Tuberkulöse Meningitis

[Keenacat]

Wie siehts aus mit Quantiferon-Test, ist der abgenommen worden?

[FirebirdUSA]

Das MRT ist heute leider etwas unbefriedigend gelaufen - es wurde kein KM gegeben, weil der Patient einen Crea-Anstieg hatte, vermutlich unter Aciclovir, das er vor der Zelldifferenzierung zweimal bekommen hatte. Ärgerlich. Befund gibt es auch noch keinen.

Naja, das ist aber erstmal nicht so tragisch, wie sah den der Herdbefund im KM-CCT aus? Hypodens? Randliches KM-Enhancment, kein Enhancement?
Dann im Vergleich wie sah er im MRT aus: T2-Hyperintens/hypointens (FLAIR und TSE Sequenz mit langer TR)? Diffusionsgestört (Bild mit dem hohem b-Wert hyperintens und im berechneten ADC mit Signalabsenkung)? Umgebungsödem? War die Sulcuszeichnung in der FLAIR signalangehoben? Läsion in der T2*-Wichtung signalabgesenkt? Man kann die Differenzialdiagnosen schon eingrenzen auch ohne KM, wenn entsprechende Sequenzen gemacht wurden.
Wie schlecht war den die Nierenfunktion(Krea/GFR)? Erst ab eine GFR<30 sollte man wirklich auf KM verzichten. Das basale Enhancement was ihr wahrscheinlich gesehen hättet nach KM Gabe ist ebenfalls völlig unspezifisch und hilft hier bei der DD auch nicht weiter -> basale Meningitis wie z.B. TB/ Sarkoidose, Postpunktionsenhancement, Menigiosis carcinomatosa.

[cicely]

Kleines Update: Es gibt leider nach wie vor keinen eindeutigen Hinweis darauf, dass wir richtig liegen, eher im Gegenteil... Quantiferon war negativ, der Liquorbefund hat sich unter Therapie nicht großartig geändert und Kulturergebnisse gibt es noch nicht.

Es herrscht also ein wenig Ratlosigkeit.

Und er hat schon länger Staphylokokken in den Blutkulturen, was wir bisher mal so hingenommen haben (sind Rifampicin-sensibel, was er ohnehin bekommt)... Hinweis auf eine Endokarditis gab es im TTE nicht, und laut Kardiologin waren die Klappen gut genug beurteilbar, dass kein TEE nötig ist.

[FataMorgana]

Kleines Update: Es gibt leider nach wie vor keinen eindeutigen Hinweis darauf, dass wir richtig liegen, eher im Gegenteil... Quantiferon war negativ, der Liquorbefund hat sich unter Therapie nicht großartig geändert und Kulturergebnisse gibt es noch nicht.

Habt Ihr keine M.-tuberculosis-PCR im Liquor angefordert? Die Kulturen müssten mittlerweile auch schon mehr als 2 Wochen laufen, da wird es dann immer unwahrscheinlicher, dass noch was wächst. Ein negativer Quantiferon schließt eine aktive TBC nicht aus, macht sie aber weniger wahrscheinlich. Insgesamt habt Ihr keine richtig harten Fakten, die für eine TB sprechen!


Und er hat schon länger Staphylokokken in den Blutkulturen, was wir bisher mal so hingenommen haben (sind Rifampicin-sensibel, was er ohnehin bekommt)... Hinweis auf eine Endokarditis gab es im TTE nicht, und laut Kardiologin waren die Klappen gut genug beurteilbar, dass kein TEE nötig ist.

Was für Staphylokokken denn (welche Spezies)? Was für Fremdmaterialien hat der Pat. im Körper (Katheter, Port, Schrittmacher, TEP etc.)? Und Ihr behandelt die Staphylokokken mit einer Rifampicin-Monotherapie im Rahmen der TB-4er-Kombi (INH, RMP, EMB, PZA)? Dann sind sie aber nicht mehr lange sensibel, denn die anderen drei sind unwirksam gegen Staphylokokken...

