Rhythmusstörungen mit Vitaler Bedrohung

[ketanestcola]

Hi
ich arbeite im Rettungsdienst als Sani und möchte gerne meine RA-Ausbildung machen. Jetzt bin ich mir aber in manchen Situationen noch unsicher, ob ich einen NA nachfordern würde, wenn ich die Verantwortung hätte. Habe mir dazu mal den Notarztindikationskatalog angeschaut und dort heißt es "Herzrythmusstörung mit vitaler Bedrohung, NA Indikation" Was fällt alles darunter? Klar ist ja Kreislaufstillstand (Kammerflimmern etc.), VT...
Aber was fällt noch darunter? Ich würde sagen, AV-Block ab Grad 2 Wenckebach? Kann man es an der HF festmachen, wann man ein NEF bestellt z.B. alles unter 50/min oder über 150/min? Was ist, wenn diese Störungen bekannt sind? Wird man dann nicht nachbestellen?

Danke und Grüße

[Nemesisthe2nd]

das sollte man auch vom gesamtzustand des patienten abhängig machen...

aber vor allem wenn du noch unsicher und nicht lange dabei bist, wird dir keiner den kopf abreißen wenn du halt einmal zuviel nachforderst....

ich hab als Zivi (ich als RH + RA) mal nen av-block 3. grades mit einer kammerfrequenz von 36/min vom niedergelassenen kardiologen ins KH gefahren... 10 bis 15 min fahrzeit... war ein netter älterer Herr, der sich bei seinem Kardiologen vorgestellt hat weil er sich seit gestern schlecht gefühlt hat und die heute die treppe nicht gut raufkam... ansonsten konnte man sich durchgängig mit ihm unterhalten... war damals nicht meine entscheidung, ich habs auch nicht hinterfragt.... ist alles gut gegangen...

... aber wenns dumm gelaufen wäre... was hätten wir 2 hanseln machen sollen wenn der noch langsamer geworden wäre... und dann instabil... klar elektroden vom corpuls 08/16 drauf und den pacer anwerfen... aber wie einstellen etc... wenn die kenntnis über schrittmacher spätestens bei "ich erkenn einen im EKG" endet... oder halt orceprenalin i.v.... (was ich damals nicht gewusst hätte, das atropin wahrscheinlich nichts bringt etc...)

also sicher kein heldenstück und nicht zur nachahmung empfohlen...

wobei das landrettung in einem großen kreis war und der notarzt sicherlich auch 10mins gebraucht hätte... wir allerdings beim kardiologen warm und trocken gestanden hätten (mit murren des Kardiologen)
bei der hamburger feuerwehr würde man dafür so einen einsatz ohne notarzt zu fahren mit sicherheit standrechtlich erschossen worden...

[dreamchaser]

1. schau dir den Patienten an, in der Zusammenschau mit seinen Vitalwerten und seinen Vorerkrankungen
2. überlege dir welche Rhythmusstörung vorliegt und inwiefern sie schlimmer werden kann
--> wenn es bei diesen Punkten etwas gibt, was du dir nicht vorstellen kannst im Zweifelsfalle zu handeln, dann ruf den NA dazu - im besten Fall fahrt ihr einfach zusammen mit dem Pat. in die Klinik und gebt ihn wohlbehalten ab - im anderen Fall fahrt ihr unter Reabedingungen in die Klinik und der NA hat gut zu tun.
Du musst ja nix von SM verstehen, geschweige denn Orciprenalin anwenden - ruf dir jemand dazu, der sich damit (hoffentlich) auskennt.

Bei einem AV-Block III kann der Pat. im einen Moment noch mit einem reden, aber im nächsten Fall auch asystol sein - deshalb landen die ja auch auf der Intensivstation. Und deshalb hätte der Kardiologe auch gleich einen NA für den Transport mit anfordern sollen.

[Brutus]

Da ihr beide ja das Orciprenalin angemerkt habt: wusstet ihr, dass der Hersteller die Indikationsliste reduziert hat? Orciprenalin ist nicht mehr bei HRST zugelassen, sondern nur noch beim Asthma. Siehe hier! (www.fortbildung.itw-siegen.de/Alupent.PDF)
Verstehe ich zwar nicht, weil es ein wirklich schönes Medikament bei bradykarden HRST ist/war, aber man muss ja nicht alles verstehen, was die Hersteller so entscheiden...

