP habe ich dann so fertig gemacht.

Nun meine Frage an die Anästehsisten hier:
- Hätte ich die Patientin lieber mit SEVO beatmen sollen, da das die Atemwege weniger reizt?
- Hätte ich die Patientin besser intubieren sollen, wie es mir ein anderer OA sagte, dass er das eher mit ITN gemacht hätte, der für mich zuständige meinte eine LAMA sei ausreichend?
- Hätte ich die Patientin, als keine Luft mehr reinging, auch einfach mit 80 Propofol tiefer sedieren können und dann einfach (zahnlos) intubieren sollen, ohne Relaxans?
- Oder hätte ich die Patientin besser mit Propofolperfusor ohne Gas narkotisieren sollen?

Fragen über Fragen, bei uns im Haus hat man hier halt wirklich alle Freiheiten, zum einen ja schön, zum anderen auch schwierig, weil von 6 OÄs alle die Dinge ein wenig anders machen würden.


Eine weitere Frage habe ich auch noch:
Wir machten heute auch noch eine Abortcürette. Einige aus dem Krankenhaus machen diese gerne mit Alfentanil und Propofol und dann mit Maske oder LAMA. Nun stellt sich mir die Frage, welchen Sinn hat denn die Nutzung von Alfentanil, wenn ich danach direkt im Anschluss an das Ausleiten mit der Dipigabe beginnen kann?
Wäre es nicht sinnvoller, lieber das gute alte Fentanyl, zB 0,15 mg zu nehmen, welches dann wenigstens in der ersten postoperativen halben Stunde eine weitgehende Schmerzfreiheit gewährleistet?
Wie gesagt, manche OÄs machens mit Rapifen, manche lehnen dieses total ab.

Habt ihr hier Tipps für mich?

[Miss]

Mit wieviel Volumenprozent hast Du das Desfluran laufen lassen? 1,0 ist eine sehr geringe Dosis, wenn ich das so richtig verstanden habe...das wird wohl auch der Grund fürs fast entgegen Spucken gewesen sein, welchen Du mit dem Vertiefen der Narkose gut in den Griff bekommen hast. Für so ne 80Jährige Dame ist so eine Gasnarkose ja ne schöne Sache, Intubieren ist für die OP normalerweise nicht nötig, wenn nix anderes dafür spricht. Hört sich für mich einfach danach an, als wenn die Narkosetiefe nicht adäquat war, das hätte man diesem, aber auch mit nem anderen Inhalationsgas gut erreichen können. Propofol macht bei den älteren Herrschaften ja öfter mal ne Kreislaufdepression, muß man halt gucken.

Es führen wie immer viele Wege nach Rom, jeder wird es ein bißchen anders machen, guck Dir alles mal an, probier vieles (oder alles) mal aus, entscheide Dich für Deine Methode :-)

[Rob J Cole]

Nene, der MAC war 1, also irgendwas mit 5 Vol % endtidal.

[Flauscheding]

Also ich bin ja auch nicht wesentlich länger dabei, für mich hört es sich allerdings so an, als sei die Narkose einfach zu flach gewesen, so dass die Drücke anstiegen und du natürlich an an der Hand nichts reinbekommen hast.
Das ist ja die Krux bei den Lamas: du brauchst eine tiefe Narkose, damit dir die Patienten die LAma nicht entgegen spucken.
Ich glaube eher weniger, dass die Maske undicht war.
Darüberhinaus: der Beatmungsdruck sollte bei Lamas unter 20 liegen, weil du ja nicht den Magen beatmen möchtest.

Zur zweiten Frage: Du möchtest ja, dass dein Pat. auch wieder wach wird. Du kannst ihn sicher mit Fentanyl einleiten, aber wenns nur ne kurze OP ist, hast du ggf. Probleme beim ausleiten, weils Fentanyl eben länger wirkt. Also rapifen, das wirkt kurz, der Pat. atmete schnell wieder alleine und wird wach und zur Schmerztherapie dann eben Dipi.

Falls ich Mist erzählt habe, bitte korrigieren ;-)

[Miss]

Okay, bei uns kann man den Mac nicht voreinstellen, da muß ich nach dem Et gehen. Hört sich trotzdem so, als ob die Narkose zu flach gewesen wäre ;-) vielleicht saß die Lama (bei zahnlosen, älteren Patienten gerne mal genommen) halt doch nicht perfekt, nicht alles kam da an, wo es hinsollte -> zu flache Narkose. Die Vertiefung mit Propofol führte ja dazu, daß die Probleme verschwanden.