[cicely]

Habt Ihr keine M.-tuberculosis-PCR im Liquor angefordert? Die Kulturen müssten mittlerweile auch schon mehr als 2 Wochen laufen, da wird es dann immer unwahrscheinlicher, dass noch was wächst. Ein negativer Quantiferon schließt eine aktive TBC nicht aus, macht sie aber weniger wahrscheinlich. Insgesamt habt Ihr keine richtig harten Fakten, die für eine TB sprechen!
Ich weiß. Das ist ja das Problem...
PCR war der ersten und der Kontrollpunktion auch negativ. Da hatte das Labor gesagt, dass ein negatives Ergebnis kaum Aussagekraft hat, da nur zu 50% sensitiv, aber dass bei allen anderen Tests auch nichts rauskam UND der Liquorbefund relativ gleich geblieben ist... das ist das Problem.



Was für Staphylokokken denn (welche Spezies)? Was für Fremdmaterialien hat der Pat. im Körper (Katheter, Port, Schrittmacher, TEP etc.)? Und Ihr behandelt die Staphylokokken mit einer Rifampicin-Monotherapie im Rahmen der TB-4er-Kombi (INH, RMP, EMB, PZA)? Dann sind sie aber nicht mehr lange sensibel, denn die anderen drei sind unwirksam gegen Staphylokokken...
Staph. aureus, und überhaupt kein Fremdmaterial. Die MiBi meinte, das sei okay so, man solle nach einer Endokarditis und einer Spondylodiszitis fahnden (wobei letztere ja irgendeine Klinik machen müsste, oder nicht?) und sonst die Viererkombi weiterlaufen lassen, weil Staphylokokken nicht so einen Liquorbefund verursachen.

:-nix

[FataMorgana]

Staph. aureus, und überhaupt kein Fremdmaterial. Die MiBi meinte, das sei okay so, man solle nach einer Endokarditis und einer Spondylodiszitis fahnden (wobei letztere ja irgendeine Klinik machen müsste, oder nicht?) und sonst die Viererkombi weiterlaufen lassen, weil Staphylokokken nicht so einen Liquorbefund verursachen.

Stimmt im Prinzip. Trotzdem - Ihr behandelt eine S.-aureus-Bakteriämie ausschließlich mit Rifampicin??? Und das haben die Mikrobiologen bzw. Infektiologen für OK befunden????? Das halte ich für ausgemachten Schwachsinn und bin fassunglos!!!!!

Ihr müsst den Fokus der S.-aureus-Infektion finden. Sind normale Liquorkulturen überhaupt gemacht worden oder nur Mykobakterien-Kulturen? Zur Not könnte man auch mal eine panbakterielle 16S-rDNA-PCR aus dem Liquor machen.

Wie waren nochmal die bildgebenden Befunde? Ist ein Hirnabszess sicher ausgeschlossen??? Der könnte ja nun durch S. aureus bedingt sein.

Hatte der Patient mal einen neurochirurgischen Eingriff oder ein Schädel-Hirn-Traume (beides Risikofaktoren für cerebrale S.-aureus-Infektionen)?

[FataMorgana]

Ach ja, noch ein paar mögliche Foci für S. aureus neben Endokarditis und Spondylodiszitis: Abszesse aller möglicher Lokalisationen (auch Hirn!), Haut- und Weichteilinfektionen, Pneumonie incl. infekexazerbierte COPD, Osteomyelitis, Harnwegsinfekt, ... (to be continued)

Ihr MÜSST den Fokus finden!!!

[FataMorgana]

Ach ja, und ich würde auch dringend nochmals zu einem internistischen Konsil raten. Trotz unauffälligen TTEs bei günstigen Schallbedingungen würde ich bei wiederholtem S.-aureus-Nachweis in der BK ohne bisher evidenten Fokus eine TEE für indiziert halten.

[FirebirdUSA]

Wie FataMorgana schon gesagt hat --> was war den jetzt mit der MRT Bildgebung? KM ist in diesem Fall nicht so wichtig! Viel wichtiger ist eine Diffusionswichtung und das Signalverhalten in den übrigen Sequenzen (und ich hoffe man hat nicht nur T1/T2/FLAIR in 6mm Schichten gemacht).

