Steroidglaukom bei gängigen Therapien mit Steroiden?

[DocEmmetBrown]

Ich habe eine Allgemeinmedizin bezogene Frage aus dem Gebiet der Augenheilkunde, ein Gebiet, in dem ich leider nicht wirklich gut bin.

Einnahme von Steroiden kann ja zu einem erhöhten Augeninnendruck (sog. Cortisonglaukom) führen. Mir ist hierbei die Pathogenese nicht ganz klar, da sie in unterschiedlichen Büchern unterschiedlich beschrieben wird. Manche Autoren erklären das Phänomen mit einer Ablagerung von Polysacchariden im Auge, andere sehen beispielsweise eine reaktive Schwellung der Zellen des Trabekelwerks als Ursache. Ist man sich nach aktuellem Stand der Forschung hier einfach noch nicht einig?

Nicht wirklich verstanden habe ich auch die klinische Darbietung des Steroidglaukoms, das sich ja (wohl) nur bei einem Responder manifestiert. Erhöht sich der Druck direkt, wenn ein Responder beispielsweise Steroid-Augentropfen nimmt oder entsteht das Steroidglaukom erst bei Langzeitgabe? Sinkt der Augendruck nach Therapieende wieder oder bleibt die Druckerhöhung bestehen und bedarf dauerhafter drucksenkender Therapie?

Besonderer Hintergrund meiner Frage ist die Erfahrung aus aktueller Famulatur, dass in der hausärztlichen Versorgung gerne zur Therapie von Konjunktividen steroidale Augentropfen über ein oder zwei Wochen eingesetzt werden, ohne dass hierbei eine Augendruckkontrolle erfolgt. Bei welchen Anwendungsformen und vor allem Anwendungsdauern von Steroiden muss zusätzlich eine Augeninnendruckkontrolle und entsprechend eine Überweisung an einen Opthalmologen erfolgen, wann kann darauf verzichtet werden?

Vielen Dank für Eure Antworten.

[Feuerblick]

*seufz* Die gängige Praxis, Kombinationsaugentropfen zu geben, ist so eine Unart, die man weder den Allgemeinmedizinern noch den meisten älteren Niedergelassenen austreiben kann, habe ich den Eindruck. Dabei reicht, wenn es überhaupt nötig ist, ein Antibiotikum in Form von Augentropfen bei Konjunktivitis locker aus. Im Gegenteil: Wenn man sich nicht sicher ist, was da überhaupt das rote Auge verursacht, können Steroide durchaus das Problem verschlimmern. Das mal grundsätzlich.

Wann Steroidresponder reagieren, ist meiner klinischen Erfahrung nach total unterschiedlich. Manche reagieren relativ sofort, manche tropfen zwei bis drei Wochen und dann erst steigt der Druck an. Werden die Augentropfen dann wieder abgesetzt, normalisiert sich der Druck nicht sofort sondern erst nach einiger Zeit. Auch hier gibts Unterschiede. So lange sind drucksenkende Augentropfen je nach Höhe des Augendrucks sinnvoll. Dauerhafte Drucksenkung nach Absetzen der Augentropfen ist beim reinen Steroid"glaukom" eher nicht notwendig.

Was deine letzte Frage angeht: Es ist per se absolut schwachsinnig, als Allgemeinmediziner Steroide in Form von Augentropfen zu verordnen. Antibiotische AT meinetwegen, aber von allem anderen sollte man wirklich die Finger lassen(damit erübrigt sich auch die Frage nach einer potentiellen Überweisung zum Ophthalmologen) !!!! Zum einen, weil das, was das rote Auge verursacht, durchaus durch Steroide schlimmer werden kann und zum anderen wegen der Gefahr eines Augendruckanstiegs. WENN man unbedingt Steroide verschreiben möchte, sollte man wenigstens mal grob abfragen, ob ein Glaukom vorliegt, obs Augenerkrankungen gibt und ob der Patient schon mal auf Augentropfen mit Druckerhöhung reagiert hat.