Es wird ja immer über das Atropin geschrieben, dass es beim AVB IIb und III bradykardisierend wirken könnte. Hat das schon mal wirklich jemand erlebt? Also ich zumindest nicht. Und bei mir kriegt eigentlich jeder mit einer HF unter 35 (30) / min erstmal Atropin. Und ich kann mich nicht erinnern, dass jemand danach nicht mit der Frequenz kam. Wir hatten zwar mal einen Patienten auf der ITS, der nach Atropin für 30sec. hochkam, dann wieder abfiel. Das Ganze wiederholte sich dann ein paar Mal, bis ich auf das Spielchen keine Lust mehr hatte und ihn mit einem ALUPENT-Perfusor (war GottseiDank vor 2009 :-))) bis zum nächsten Morgen stabilisiert habe. Dann bekam er endlich seinen "geforderten" Schrittmacher... :-))

Zur eigentlichen Frage: Wenn ihr Euch nicht sicher seid, dann fordert nach! Dafür reisst Euch keiner den Kopp ab. Für einen kaputten Patienten jedoch schon! Und wenn der Notarzt der Meinung ist, dass der Patient so in die Klinik gefahren werden kann, dann habt ihr zumindest eine Absicherung...

[izzoo]

Vitale Bedrohung haben, ganz einfach, spezifische ST-Hebungen, monomorphe oder polymorphe ventrikuläre Extrasystolen (VES), vorallem das R-auf-T-Phänomen (s. Lown-Klassifikation), natürlich der angesprochene AV-Block III. Grades, aber auch schon II. Grades, besonders Typ Mobitz. Dazu zählen kann auch ein WPW-Syndrom (Delta-Welle, evtl. P-Welle nach QRS-Komplex) und vieles anderes. Den Gesamtzustand des Patienten zu beurteilen reicht oft denke ich nicht aus, da, wie bereits beschrieben, ein AV-Block III. Grades sehr schnell zu einer Asystolie (Adam-Stokes-Anfall), ein AV-Block II. Grades sehr schnell zu einem drittgradigen führen kann. Eine VES kann zum Kammerflimmern werden, ein WPW-Syndrom zu einer Tachykardie oder anderem und so weiter.
Fazit: bist du dir nicht sicher, hol dir den Notarzt dazu. Dafür ist er da.

[WackenDoc]

@izzoo- du bist also der Meinung, dass man bei jeder VES nen Notarzt nachfordern sollte? Dann würden wohl ca. 90% aller alten Menschen nen Notarzt brauchen. VES sind was völlig normales- solange sie entweder bekannt und abgeklärt oder nicht allzu häufig sind.

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Da ihr beide ja das Orciprenalin angemerkt habt: wusstet ihr, dass der Hersteller die Indikationsliste reduziert hat? Orciprenalin ist nicht mehr bei HRST zugelassen, sondern nur noch beim Asthma. Siehe hier! (www.fortbildung.itw-siegen.de/Alupent.PDF)
Verstehe ich zwar nicht, weil es ein wirklich schönes Medikament bei bradykarden HRST ist/war, aber man muss ja nicht alles verstehen, was die Hersteller so entscheiden...


Laut den ERC-Leitlinien gibt es Supra 1:100.000. In der Praxis ml-Weise titriert...
Funktioniert auch...

Alupent soll ja auch eine ß2-mimetische Wirkung haben, was natürlich den RR etwas senkt und in der Situation eines kardiogenen Schocks nicht immer gut sein soll.
(Klar der jahrelange Praktiker wird jetzt vielleicht sagen: NEIN! Aber ich gebe nur die Meinung 3ter weiter... ;-) )
Ansonsten habe ich auch schon den Einsatz von Alupent bei 3.gradigem AV-Block erlebt und war eher nicht so begeistert. Das Supra hingegen hat es mir angetan. ;-)

[Evil]

Fazit: bist du dir nicht sicher, hol dir den Notarzt dazu. Dafür ist er da.
Genauso isses!

Was den Rest Deiner Ausführungen angeht: ich bezweifle, daß man auf den kleinen EKG-Spuren der im RD eingesetzten Geräte ein WPW, einen Wenckebach oder ein R-auf-T diagnostizieren kann. Und ein AV-Block II schlägt nicht innerhalb von Sekunden in eine Asystolie um, insofern ist das ein bissl realitätsfern. Aber schön aus dem Lehrbuch abgeschrieben *scnr*

Man halte sich lieber an folgende Vorgehensweise: bei komischem EKG NA nachfordern ;-)


oder alternativ solange Supra spritzen, bis der Pat flimmert, dann wißt Ihr, was zu tun ist *g*

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Was den Rest Deiner Ausführungen angeht: ich bezweifle, daß man auf den kleinen EKG-Spuren der im RD eingesetzten Geräte ein WPW, einen Wenckebach oder ein R-auf-T diagnostizieren kann.