[loxi]

Hört sich wie ja alle andern auch sagen, nach ner zu flachen Narkose an.
Hätte auch so gehandelt, also Narkose vertiefen, wenn nix geht LAMA raus und Maske beatmen, wenn nix geht OA rufen und bis der da ist 1 Intubationsversuch oder mal nen Larynxtubus probiert.

Bei uns gibts kein Rapifen, aber auch bei ganz kurzen OPs hab ich jetzt noch nie ernsthafte Probleme gehabt jemand wach zu bekommen, halt nicht übertreiben, 0,1 bis 0,15 reichen.

[ehemalige Userin 24092013]

Ich denke auch die Narkose ist zu flach gewesen und auf irgendeine merkwürdig chirurgische Manipulation hat sie halt nen kleinen Laryngospasmus gemacht. Desfluran via LAMA ist durchaus ok (wenn auch weniger angewendet), das Ganze passiert auch mit Sevo.

Wichtig zur Prophlaxe sind hier tiefe Narkose und gute Analgesie oder aber wenns funktioniert: LAMA in Spontanatmg.
Das mag net jeder, habs bisher nur mit Sevo gemacht (und würde es auch nur mit Sevo so machen). Bei nem 30 minütigen Eingriff mit nem bissle Unterstützungsdruck am pressuere support, wenn sonst alles dicht ist - perfekt :-).
Hat den grossen Vorteil, dass Patienten auf Schmerzrei einen tiefen Atemzug als "sonst" nehmen und sich mit der grösseren Ladung Gas grad wieder selbst "vertiefen".
In der Popochir. ziemlich cool so.

[Moorhühnchen]

Wir haben kein pressure support, machen aber auch oft Spontanatmung bei LAMAs (unter Sevo, Chef mag kein Desfluran bei LAMA).
Funktioniert in den allermeisten Fällen supergut. :-)

Wir haben auch kein Fenta. Bleibt also bei kurzen Eingriffen nur die Wahl zwischen Sufenta und Rapifen (Ultiva nehm ich so gut wie nie, hatten neulich ne FoBi, wo über verstärkte Schmerzen nach Ultiva-Narkosen referiert wurde...). Einige Kollegen entscheiden sich für Rapifen und kommen gut zurecht, ich komm meist gut mit 10 Sufenta zur Einleitung zurecht, zB HSK/Abrasio etc....

[ehemalige Userin 24092013]

Ultiva allein ist auch hässlich. Ich kombiniere das gern mit Fenta: (je nach Pat, Alter und Co...) gibts so 30 min vor Ausleitung noch mal 100 mcg Fenta dazu. Bei langen Eingriffen gebe ich im Schnitt stündlich 100 mcg Fenta zum Ultivaperfusor.
Ultiva und Gas ist auch sehr schön, Gas früh genug abstellen, Ultiva bis zur letzten Naht dann hochdrehen und sie wachen auf wie die Lämmer nach ner TIVA.

[mainzer]

hatten neulich ne FoBi, wo über verstärkte Schmerzen nach Ultiva-Narkosen referiert wurde...

wenn man sich die wirkzeit von remifentanil ansieht ohne zusätzlich länger wirksames opioid völlig klar...da könnt ich aucheine dementsprechende fobi zusammenzimmern :-)

[Moorhühnchen]

Darum ging's aber nicht.... das sollte ja klar jedem klar sein. ;-)

[Markus-HEX]

Auch wenn es viele schon gesagt haben - der Hinweis, dass es nach 80 mg Propofol wieder gut lief, sagt ja schon, dass es eigentlich an der Narkosetiefe gelegen hat.

Ansonsten nehme ich persönlich eher selten Desfluran, es soll ja schneller wieder raussein, dennoch habe ich mit Sevo eigentlich am meisten Erfahrungen, daher bekomme ich die damit auch recht gut wieder wach. Desfluran wünscht der Cheffe vor allem bei Carotis-TEA, damit die Patienten danach schneller neurologisch beurteilbar sind, sonst lässt er eigentlich bei der Wahl des Narkosegases freie Hand - bei einer LaMa nehme ich grundsätzlich, eben aufgrund der geringeren Reizwirkung, Sevofluran, auch wenn Desfluran sicher auch geht. Allerdings kann ich mir bei der von dir erlebten Situation vorstellen, dass das "Zumachen" mit Sevo nicht so dramatisch ausgefallen wäre, da die Reizwirkung bei niedrigerer Narkosetiefer halt geringer ist.

