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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : A19/B28 Tag 2 - Diagnostik Arthritis urica



Unregistriert
18.04.2012, 17:04
Ich zitiere "Siegenthalers Differentialdiagnostik, S.349":
"Die Diagnose der Gicht wird erhärtet durch den Nachweis eines deutlich erhöhten Harnsäurespiegels im Blut und - in Zweifelsfällen - von Harnsäurekristallen im Gelenkpunktat.

Hier habe ich mit Tacrolimus ein Medikament, was häufig Hyperurikämien mit Gichtanfällen macht. Dazu habe ich eine passende Symptomatik. Wenn ich jetzt auch noch eine erhöhte Harnsäurekonzentration im Serum finde, sollte dies die Diagnose ausreichend sichern und bestätigen. Ein Nachweis von Uratkristallen in der Gelenkflüssigkeit ist nur "in Zweifelsfällen" (s.o.) notwendig.

Also meiner Ansicht nach eher "B" als "E" entgegen der Allgemeinheit?!

Unregistriert
18.04.2012, 17:09
Der genaue Wortlaut der Frage war "Diese Verdachtsdiagnose lässt sich am ehesten bestätigen durch den Nachweis (a) - (e)"

Es wird also nach der Methode mit der höchsten Aussagekraft gefragt. Und da ist das Gelenkpunktat nunmal der Blutanalyse überlegen, auch wenn es für den klinischen Alltag keine Relevanz hat (die armen Patienten die für jeden Gichtverdacht ne Gelenkspunktion bekämen...).

nathan_2002
18.04.2012, 17:11
Naja...aber ich sichere sie auch mit dem erhöhten HS-Spiegel und muss dazu nicht noch in ein entzündetet Gelenk punktieren....So würde ich argumentieren

Unregistriert
18.04.2012, 17:11
prinzipiell ja, aber es ist ja nach einer Arthritis urica gefragt. Soweit ich mich entsinnen kann sind der sicherste Beweis doppelt lichtbrechende Kristalle (unter polarisiertem Licht) in der Histo gesichert werden.. Und die muss man aus der Synovialfluessigkeit holen.....

Keenacat
18.04.2012, 17:14
Du willst ja nicht wissen, ob der Patient ne Hyperurikämie hat, du willst wissen, ob die auch tatsächlich für seinen dicken Finger verantwortlich ist (er könnte ja auch was anderes haben). Also piekst du rein und guckst, was da im Gelenk drin ist. Und wenn das tatsächlich eine Gichtarthritis ist (und nicht z.B. eine bakterielle oder eine aktivierte Arthrose), sind da Uratkristalle drin.

Traumjaegerin
18.04.2012, 17:15
Genau, das ist auch der Punkt, denke ich.

Dass man sich im klinischen Alltag drei Mal überlegt, nem Immunsupprimierten in den Finger zu stechen, steht auf einem anderen Blatt.... ;)

Unregistriert
18.04.2012, 17:16
Richtig, sehe ich auch so. Eine Therapie der Patienten wäre ja wohl kaum möglich, wenn nicht eine erhöhte Harnsäurekonzentration im Serum die Diagnose einer Arthritis urica ausreichend sichern würde. Hier ist nicht gefragt, welche Diagnose "am sichersten" ist.
Wenn man in der Frage "am ehesten" mit "am frühesten" gleichsetzt und somit zeitlich wertet, ist die Serum-Harnsäure-Bestimmung sicher überlegen.

Unregistriert
18.04.2012, 17:16
Naja...aber ich sichere sie auch mit dem erhöhten HS-Spiegel und muss dazu nicht noch in ein entzündetet Gelenk punktieren....So würde ich argumentieren

Es geht ja nicht darum wie Du klinisch die Diagnose stellen kannst, lege artis, sondern welches Nachweisverfahren die höchste Sensitivät hierbei hat.

Kristalle in der Synovia = eindeutiger Beweis. Wenn die drin sind, sind die drin, die kann man nicht wegdiskutieren.

Harnsäure im Serum = sichert den Verdacht. Beweist aber noch gar nichts. Rechtfertigt dennoch die Behandlung unter der Diagnose "arthritis urica", solange es keine anderen begründeten Verdachtsmomente gibt, denen man nachgehen müsste.

nathan_2002
18.04.2012, 17:21
Da habt ihr wohl recht...ich glaub ich bin einfach zu lebensnah....

Unregistriert
18.04.2012, 17:23
Wenn man in der Frage "am ehesten" mit "am frühesten" gleichsetzt und somit zeitlich wertet, ist die Serum-Harnsäure-Bestimmung sicher überlegen.