Also für das Corpuls 08/16 muss ich dir recht geben!
Allerdings die Nachfolgemodelle C3 oder von der Konkurrenz (LP15) liefern recht gute Ausdrucke eines 12-Kanal-EKGs.
Allerdings normalerweise im Format 25mm/s, wenn ich mich da aus dem Gedächtnis und Bauchgefühl heraus nicht täusche...

[Evil]

Es ist schon schwierig genug, auf einem guten 12-Kanal-EKG in der Klinik einen Wenckebach oder WPW zu diagnostizieren und erfordert kardiologische Erfahrung, da wird das mit ziemlicher Sicherheit nicht der gemeine Notarzt inklusive meiner Wenigkeit im Außendienst machen, geschweige denn ein RA oder gar RS. Bleibt mal auf dem Teppich, Leuts :-D

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Es ist schon schwierig genug, auf einem guten 12-Kanal-EKG in der Klinik einen Wenckebach oder WPW zu diagnostizieren und erfordert kardiologische Erfahrung, da wird das mit ziemlicher Sicherheit nicht der gemeine Notarzt inklusive meiner Wenigkeit im Außendienst machen, geschweige denn ein RA oder gar RS. Bleibt mal auf dem Teppich, Leuts :-D

Man sollte nicht von sich auf andere schließen. :-))

Was ich aber eigentlich damit sagen wollte ist, dass die EKG-Geräte im Rettungsdienst qualitativ besser werden. Hier liegt die Beschränkung dann eher beim Anwender. ;-)

[Brutus]

Also für das Corpuls 08/16 muss ich dir recht geben!
Allerdings die Nachfolgemodelle C3 oder von der Konkurrenz (LP15) liefern recht gute Ausdrucke eines 12-Kanal-EKGs.
Allerdings normalerweise im Format 25mm/s, wenn ich mich da aus dem Gedächtnis und Bauchgefühl heraus nicht täusche...
^^ Das ist aber eine Einstellungssache. In allen RD-Bereichen, wo ich fahre, sind die Geräte auf 50mm/s justiert. Allerdings haben eben ALLE das Problem, dass der Ausdruck max. DinA5 groß ist. Im Vergleich zu den üblichen Klinikgeräten eben halb so groß.


Es ist schon schwierig genug, auf einem guten 12-Kanal-EKG in der Klinik einen Wenckebach oder WPW zu diagnostizieren und erfordert kardiologische Erfahrung, da wird das mit ziemlicher Sicherheit nicht der gemeine Notarzt inklusive meiner Wenigkeit im Außendienst machen, geschweige denn ein RA oder gar RS. Bleibt mal auf dem Teppich, Leuts :-D
Sehe ich genauso. Die AV-Blöcke gehen ja noch, aber ein WPW oder irgendwelche Deltawellen... :-nix


Was ich aber eigentlich damit sagen wollte ist, dass die EKG-Geräte im Rettungsdienst qualitativ besser werden. Hier liegt die Beschränkung dann eher beim Anwender. ;-)
Nun ja, da kann man aber auch gegenargumentieren. Wenn die Geräte sooo gute Ergebnisse liefern, warum wird dann in der Klinik regelmäßig ein neues "großes" EKG geschrieben?
Klar, die Geräte werden besser und der 08/16 hat mit dem C3 oder LP15 noch so viel gemeinsam wie ein Opel Kapitän mit dem Insignia. Aber man muss eben auch Kompromisse eingehen. Und gerade die Größe des Ausdrucks ist eben ein solcher Kompromiss. Zudem müssen die Geräte eben auch mal die etwas "härtere" Gangart vertragen. Nicht so, wie die wohlbehüteten EKG-Geräte in den Kliniken...

Im übrigen finde ich, dass die ganz neuen Geräte auch wieder einen Schritt zurück gehen. Ich habe den LP12 geliebt! Weil der eben auch Informationen erkannt hat, die einem evtl. nicht sofort ins Auge gesprungen sind. Und ich finde es Schade, dass solche "Features" nicht mehr angeboten werden. Da in den EKG-Geräten ja für die Halbautomatentätigkeit jede Menge Diagnose-EKGs einprogrammiert sind, sollte doch eine Ausgabe dessen, wie auf den LP12 möglich sein.
Das wäre mal wieder ein richtiger Schritt. So kann man seine eigene Diagnose entweder bestätigen oder mal kritisch hinterfragen. Auf jeden Fall aber ein richtiger Schritt in Richtung Patientensicherheit...
:-meinung

[Evil]

Man sollte nicht von sich auf andere schließen. :-))
Viel Spaß bei der Landung :-))