[DocEmmetBrown]

@Feuerblick
Vielen Dank für die ausführliche Antwort. Welchen Sinn haben bei vermeintlich bakterieller Konjunktivitis Augentropfen mit steroidaler Komponente? Lieblingspräpat, welches ich im Zuge der Famulatur kennen gelernt habe, war beispielsweise eine Kombination aus Dexamethason, Neomycin und Polymyxin. Erwähnen muss ich noch, dass die Famulaturpraxis auf dem Lande liegt und die nächste opthalmologische Praxis relativ weit weg und auch extrem ausgelastet ist, sodass sich relativ häufig vermeintliche Konjunktivitiden in der Praxis fanden.

[Feuerblick]

Ganz ehrlich? Keinen! Eigentlich bräuchte man nicht mal antibiotische Augentropfen, weil eine simple bakterielle Konjunktivtis auch von selbst wieder verschwindet. Mit Tropfen ists halt etwas schneller und eleganter. Und wenn es keine simple Konjunktivitis ist, sollte sich das trotz ländlicher Lage ein Augenarzt anschauen. :-nix

[DocEmmetBrown]

@Feuerblick
Zugeben muss ich dabei aber auch, dass der Opthalmologe zu dem besagter Hausarzt überweist, bei Konjunktivitis meist ebenfalls Dexamethason, Neomycin und Polymyxin als Kombinationspräparat verordnet hat. Gäbe es, ohne Steroid, nicht auch Gyrasehemmer als Augentropfen, die ja eigentlich auch ein sehr breites Spektrum haben?

[Feuerblick]

*grins* Das meinte ich mit "ältere Niedergelassene". Es gibt sehr gute Breitspektrum-Antibiotika als Augentropfen, die man einsetzen kann. Ganz ohne Steroide...

[DocEmmetBrown]

Feuerblick, noch mal vielen Dank für deine ausführlichen und vor allem praxisorientierten Erklärungen, die mich dazu veranlasst haben, mich ein wenig genauer mit der Therapie einer bakteriellen Konjunktivitis auseinanderzusetzen.
Dazu habe ich mir eine DOG-Leitlinie, das entsprechende Kapitel im Karow-Lang und ein paar Fachinformation von antibiotischen Augentropfen durchgelesen. Leider konnten diese Quellen einige der sich mir stellenden Fragen nicht beantworten.

Der Karow-Lang empfiehlt eine antibiotische Therapie bei bakterieller Konjunktivitis nur im Falle eines schweren Verlaufs. Welche Kriterien gibt es, die einen schweren Verlauf der bakteriellen Konjunktivitis charakterisieren?

Laut Karow-Lang scheinen Augentropfen mit einem Gyrasehemmer die beste Breitspektrumtherapie zu bieten, wozu ich in einer Fachinformation (in dem Beispiel Ofloxacin) eine Dosisempfehlungen von 4 Tropfen pro Tag über maximal 14 Tage gefunden habe. In der Praxis habe ich aber schon Patienten gesehen, die besonders zu Therapiebeginn deutlich höhere Dosen bekommen haben und die Tropfen auch länger als 14 Tage nehmen sollten. Welchen Grund hat die 14-Tage-Beschränkung in der Fachinformation? Haben Fluorchinolone als Augentropfen bei längerer Anwendung schädigende Folgen auf das Auge oder ist nach dieser Zeit bei Therapierefraktärität einfach ein Wirkstoffwechsel bzw. Abstrich mit Resistenzbestimmung nötig?

[Feuerblick]

