CT Schädel Diagnostik

[kqf21]

Hier ein Bild eines kranialen CTs

Eure Vorschläge? Offensichtlich eine Raumforderung mit Verdrängung des Balkens und Überlagerung des Ventrikelsystems, dabei scheint es aber nicht wirklich die Grenzen zu Respektieren da in der Aufhellung ja die Anatomischen Grenzen umschließen (dunklen Linien in Aufhellung gleich Ventrikelwände?).

Ausgeprägte SAB?
hypertensive Stammganglien Blutung ?
Atypische Lappenblutung?

Und wenn warum ? (Tumor steht nicht zur Auswahl)

Danke Schonmal fürs angucken!

[Nemesisthe2nd]

ich würde auf hypertensive stammganglienblutung tippen... mit ventrikeleinbruch...

blut ist im ct hyperdens, also hell...

warum... es ist ungefähr im bereich der stammganglien. die ventrikel sind im ct schwarz, eine direkte begrenzung sieht man nicht, zumindest nicht auf diesem grottigen bild... der linke ventrikel (also im bild rechts) ist allerdings hyperdens, weil er mit blut gefüllt ist... deshalb der ventrikeleinbruch...

bei einer sab wären die basalen zisternen mit blut ausgefüllt, eventuell auch die anderen äußeren liquorräume...

ein tumor wird es nicht sein... die struktur ist ja schon fast ovalär... ein tumor wächst unregelmäßiger ins hirnparenchym ein... ein meningeom könnte eher rund oder ovalär sein... aber ein meningeom muss kontakt zur dura haben 8weils ja vond er dura ausgeht) und da mitten in den basalganglien gibts keine dura...

[hiddl]

Ich bin auch für die Stammganglienblutung.
Dass ist Blut ist, ist doch eindeutig, so hyperdens. Lobärblutung ist es nicht, die wäre ja lobär ;-), diese Blutung ist aber in den Stammganglien. In den Ventrikel ist sie eingebrochen, das sieht man am Hinterhorn links.
Häufigste Ursache ist wohl hypertensiv, das kann man dem Bild allein aber nicht ansehen, da bräuchte man schon ein paar mehr Infos (Alter des Pat., Hypertonus bekannt?). Prinzipiell kann z.B. auch eine Blutung aus einer AVM so aussehen.

[FirebirdUSA]

Von den Auswahlmöglichkeiten eigentlich ganz klassisch: Hypertensive Stammganglienblutung. Die dunklen Stellen in der Blutung sind meistens nicht geronnenes Blut oder eben noch Hirnparenchym. Wie Nemesisthe2nd schon geschrieben hat sieht man an dem Blutspiegel im Seitenventrikelhinterhorn den Ventrikeleinbruch.

Eine atypische Blutung ist dadurch charakterisiert, dass sie nicht in den Stammganglien liegt und das es kein passendes Trauma für eine Kontussionsblutung gegeben hat (oder die Blutungsstelle nicht zu einer Kontussionsblutung passt).

Eine Subarachnoidalblutung (SAB) liegt nicht "im" Hirnparenchym sondern in den Sulci, fällt also von alleine Weg.

Tumore sind im nativen CT meistens hypodens, allenfalls leicht hyperintens. Nur wenn Tumore einbluten können sie ähnlich aussehen. Meistens bluten aber Metastasen ein und Metastasen liegen klassischerweise (aber natürlich nicht immer) gehäuft an der Mark-Rinden-Grenze.

Eine AVM in den Stammganglien wäre auch sehr atypisch, meistens ist eine AVM-Blutung auch in der Peripherie (also eine atypische Lappenblutung :) ). Meistens haben Patienten mit der oben abgebildeten Blutung noch eine deutliche mikroangiopathische Leukenzephalopathie und bei Ankunft im Krankenhaus einen Hypertonus. In diesem Fall kann man sich jede weitere Diagnostik sparen. Bei atypischen Blutungen muss immer eine weitere Abklärung erfolgen. Am besten nach 6-8 Wochen wenn das Blut abgebaut ist und man eine möglicherweise zugrunde liegende Metastase auch wieder erkennt.

[hiddl]

Eine AVM in den Stammganglien wäre auch sehr atypisch, meistens ist eine AVM-Blutung auch in der Peripherie (also eine atypische Lappenblutung :) ). Meistens haben Patienten mit der oben abgebildeten Blutung noch eine deutliche mikroangiopathische Leukenzephalopathie und bei Ankunft im Krankenhaus einen Hypertonus.
... wobei ich den Hypertonus bei Aufnahme nicht überbewerten würde, der kann durchaus auch reaktiv sein bei Hirndruck...

[FirebirdUSA]

... wobei ich den Hypertonus bei Aufnahme nicht überbewerten würde, der kann durchaus auch reaktiv sein bei Hirndruck...

Bei der Blutungsgröße hast du natürlich Recht, trotzdem würde in der Klinik bei dem CT keiner auf die Idee kommen eine weitere Abklärung in Richtung AVM zu machen, es sei den der Patient hätte bekanntermaßen definitiv keinen Hypertonus.