Bei unklarem Befund wäre es außerdem dann mal Zeit die NCH konsiliarisch zu befragen ob die den Herd nicht einfach rausmachen oder eben biopsieren.

[FataMorgana]

Ich habe irgendwie das Gefühl, Ihr habt den Fall nicht ganz im Griff, wenn Ihr weiterhin nur eine 4er-TB-Kombi gebt und auf das Positivwerden der Kulturen wartet. Was ist mit den Differentialdiagnosen? Holt Euch Hilfe von anderen Fachrichtungen, wie FirebirdUSA vorgeschlagen hat von den Neurochirurgen, von den Radiologen, von den Internisten (Kardiologen und Infektiologen), von den klinischen Mikrobiologen. So könnt Ihr nicht weitermachen.
:heul: :-keule

[cicely]

Dieser fragliche Pons-Herd war im MRT gar nicht mehr sichtbar... also vermutlich einfach ein Artefakt im CT. Wenngleich ein seltsames. Aber ein Hirnabszess ist ausgeschlossen, ja.

Normale Liquorkulturen (auf pathogene Keime) wurden natürlich auch gemacht, da war auch nichts.

Und die anderen Fachrichtungen sind ja bereits alle involviert... außer die Neurochirurgen, aber es gibt ja nichts, was man biopsieren könnte. Von keiner dieser Fachrichtungen kam bisher der Hinweis auf eine wahrscheinliche (!) DD. Das Vorgehen, weiterhin von der wahrscheinlichsten Ursache für den Liquorbefund auszugehen, und das ist leider die TB, wurde bis jetzt von allen als das richtige empfunden.

Und dem Patienten geht es nach wie vor gut, abgesehen davon, dass er nach wie vor manchmal Fieber hat und manchmal in ein ausgeprägt depressives Bild rutscht.

Bin weiterhin für jeden Input dankbar!

[Stephan0815]

Die Liquor-Punktion und PCR kann zigfach negativ sein und es kann trotzdem zum positiven TBC-Kulturnachweis kommen. Bei Verdacht ist auf jeden Fall unverzüglich mit der 4-er Kombi zu beginnen, wurde uns nachhaltig eingebläut.
Auffällig sind diese paraaortalen Lymphknoten und auch diese komische Nierenzyste... Was macht ihr denn nun eigentlich wegen der positiven Bakteriämie? Die scheint ja trotz Rifampicin immer noch am Laufen zu sein? Weiterhin nur mit Rifampicin behandeln und drauf hoffen, daß sie davon wieder von alleine verschwindet?
Und wann rechnen die eigentlich mit dem Ergebnis der Erregerkultur - das kann ja gut und gerne 6 Wochen dauern?

[dantheg]

Es ist doch immer wieder so wenn Fälle im Forum diskutiert werden ... es wird meistens hauptsächlich ein Krankheitsbild diskutiert ohne dass wirklich die ganze Krankheitsgeschichte vom Poster vorgetragen wird. Wie jetzt - ja, der Patient könnte vielleicht eine TB Meningitis haben aber wir wissen nicht wirklich und ein Paar Sachen sprechen dafür aber halt nicht alle. Und jetzt kommt eine Woche später heraus dass er positive Blutkulturen auf Staph aureus hat!!! Die nicht behandelt werden!!! Staph aureus ist nie nie nie Kontamination! Und der Patient hat noch Fieber? Ihr müsst eine TEE machen, TTE reicht nicht aus um eine Endokarditis auszuschließen. Und empirisch den Keim behandeln! Naja, bzw bis jetzt müsste ja das Antibiogram da sein.

Ich wäre auch depressiv wenn ich wochenlang nicht korrekt behandelt werde! Der gute muss auf die Innere verlegt werden!