Nun, in der Regel reichen maximal 14 Tage bei 4 Tropfen am Tag aus. Fachinformationen bieten für alle Anwendungen eine gewisse Grenze, die man nur nach genauer Abwägung überschreiten sollte. Wenn man die Tropfen nämlich höherdosiert oder länger benötigt, dann liegt wirklich was im Argen und derjenige, der sie verschreibt, sollte sehr genau wissen, was er tut, warum er das tut und wie oft er einen Blick auf das Auge wirft. Und er sollte natürlich auch überprüfen, ob er die richtige Erkrankung mit dem richtigen Medikament therapiert. Stichwort hier sind beispielsweise schwere Kontaktlinsen-Keratitiden (starten bei uns häufig mit stündlichem Moxifloxacin und bekommen das über viele Wochen dann in langsam reduzierter Dosierung), schwere Hornhautulcera etc.
Eine komplizierte bakterielle Konjunktivitis ist diejenige, die eben nicht heute mit siffigem Auge anfängt und in zwei Tagen wieder besser wird sondern die, die zum einen keine Besserungstendenz zeigt und zudem andere Strukturen angreift. Das ist aber nicht die Feld-Wald-Wiesen-Erkältungs-Konjunktivitis mit eitrigem Siff-Auge, die man kennt. Ob man es mit einem schweren Verlauf zu tun hat, zeigt einem meist die klinische Erfahrung. Es gibt Augen, bei denen greift man reflexartig schon beim Erstkontakt nach den Tropfen, weil man einfach sieht, dass es nicht so richtig gut aussieht.

Was die Wirksamkeit angeht, sollte man in der Tat nach spätestens zwei Wochen mal nachhaken, ob man das Richtige tut. Nicht alles, was nach einer bakteriellen Konjunktivitis aussieht, ist auch "nur" eine eben solche. Da gibts bakterielle Superinfektionen, allergische Geschichten, virale Infektionen, Ulcera... und alle können im Anfangsstadium gleich aussehen, wenn man Pech hat. Lehrbuchmäßig sehen leider die wenigsten roten Augen aus. Sprich: Hats bis dahin nicht geholfen, war man vielleicht initial auf dem falschen Dampfer und sollte seine Therapie überprüfen. Insbesondere, wenn man eben als Hausarzt Augentropfen gegen ein rotes Auge verordnet hat...

Darf ich dich mal fragen, warum du dich so genau damit beschäftigst? Treibt es dich etwa in den Schamanismus? ;-)

[DocEmmetBrown]

Bin ja jetzt gerade in den letzten Zügen einer Allgemeinmediznfamulatur und kam da eigentlich zum ersten Mal wirklich mit Augenerkrankungen in Kontakt. Dabei fiel mir dann mal wieder auf, wie wenig Ahnung man eigentlich von dem Gebiet hat, wenn man sich bisher mehr mit Fächern wie Innere oder Anästhesie beschäftigt hat. So kommt das Interesse und auch die Idee, als nächstes mal in der Augenheilkunde zu famulieren, um vielleicht die ein oder andere Wissenslücke zu schließen.

Die Konjunktivitis im Speziellen kam bei mir auf den Schirm, weil sich aufgrund der extrem ländlichen Lage der Praxis doch relativ häufig Patienten damit vorgestellt haben, teilweise auch, um sich einfach ein Folgerezept nach dem Besuch beim Augenarzt zu holen. Die Frage nach der Therapiedauer stellte sich mir u.a. aufgrund eines Falles, indem eine Patienten nach Abschluss der Behandlung einer Konjunktivitis etwa eine Woche später wieder eine leichte Konjunktivitis entwickelte und eben beide Male Ofloxacin vom Augenarzt verschrieben bekommen hatte. In unserer Sprechstunde erschien die Frau dann, um beim "Doktor den sie kennt" nachzufragen, ob sie die gleichen Tropfen wirklich nochmal nehmen dürfe.

[roxolana]

*säufz*

Darf ich mich mal einklinken?

Bei uns ist die ganze Familie gerade augengeplagt und ich hab Gentamicin bekommen (wg Stillen) und mein Mann die Steroidkombi (waren bei Augenarzt). Bei ihm sehen die Augen wie zu erwarten schon besser aus, meine sind noch genauso rot (5. Tag Symptome, 3. Tag Antibiose). Wenn ich hier so lese, dass die Antibiose vielleicht gar keinen Sinn macht, frage ich mich, ob ichs nicht vielleicht lassen sollte, v.a. weil die Ärztin sie mir 5 mal täglich verordnet hat (laut Packungsbeilage 2-3 mal täglich). Wir haben auch Abgeschlagenheit und subfebrile Temperatur und ich meine bei mir einen vergrößerten präaurikulären Lymphknoten tasten zu können - eventuell ist es doch ne virale Infektion?