[dreamchaser]

Ich arbeite ja seit nunmehr über 4 Jahren in der Kardiologie, komme also täglich mit vielen EKGs in Kontakt, aber es gibt immer wieder EKGs, wo es eben nicht einfach ist, etwas genaues über die Rhythmusstörung zu sagen - und das bei unverwackelten EKGs aus der Klinik. Dann hole ich mir dann den Rat eines Spezialisten (Elektrophysiologen) ein, denn z.B. auch ein WPW hat nicht immer die im Lehrbuch beschriebenen Delta-Wellen; gibt ja auch versteckte WPWs. Und wenn selbst ein Kardiologe da nicht immer sicher ist, dann kann man es vom RD und den NÄ lange nicht erwarten. Das ist ja auch gar nicht die Aufgabe des NA oder RD das EKG bis ins Detail zu befunden, sondern einfach nur festzustellen, ob ein akut lebensbedrohlicher Zustand besteht und diese Rhythmusstörung ggf. zu behandeln. Und dafür gibt es schöne, einfache und anwenderfreundliche Algorithmen für die Präklinik (und auch klinische Notaufnahme).
Eine automatische Befundung eines EKG durch das Gerät halte ich für nicht gut, es schafft meiner Meinung nach Unsicherheiten. Gerade für die Präklinik finde ich das nicht sinnvoll. Hier geht es doch nicht darum, aus dem EKG die endgültige Diagnose zu stellen, sondern eher im Zusammenhang mit dem klinischen Bild die Bedrohlichkeit zu beurteilen. Und man muss ja nicht sagen, was für ein AV-Block genau vorliegt, man kann ja auch erstmal bradykarde Rhythmusstörung dazu sagen, ist auch völlig korrekt. Letztendlich ist es ja zunächst völlig egal, welcher AV-Block vorliegt - das kann alles in der Klinik aufgearbeitet werden. Als Kliniker ist mir viel wichtiger als eine perfekte EKG-Diagnose, dass die Rhythmusstörung dokumentiert wurde, wenn möglich im 12-Kanal-EKG. Leider erlebe ich es oft, dass dann der RD/NA kommt und was von einer Rhythmusstörung berichtet, wir aber keine Dokumentation darüber haben. Das ist es mal so aus der Sicht des Klinikers...

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Nochmals:
Die EKG-Geräte werden besser.
Andererseits muss man präklinisch nicht jede Rhythmusstörung im Detail befunden und nicht jede Rhythmusstörung präsentiert sich Lehrbuchmäßig.
Sonst bräuchte es z.B. keinen kardiologischen Oberarzt oder eine EPU, wenn immer alles vollkommen trivial im Oberflächen-EKG zu befunden ist.
Im übrigen ist die Qualität eines Ruhe-EKGs in der Klinik oftmals besser als das eines präklinischen EKGs.

Aber:
Im Umkehrschluss zu behaupten, dass man im präklinisch nicht auch mal lehrbuchmäßig pathologische EKGs in den Händen hält, stimmt so nicht.
Wenn man dann z.B. ein LP15 hat, kann man manches mal auch eine Delta-Welle oder auch einen AV-Block II Grades sehen. Zur Not muss man bei letzterem halt einen längeren Streifen ausdrucken und sich das in Ruhe anschauen...

Theoretisch ist vieles machbar und ich halte es nicht für verkehrt sich auch präklinisch um solide EKG-Kenntnisse zu bemühen. :-)
Die endgültige Diagnose verbleibt bei der Klinik.

[dreamchaser]

Klar ist es nicht verkehrt EKG-Grundkenntnisse zu haben, wenn man denn die Pathophysiologie dahinter auch versteht und das Ganze dann auch einordnen kann. Sonst nützt die ganze EKG-Kenntnis leider auch nix.
Habe in den letzten 4 Jahren in der Kardiologie nur 2 EKGs mit typischen Delta-Wellen gesehen, aber mehr als 2 WPWs.

[Evil]

Aber:
Im Umkehrschluss zu behaupten, dass man im präklinisch nicht auch mal lehrbuchmäßig pathologische EKGs in den Händen hält, stimmt so nicht.
Wenn man dann z.B. ein LP15 hat, kann man manches mal auch eine Delta-Welle oder auch einen AV-Block II Grades sehen. Zur Not muss man bei letzterem halt einen längeren Streifen ausdrucken und sich das in Ruhe anschauen...