Ob nen TVT in LM oder ITN gemacht werden muss/kann, mache ich vom Patienten abhängig. Allerdings wünschen unsere Gynäkologen dazu eine leichte Kopftieflage, sobald ich was richtung Reflux, Sodbrennen oder Adipositas höre, gibts nen Tubus, ansonsten klappt es in LaMa eigentlich auch recht gut.
Allerdings halte ich bei der OP die Narkosetiefe doch so, dass die Spontanatmung weg ist, gerade um solche Sachen wie Husten, Pressen ect. möglichst nicht auftreten zu lassen, wenn die Operateure die großen Haken durch das Becken drehen. Bei anderen OP´s (gerade Extremitätenchirurgie, ect.) ist natürlich LaMa + spontanatmung bzw. PCV ne gute Sache. Was wir gelegentlich auch machen ist eine Kombination von Regionalanästhesieverfahren mit einer LaMa, hier kann man die Analgesie gut über das regionale Verfahren machen und braucht nur noch eine "Tubustoleranz" + Schlaf, da reicht es eigentlich, mit einem MAC von 0,8 zu arbeiten und hat daher die Patienten am Ende gut knackig wach.

[Relaxometrie]

Darum ging's aber nicht.... das sollte ja klar jedem klar sein. ;-)
Was sind denn die in der Fortbildung vorgetragenen Gründe für post-op-Schmerz nach Ultiva-Nutzung? Ging es in Richtung der unterschiedlichen Opiat-Rezeptoren?

[Markus-HEX]

. Nach ca. einer viertel Stunde wurde die LAMA dann undicht und der Beatmungsdruck stieg stark an und via normaler Gesichtsmaske habe ich daraufhin auch keine Luft mehr in die Patientin hineinbekommen

Nach möglichkeit nutze ich bei einer LM eine druckkontrollierte Beatmung, habe aber auch das Glück, dass das nahezu alle Geräte bei uns mitmachen.
Wenn es ohne Veränderung der Maskenlage zu einer Undichtigkeit kommt, liegt es eigentlich nahezu immer am Patienten, daher hätte ich die LM belassen, für einen Moment "an die Hand" genommen und Propofol genommen...

Tröste dich - solche Situationen hatte ich am Anfang auch gelegentlich, wird aber deutlich weniger.... macht also jeder durch....

[Moorhühnchen]

Was sind denn die in der Fortbildung vorgetragenen Gründe für post-op-Schmerz nach Ultiva-Nutzung? Ging es in Richtung der unterschiedlichen Opiat-Rezeptoren?War ein Nebensatz in einer unserer Montags-Fortbildungen. Es gibt verschiedene Studien zum Thema Hyperalgesie nach Remifentanil - die einen beweisen es wohl, die anderen schließen es wiederum aus. Einfach mal googlen.

Da wir unsere Bandscheiben-OPs (und zwar NUR die) alle in Propofol-TCI plus Ultiva fahren, und ich damit net gut zurecht komme (weil nur alle Jubeljahre mal in diesem Saal eingeteilt), stellt sich die Frage der Ultiva-Verwendung für mich nicht wirklich.
Hält man sich an die Vorgaben, mit welcher Tiefe der Chef die Einstellung im TCI-Modus haben möchte, kann man den Blutdruck im Keller suchen oder für jede Bandscheiben-OP 'nen Arterenolperfusor anbauen. Wählt man eine niedrigere Konzentration, mit der der Druck in Ordnung ist, darf man sich tunlichst nicht vom LOA oder Chef ablösen lassen, sonst wird man des "Kunstfehlers" angeklagt, weil die Narkose angeblich zu flach sei. :-wand

Liegt wahrscheinlich daran, daß ich nie wirklich in TCI eingearbeitet wurde, aber an den Tagen, an denen ich es ertragen mußte, habe ich es gehaßt..... die Patienten waren hinterher trotzdem glücklich. :-nix

[Miss]