[Feuerblick]

Das klingt - jetzt mal ganz aus der Ferne gesehen - auch ein wenig nach einer viralen Geschichte. Vielleicht auch ein grippaler Infekt nebenher? Kann aber auch viral mit bakterieller Superinfektion sein. Weglassen würde ich die Tropfen nicht (Resistenzen...) sondern mindestens eine Woche anwenden. Dass die Augen noch rot sind, ist normal (da wirkt halt das Steroid als hübscher Weißmacher bei deinem Mann), aber sie sollten nach und nach weniger eitern/tränen etc. Ich schrieb ja schon, dass eine Konjunktivitis oft aussieht wie die andere und man erst im Verlauf dahinterkommt, ob der Anfangsverdacht (es IST ja meistens bakteriell) wirklich passte :-nix
Notfalls noch einmal den Augenarzt aufsuchen (mit Vorwarnung, falls wirklich viral), denn übers Internet kann man das wirklich nicht diagnostizieren. Das ist schon an der Spaltlampe oft nicht so einfach zu differenzieren...

[roxolana]

Danke für die Rückmeldung.

Weniger eitern tut sie tatsächlich - morgens kleben sie auf jeden Fall nicht mehr. Ich habe mir erhofft, diese Woche wieder zum Pflegepraktikum anzutanzen (Ärztin meinte 2-3 Tage, dann wärs wieder gut). Kannst du vielleicht aus Erfahrung sagen, wann die Augen wieder so aussehen, dass man sich unter Leute trauen kann?

Und wegen der Resistenzbildung - ich dachte eigentlich, die Gefahr sei bei lokaler Anwendung ohnehin nicht gegeben, oder habe ich das falsch in Erinnerung? Und wie ist das mit der Frequenz der Anwendung? Meine Tochter bringt öfters Konjunktividen aus der Kita mit und laut Kinderärztin kann man nach anfänglich 4x täglich auf 2x täglich reduzieren, sobald die Schleimbildung aufhört. Die Augenärztin meinte hingegen, 2x täglich wäre zu wenig.

[Feuerblick]

4x tgl. bis zum Ende und dann komplett absetzen. Reduzieren ist Unsinn! (Wir reduzieren bei unseren schweren Fällen ja auch nur bis zur normalen Anwendungsfrequenz, d.h. 4x tgl., aber niemals noch weiter)
Meistens sind die Augen noch länger rot. Sobald sie nicht mehr siffig sind, ist das Schlimmste überstanden.

[roxolana]

Und ab wann ist man nicht mehr infektiös? Auch schon wenn die Augen nicht mehr siffig sind? Und fördert die Reduktion auf 2x täglich die Resistenzbildung oder bleibt die Wirkung dann einfach weg?

[Thomas24]

Beides.
Wenn das AB nicht hinreichend dosiert ist, dann wirkt es weder bakterizid noch bakteriostatisch. Also wirkt es zum einen nicht, *und* begünstigt das Auftreten von Resistenzen. Deswegen ist die Reduktion von 4x auf 2x nicht sinnvoll, wie Funkel es dir schon erklärt hat.

Ab wann man als "nicht infektiös" gilt, hängt davon ab, was du dir eingefangen hast. Falls es wirklich eine adenovirale Geschichte (ggf. mit bakterieller Superinfektion?) sein sollte, darfst du im Schnitt 3 Wochen zu Hause bleiben (eine Woche wird es schlimm, eine Woche bleibt es fies, die dritte Woche wird es wieder besser).

[Feuerblick]

Ah... hatte mangels Suchfunktion glatt übersehen, dass es hier einen neuen Beitrag gab. Dank an den Mitschamanen ;-)

[roxolana]

Laut Augenärztin ist es keine Epidemica, sie war sich da ziemlich sicher. Und meiner Hornhaut gehts bis jetzt auch ganz gut. Hab eigentlich keine Beschwerden, sehe nur aus wie ein Zombie. Hoffe also, spätestens Montag wieder arbeiten zu können (da endet auch die Krankschreibung). Danke für die Antworten!