Auch in dem Falle ist die sterile Punktion des Gelenks und anschliessende Mikroskopie deutlich schneller als eine Blutentnahme und Laboranalyse. Ausser Du lässt die BE auf Notfall sofort analysieren und Dir das Ergebnis per Telefon mitteilen. Aber auch dann dauert es bei uns an der Uniklinik meist 20-30 Minuten bis das Ergebnis kommt... in der Zeit hab ich mein Mikroskop schon wieder saubergemacht ;).

Keenacat
18.04.2012, 17:24
Das ist doch Kappes. :-)) Natürlich wollt ihr in das entzündete Gelenk reinstechen! Das ist ein Immunsupprimierter, der hat womöglich ne bakterielle Arthritis! Da muss man richtig zuverlässig DiffDiagnose machen bevor man behandelt.
Andersrum gilt natürlich auch, dass viele Patienten mit Gichtarthritis garkeine erhöhten Harnsäurewerte im Serum haben. Stellt euch vor, ihr nehmt dem Blut ab, bestimmt HS, und die ist normal. Dann steht ihr da wie vorher und seid kein Stück schlauer und dem Patienten sein Finger ist immer noch dick.

Unregistriert
18.04.2012, 17:25
Herold:

"Ep.: In den Wohlstandsländern haben ca. 20% der Männer eine Hyperurikäme > 7 mg/dl."

Hat also keine Aussage.

Unregistriert
18.04.2012, 17:33
Na gut, dann stechen wir rein! Wenn es doch Gicht war, kriegt er als Immunsupprimierter vielleicht noch ne schöne Gelenkinfektion dazu durch unser Handeln :)
Also ich weiß weder, wie ich Harnsäurekristalle selbst mikroskopieren würde, noch wo ich in unserer Klinik ein Mikroskop herbekomme. Ich würde sowohl Blut als auch Punktat ins Labor schicken. Blut geht erfahrungsgemäß schneller.

Keenacat
18.04.2012, 17:41
Na gut, dann stechen wir rein! Wenn es doch Gicht war, kriegt er als Immunsupprimierter vielleicht noch ne schöne Gelenkinfektion dazu durch unser Handeln :)

Das Risiko, etwas zu übersehen (beispielsweise eine bakterielle Arthritis, die dir das Gelenk zerknuspert während du ex juvantibus Gichttherapie machst) ist größer als das Risiko, bei einer einmaligen, sachgerechten Gelenkpunktion eine bakterielle Arthritis zu verursachen. HS-Bestimmung im Serum ist in diesem Fall einfach unzuverlässig, fertig. Eine negative HS schließt die Arthritis urica nicht aus und eine hohe HS schließt die bakterielle Arthritis nicht aus.

Unregistriert
18.04.2012, 18:16
Ich muss einfach aus meinem Kopf rausbekommen, dass IMMP und Realität vollkommen unterschiedliche Dinge sind. Natürlich war mir klar, dass der korrekte Nachweis durch Punktion geschieht. Aber dass so kleine Gelenke wie Mittelgelenke des 3. Fingers punktiert werden........bei einem Immunsupprimierten....da hätt ich ja Angst vorm MdK und der Ethikkommission. Aber gut. Theorie über alles in der Prüfung, dafür eben guter Arzt mit suboptimaler Note werden.

Unregistriert
18.04.2012, 18:19
In ein FINGERgelenk pieken?!
ins knie meinetwegen, aber in den FINGER???
wenn ihr meint, ich nehms hin...

bristol
18.04.2012, 18:33
Nierentransplantierte (v.a. unter Tacrolimus) haben sowieso oft erhoehte Harnsaeurespiegel, daher sagt der Wert nciht so viel aus.

Unregistriert
18.04.2012, 19:21
In ein FINGERgelenk pieken?!
ins knie meinetwegen, aber in den FINGER???
wenn ihr meint, ich nehms hin...

Also ich war im PJ einige Wochen auf der Rheumatologie, und da haben die einem Patienten mit klinisch lehrbuchmäßigem Befund an der Großzehe auch das Grundgelenk Punktiert um die Diagnose zu sichern - größenmäßig ist da zum Finger auch nicht mehr viel um.
Und die Rheumatologen sind da ziemlich schmerzfrei, wie ich erleben durfte (der Patient leider nicht ganz so...)
Und das Punktat dann gleich im selben Raum nativ unters Mikroskop.

Lief allerdings auf Konsil, da der Patient eigentlich auf ner ganz anderen Station lag - sticht also wohl nicht einfach irgendein x-beliebiger Arzt in das Gelenk rein ;-)

Und das mit den unauffälligen Harnsäurewerten im Serum trotz Artritis urica haben sie mir dort auch erzählt.