Theoretisch ist vieles machbar und ich halte es nicht für verkehrt sich auch präklinisch um solide EKG-Kenntnisse zu bemühen. :-)
Praktisch hat es bloß so gut wie gar keine Relevanz, insofern ist das präklinisch ziemlich heisse Luft und Zeitverschwendung ;-)
Zu soliden EKG-Kenntnissen gehört es nicht, mit einem RD-Gerät einen Wenckebach von einem Mobitz zu unterscheiden.

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Praktisch hat es bloß so gut wie gar keine Relevanz, insofern ist das präklinisch ziemlich heisse Luft und Zeitverschwendung ;-)
Zu soliden EKG-Kenntnissen gehört es nicht, mit einem RD-Gerät einen Wenckebach von einem Mobitz zu unterscheiden.

Solange du kein Atropin gibst, gebe ich dir vollkommen recht! ;-)
Edit: Quelle: http://books.google.de/books?id=LFnPN4hl9RMC&pg=PA296&lpg=PA296&dq=atropin+mobitz&source=bl&ots=LEVuy0hmNr&sig=VCaGtUonijLLSUq_TwFj-QXacG4&hl=de&sa=X&ei=YztFT9T0OYrOtAaV2-DRDw&ved=0CC4Q6AEwAjgK#v=onepage&q=atropin%20mobitz&f=false

Aber ich glaube, ich werde hier mißverstanden. :-nix
Es gibt doch sicherlich den ein oder anderen Kardiologen der auch mal aus versehen Notarzt fährt?
Und der wird sich doch sicherlich über so ein 20.000 Euro teueres, neues und hübsches EKG-Gerät freuen. :-)

[dreamchaser]

Solange du kein Atropin gibst, gebe ich dir vollkommen recht! ;-)
Edit: Quelle: http://books.google.de/books?id=LFnPN4hl9RMC&pg=PA296&lpg=PA296&dq=atropin+mobitz&source=bl&ots=LEVuy0hmNr&sig=VCaGtUonijLLSUq_TwFj-QXacG4&hl=de&sa=X&ei=YztFT9T0OYrOtAaV2-DRDw&ved=0CC4Q6AEwAjgK#v=onepage&q=atropin%20mobitz&f=false

Aber ich glaube, ich werde hier mißverstanden. :-nix
Es gibt doch sicherlich den ein oder anderen Kardiologen der auch mal aus versehen Notarzt fährt?
Und der wird sich doch sicherlich über so ein 20.000 Euro teueres, neues und hübsches EKG-Gerät freuen. :-)

Wenn der Patient hämodynamisch instabil wird unter einer AV-Blockierung, dann gebe ich bis zur Aktivierung des externen Pacers auch Atropin. Wurde bei mir im ACLS-Kurs auch so gelehrt. Und wenn der Patient hämodynamisch stabil ist, dann kann man bei einer Bradykardie auch den externen Pacer aufkleben, sich etwas zu Sedierung für den Bedarf aufziehen und den Patienten bei Bedarf eben dann pacen. Es gibt auch Patienten, die mit einem AV-Block III erfreulich stabil und relativ asymptomatisch sind - ebenso wie das Ganze in einer Reanimation enden kann.
Wenn ich als Notarzt unterwegs bin, dann habe ich eine andere Funktion, als als Kardiologe in der Klinik. Da ich draussen weder eine Koronarangiographie, noch eine EPU durchführen werde, reicht ein Basis-12-Kanal-EKG. Wenn der Streifen nicht allzu sehr mit Artefakten überlagert ist, dann kann man da auch was mit erkennen. Das ist m.E. das Hauptproblem bei den präklinischen EKGs: vor lauter Artefakten ist es schwer, das EKG zu beurteilen.

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Und was soll ich nun zusammenfassend aus dem Thread mitnehmen?

1.) EKG ist draussen eh wurscht, außer er hat etwas (das haben wir hier nicht definiert), was man auch auf dem blöden RD-EKG sehen kann.

oder

2.) Wir zeigen uns nun gegenseitig was wir alles mal irgendwie wissen und sind ganz toll und der andere hat sowieso nicht recht.
Was ich gerne nicht mitnehmen würde...

oder

3.) Es hat schon irgendwie einen Grund, warum die Dinger drauf sind und jeder sollte im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit entscheiden für was er das Ding nutzt.

Langsam tendiere ich zu Punkt 3. :-)

Für den kleinen Rettungsdienstler bleibt zu empfehlen, dass er im begründeten Zweifel am besten unabhängig vom EKG Befund einen Notarzt herbeiholt, weil er als niedrig qualifizierter theoretisch einen falsch negativen Befund erheben kann.

Können wir alle damit leben?
(Ich wollte mich jetzt echt nicht rumstreiten, in diesem Thread :-) )