[ER-Student]

Habe selbst auch ein kleines Problem mit einer Bindehautentzündung und wäre echt dankbar, wenn sich einer der im Schamanismus erfahrenen User kurz äußern könnte:

Vor drei Wochen diagnostizierte ein Augenarzt bei mir bei geröteten Augen eine Bindehautentzündung ohne Beteiligung der Hornhaut, verschrieb mir antibiotische Tropfen und erklärte die Therapie bei der Nachuntersuchung 10 Tage später für abgeschlossen.

Vor 7 Tagen entwickelte sich (kurz nach einer Erkältung) eine Rötung im rechten Auge, die etwa 1 cm breit ist und im Bereich der caruncula lacrimalis beginnt. Außer einem gelegentlichen Brennen bestehen andere Symptome wie Ausfluss o.ä. nicht. Ein anderer Augenarzt, die Semesterferien hatten zwischenzeitlich begonnen, diagnostizierte erneut eine Bindehautentzündung im rechten Auge und verschrieb mir antibiotische Tropfen für das rechte Auge, die ich ohne großartige Verbesserung der Rötung jetzt seit vier Tagen tropfe. Erschwerend kommt seit vorgestern hinzu, dass ich als Pollenallergiker aufgrund des schönen Wetters nun auch an allergischen Symptomen am Auge leide.

1) Kann man antihistaminerge und antibiotische Augentropfen gleichzeitig verwenden? In der Gebrauchsinformation der antibiotischen Augentropfen steht nur, man solle zu anderen Tropfen mindestens 15 Minuten Abstand halten.

2) Wann sollte ich, wenn die Rötung nicht besser wird, erneut zum Augenarzt gehen? Bin ab Montag in Urlaub und müsste mir dann irgendwo in der Nähe des Urlaubsortes einen Augenarzt suchen. Andererseits habe ich außer der Allergie eigentlich keine Beschwerden in dem Auge und die Rötung ist auch nur bei naher Betrachtung sichtbar.

3) Könnte es sich bei mir eigentlich auch gänzlich um allergische Symptome handeln? Kann der erfahrene Schamane allergischer von infektiöser Genese unter der Spaltlampe unterscheiden?

[Thomas24]

1. Man kann mehrere Wirkstoffe anwenden, muss aber min 5 min. Abstand zwischen den lokalen Anwendungen lassen, weil bei zu rascher Anwendung hintereinander sonst der Wirkstoff A vom Wirkstoff B ausgespült wird.

2. Wenn -ausser einer einseitigen, lokal begrenzten Rötung, die auch nur bei näherer Betrachtung sichtbar sein soll und sonst gar nicht auffällt- *keine* Beschwerden bestehen, würd ich erstmal die Füsse stillhalten.
If there´s no problem, don´t fix it. Bei Auftreten zusätzlicher Symptomen (Lokal: z.B. Rötung nimmt zu, Eiter, Lichtempfindlichkeit etc., systemisch: z.B. Knieschmerzen, Rückenschmerz etc.) nat. vor Ort nochmal nachgucken lassen.

3. Wenn es keine anamnestischen Hinweise auf eine allerg. Komponente gibt, kann es vor allem bei diskreten Befunden manchmal ziemlich schwierig sein. Nicht jeder hat subtarsale Veränderungen, Trantas Dots etc., die einem sofort auffallen.

[Feuerblick]

Findet man diese Rötung nur in einem Auge?? Ich habe schon Kollegen erlebt, die simple Pinguecula, die ja auch bei trockenen Augen oder bei leichter Allergie mit geröteter Umgebung daherkommen können, als Konjunktivitis diagnostiziert haben...
Thomas hats schon gesagt: Solange außer einer leichten Rötung keinerlei Beschwerden bestehen, macht man am besten gar nix oder gibt maximal ein paar Tränenersatzmittel.