Und er hat schon länger Staphylokokken in den Blutkulturen, was wir bisher mal so hingenommen haben

Nur nochmals zur Verdeutlichung, das ist ein Kunstfehler! Staph aureus ist nie nie nie Kontamination! Vor allem wenn er schon länger positive Blutkulturen hat! Wenn der Fall irgendeinen Lerneffekt hat dann dieser.

[cicely]

Der Keim wird doch behandelt, er ist in allen Antibiogrammen sensibel auf Rifampicin. Wir haben mehrfach Rücksprache mit der Mikrobiologie gehalten, die stimmen dem Vorgehen zu (bzw. haben ausdrücklich geraten, es genau so zu machen).

Und Fieber hat er alle paar Tage mal, nie hoch (knapp 38°)...

Auf der Inneren hat er meiner Ansicht nach bei einem eindeutig meningitischen Problem (Liquor!) wenig zu suchen... ein TEE wird noch laufen, wenn sich nichts neues ergibt, aber die kardiologische Oberärztin hat sich bereits sehr deutlich gegen den Verdacht auf Endokarditis ausgesprochen. Zumal eine Endokarditis lenta (wenn überhaupt dann würde klinisch eine solche passen) ja von Viridans-Streptokokken verursacht wird. Herzgeräusche hat er auch keine.

[Evil]

Dann handeln Eure Mirkobiologen aber nicht lege artis oder leitliniengerecht, wenn ein Staph aureus nur mit Rifa und Tuberkulostatika behandelt wird. Denn wie FataMorgana schon ausführte, entwickeln die eine rasche Resistenz. Und leitliniengerecht ist nunmal Oxacillin + Genta.

[Zoidberg]

Nur nochmals zur Verdeutlichung, das ist ein Kunstfehler! Staph aureus ist nie nie nie Kontamination!

das stimmt so auch nicht, vor allem wenn nur eine BK pos. ist, kann durchaus eine Kontamination vorliegen.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=.%20Khatib%20R%2C%20Schaffer%20C%2C%20 Johnson%20LB.%20Single%20Positive%20Blood%20Cultur e%20for%20Staphylococcus%20aureus%3A%20Causes%20an d%20Outcome.%20Scand%20J%20Infect%20Dis%202002%3B% 2034%3A%20645-647.

[dantheg]

das stimmt so auch nicht, vor allem wenn nur eine BK pos. ist, kann durchaus eine Kontamination vorliegen.

In der Tat kommt in der Medizin nie nie vor aber man darf halt bei Staph aureus nie davon ausgehen dass es eine Kontamination ist. Eine unbehandelte Staph aureus Bakteriämie hat halt eine nicht vernachlässigbare Mortalität.

Staph aureus mit Rifampin alleine zu behandeln ist so als würde man TB alleine mit Ethambutol behandeln ... ihr macht ja das eine ohne feste Daten die für TB sprechen, warum macht ihr denn nicht eine ausreichende Therapie für Staph aureus? Vor allem da eindeutige Beweise hierfür vorliegen!

[wjsl]

Laut Herold ist die Zahl an Trägern für Tuberkulose zumindest weltweit schockierend hoch; wie soll man sich das vorstellen? Viele von denen sind doch sicher auch "offene" Infektionen, die gar nicht isoliert werden. Selbst in Deutschland dürfte es möglich sein, dass einige mit einer unerkannten TB rumrennen. Besonders im klinischen Bereich; oder wie sonst ließen sich die hohen Zahlen erklären?

Kann es übrigens sein, dass sich eine TB auch von selbst ausheilt, auch ohne antituberkulöse Therapie? Oder persistieren Mykobakterien lebenslang? Gibt es auch Konstellationen, wo ohne Therapie eine Reaktivierung nach stattgehabter Infektion nicht mehr möglich ist?

Und kann man eine TB überhaupt je sicher ausschließen? Ich habe schon erlebt, dass bei negativen Tests nicht antituberkulös therapiert wurde, auch wenn die Klinik eigentlich typisch war(Hämoptoe; außerdem rezidivieren andere Bakterien auch nicht).

[WackenDoc]

Du bist dir aber schon sicher, dass du die letzten 6 Jahre Medizin studiert hast,oder?