Die in Bauchlage gemachten Bandscheiben-OPs brauchen ja auch öfter mal Arterenol. Aber warum man die unbedingt mit TIVA machen soll, versteh ich jetzt nicht. Auch nach Gasnarkosen sind die schnell wieder wach und beurteilbar. Naja, andere Häuser, andere Sitten, das erleb ich ja auch gerade :-nix

[Meuli]

Wir machen ja eigentlich alles in der Kombi Ultiva-Desfluran (TIVAs kriegen eigentlich nur die Köpfe, die PONVler, die triggerfreien und die Pat., wo unsere schwangere Kollegin Narkose macht^^), eher opioidbetont. Zur Einleitung gibts Fentanyl (vorm Propofol), gegen Ende Novalgin in die Infusion (außer bei KI) und zur Ausleitung (und im AWR) Dipidolor. Die meisten Pat. sind mit dieser Kombi ratzfatz wach und auch beim Aufwachen recht schmerzfrei. Ich kenns aber auch net anders ... hab ja auch noch net so viel Erfahrung und auch nur mit diesem Chef^^ Hab mich aber neulich mal mit einem unserer Freelancer unterhalten, der ist superkompetent und kommt auch viel rum, der meinte, wenn er die freie Wahl hat, würd ers genauso machen.

[Moorhühnchen]

Die in Bauchlage gemachten Bandscheiben-OPs brauchen ja auch öfter mal Arterenol. Aber warum man die unbedingt mit TIVA machen soll, versteh ich jetzt nicht. Auch nach Gasnarkosen sind die schnell wieder wach und beurteilbar. Naja, andere Häuser, andere Sitten, das erleb ich ja auch gerade :-nix
Die Bandscheiben-OPs werden bei uns von 2 Belegern gemacht, der eine davon operiert nur in Seitlage und trotzdem habe ich immer das Druckproblem gehabt. Egal, das ist eh der Saal, in dem sich bei uns die Anfänger die ersten Monate rumschlagen müssen... nach 5-6 Monaten am Stück sind die dann "fit", was TCI angeht.... :-))

An meinem alten Haus gab's nur Propofol-Perfusor + Lachgas, am Anfang fand ich das befremdlich, aber es funktioniert sehr gut! Dipi im AWR oder eben Novalgin. Sevo gab's nur in begründeten Ausnahmefällen, was dazu führt, daß keiner der Assistenten Gasnarkosen kann, bis er dann ans Partnerhaus wechselt. :-D

Am aktuellen Haus habe ich verschiedene Formen kennengelernt, die je nach OP oder Saalnummer (!!) festgeschrieben waren. Im Bandscheiben-Saal also nur Propofol-Ultiva-TCI, im HNO-Bereich nur Propofol-Perfusor (kein TCI) + Ultiva, meist ohne Relaxans.
In den restlichen Sälen Sevo- oder Desfluran-Narkosen. Bei Schildkröten wünschten sich die Operateure nun plötzlich TIVAs, weil die Patienten hinterher angeblich zu oft kotzten und deswegen Komplikationen auftraten *hüstel*. Die wurden dann mit Propofol + Sufenta gemacht, bis einer unserer OÄ mal ne "Mini-Fall-Kontroll-Studie" startete und die Kotzerei nur mit der Besetzung des Aufwachraumes und des Mo-Verbrauchs korrelierte...... :-oopss

[derAnda]

Interessanter Thread. :-top

Bei uns gibt's fast ausschließlich Propofol/Sufenta TIVAs - wobei man je nach Ausbildungsstand auch sein eigenes Ding machen kann. Recht beliebt auch Propofol/Remifenta plus PDK. Gas bei entsprechend vorerkrankten Patienten.
Lediglich die NCH (Sufenta zum Einleiten und vor der Mayfield, danach nur noch Remifenta) und die HNO (Propofol/Remi/Lachgas) haben recht strikte Vorgaben.
Vasopressoren werden bei uns recht liberal gehandhabt. D.h. wenn jemand nen schlechten Druck hat, dann gibt's halt Nor. Die Narkose wird nur selten "verflacht". Finde ich ganz ok so. Klebt man ein BIS* so sieht man immer wieder Patienten die auch trotz recht flacher Narkose Kathis brauchen.

*wenn man dem Gehrinkasterl glauben möchte

[Moorhühnchen]

@ Anda: läuft das Arterenol dann via Perfusor über nen peripheren Zugang?
Da kriegen unsere OÄ immer das Gruseln, wird nicht so gern gesehen.....