[Evil]

Zunächst einmal muß der Patient den Befund erstmal überleben ;-)
Danach würde man eine genaue Ursachensuche starten, die sowohl einen malignen Hypertonus wie auch eine Gefäßmalformation und mögliche andere Ursachen einschließt. Lediglich anhand dieser CT-Aufnahme läßt sich per se überhaupt nichts ausschließen.

[FirebirdUSA]

Ich sehe solche Blutungen mehrfach pro Woche seit nun mehreren Jahren (Fachabteilung für Neuroradiologie): Sollte klinisch bei diesem Bild nicht etwas gegen eine hypertensive Blutung sprechen (junger Patient, keine bekannte Hypertonie oder klinisch keine weiteren Zeichen für eine Hypertonie) wird bei so einem CT keine weitere Abklärung gemacht und das ist völlig lege artis und entsprechend der Leitlinie. Hier mal Zitat aus der AWMF Leitlinie:

Blutungen in Putamen, Globus pallidum, Capsula interna, periventrikulärer weißer Substanz, Pons oder Kleinhirn, insbesondere bei einem Patienten mit bekannter Hypertonie, sind oft durch eine hypertensive Erkrankung der kleinen Hirngefäße bedingt (Laissy et al. 1991). Bei diesen Patienten sind weitere bildgebende Verfahren zur Evaluation der zugrunde liegenden Gefäßpathologie nicht notwendig.

Hat man den Verdacht auf eine atypische Blutung sollte man dagegen umgehend schon in der Initialdiagnostik eine CTA mit aufnehmen -> Ausschluß Gefäßmalformation vor möglicher OP, Nachweis einer Sinusthrombose mit Indikation zur Vollheparinisierung.

[Evil]

Ich sehe solche Blutungen mehrfach pro Woche seit nun mehreren Jahren (Fachabteilung für Neuroradiologie): Sollte klinisch bei diesem Bild nicht etwas gegen eine hypertensive Blutung sprechen (junger Patient, keine bekannte Hypertonie oder klinisch keine weiteren Zeichen für eine Hypertonie) wird bei so einem CT keine weitere Abklärung gemacht und das ist völlig lege artis und entsprechend der Leitlinie.
Auch bei einer derart ausgedehnten Blutung? Ich meine, im Blutungsbereich sieht man ja nun überhaupt nicht mehr die ursprünglich vorhandenen Strukturen.
Aber Danke, wieder was gelernt :-top


Hat man den Verdacht auf eine atypische Blutung sollte man dagegen umgehend schon in der Initialdiagnostik eine CTA mit aufnehmen -> Ausschluß Gefäßmalformation vor möglicher OP, Nachweis einer Sinusthrombose mit Indikation zur Vollheparinisierung.
Wobei das nachts in kleineren Häusern sicherlich nicht umgesetzt werden kann; da kommt ein Patient mit neurologischen Auffälligkeiten bis hin zum Koma und wird durchs CT geschoben.

[netfinder]

Wo er, dank der Fragestellung, sowieso ein nativ-CT und ein CTA bekommt...

[FirebirdUSA]

Evil hat Recht: So ein Patient bekommt in den meisten Fällen erstmal ein nativ CT ohne CTA (da nachts in kleinen Häusern häufig auch kein Radiologe zur KM-Gabe da ist). Hatte erst vor ein paar Tagen im Nachtdienst eine atypische kortikal gelegene Blutung über Teleradiologie von einem kleinem Haus bei der man schon im nativ CT den Verdacht hatte, dass die Brückenvenen thrombosiert waren. Ich habe sehr lange diskutieren müssen bis der Radiologe vor Ort noch Nachts eine weitere Bildgebung zum erfolgreichen Nachweis der Sinusthrombose + Brückenvenenthrombosen durchführte (da er hierfür selbst in die Klinik kommen musste).

Selbst bei uns die wir wirklich viele CTAs machen würde so ein Patient erstmal keine CTA bekommen, da hierfür keine Indikation besteht.

Selbst bei einem V.a. Schlaganfall ohne Blutung ist eine CTA nicht zwingend notwendig, wird bei uns (und vielen großen Häußern) zwar immer mitgemacht um Carotis und M1-Verschlüße für lokale Lyse/Thrombektomie rauszufischen, in den meisten kleineren Häusern wird nach Blutungsausschluß mittels nativ CT aber sofort systemisch lysiert.

[Maja85]

Selbst bei einem V.a. Schlaganfall ohne Blutung ist eine CTA nicht zwingend notwendig, wird bei uns (und vielen großen Häußern) zwar immer mitgemacht um Carotis und M1-Verschlüße für lokale Lyse/Thrombektomie rauszufischen, in den meisten kleineren Häusern wird nach Blutungsausschluß mittels nativ CT aber sofort systemisch lysiert.

das hängt bei uns davon ab, wie schwer der Patient betroffen ist. Gerade junge Patienten mit hohem NIHSS bekommen immer ne Angio mit, ebenso bei unklarer Vigilanzminderung z.A. Basilaristhrombose. Beides wegen eben der Option, da dann interventionell dran zu gehen.
Bei einer Blutung loco typico wie auf diesem CCT machen wir es ebenso wie ihr: zunächst keine weitere Abklärung. (aber gern vor allem bei so großen Blutungen Verlaufskontrollen via nativ-CCT)