Nachforderung NEF - VU Fahrzeug brennt!

[Brutus]

Morgen zusammen!

Nachdem ich mich gestern schon ein wenig im Schätt ausgelassen habe, bin ich zu der Überzeugung gekommen, dass dieser Einsatz ein Fallbeispiel werden sollte. Warum? Naja, weil...... Später! :-))

Also, ihr sitzt im Aufenthaltsraum der Feuerwehr und trinkt einen Kaffee. Plötzlich geht der Zugalarm für das HLF und den 2. RTW - VU / Fahrzeug brennt. Ihr wundert Euch noch, dass ihr nicht mit rausfahrt, widmet Euch dann aber wieder dem Kaffee. Ca. 2 Minuten später geht Euer Melder auf und ihr fahrt... zu dem VU / Fahrzeug brennt!

Also runter zum Auto, und auf der Anfahrt hört ihr von der Leitstelle: NEF, ihr fahrt XY-Straße, dort VU. Das Fahrzeug brennt nicht, alle Personen aus den Fahrzeugen, ein Patient verletzt, wird behandelt, vermutlich REA.

Beim Eintreffen nach ca. 3 Minuten seht ihr 2 Kleinwagen, Auffahrunfall, keine großartigen Beschädigungen, vermutlich beim Abbiegen aufgefahren. Neben dem hinteren Fahrzeug liegt eine Person, ein RA kniet am Kopf und beutelt, eine resolut aussehende junge Dame kniet neben dem Patienten und ist ... AM DRÜCKEN!!! :-top
Während der andere RA das Equipment aufbaut. Ein Polizist versucht lautstark an Informationen bei den zahlreichen Schaulustigen zu kommen, allerdings OHNE Erfolg! Zum Unfallhergang / -mechanismus / Vorerkrankungen etc. kann niemand was sagen!

Und nun kommt ihr!!!

Edit: Anwesende des Schätts gestern abend, die die Geschichte schon kennen, halten sich bitte gepflegt im Hintergrund! :-))

[Sebastian1]

Okay, unsere Priorität haben wir, aber nichtsdestotrotz: Die Person, welche da gerade reanimiert wird, ist die Einzige, um die ich mich gerade hochakut kümmern muss? Wenn ja: RA am Kopf ablösen, hören, ob der irgendwas zu erzählen hat oder diese junge Dame, ABCDE-Check, insbes. Anpralltrauma (als Fußgängerin angefahren? vom Rad geschubst? unangeschnall aus nem Auto geschleudert sollte ja bei der Bagatelle selbst unangeschnall eher unwahrscheinlich sein, gell?) der Fahrer soll die drückende Dame ablösen, ein RA des RTW sollte ja noch frei sein, jedenfalls bitte schonmal alles schön vorbereiten für Zugänge, Monitoring, ITN, Medis... bis dahin würde ich je nach Qualität der Maskenbeatmung auch ABCDE-Befund ggfs mit verfügbarer supraglottischem Atemwegsequipment arbeiten, LaMa oder Larynxtubus halt. (Wenn sie wirklich reapflichtig ist und nicht erbost darüber, dass ihr jemand das Sternum eindellt ;-))

Polizei / HLF soll mal Infos rausrücken, was sich zugetragen hat, irgendjemand hat ja vermutliuch auch die Autos gelenkt...
Alles weitere dann wenn wir eine Übersicht darüber haben, womit wir es hier überhaupt zu tun haben.

[Relaxometrie]

Zum akut-medizinischen Teil:
Weiter reanimieren. Wie sieht das EKG aus? Zugang legen, Atemweg sichern und evtl. defibrillieren.

Zum Unfallhergang: aus welchem Fahrzeug stammt die Person, die reanimiert wird? Ist es der Fahrer des hinteren Fahrzeugs?

[dreamchaser]

Schliesse mich Sebastian soweit an, hätte aber vor der Intubation lieber den Defi angeschlossen zur Rhythmusanalyse, währenddessen eben einen Zugang (i.v. oder i.o.) und dann auch Supragabe und Volumen.
Währenddessen eben weitere Infos einholen und abschätzen, wie alt die reapflichtige Person ist. Gibt es äußere Verletzungen? Lassen sich anhand des Erscheinungsbildes ggf. Vorerkrankungen ausmachen? Vielleicht kann die junge Frau mal einen Bodycheck (soweit sie eben rankommt) machen um größere Frakturen auszuschliessen, die einen extremen Volumenmangel hervorgerufen haben könnten.

[Brutus]

Ja, die Person ist die einzige, die wirklich AKUT Hilfe braucht. Ein 2. RTW ist auch da und kümmert sich um das Ehepaar aus dem vorderen Auto. Die haben aber nix Wildes. Bißchen Nackenschmerzen, sonst nix. Irgendwie kommen Informationen nur seeeehr spärlich zusammen. Die drückende Dame hat den Patienten wohl NACH dem Unfall aus dem Auto gezogen und hat angefangen zu drücken, da er nix mehr sagte. Er war wohl der Fahrer. Zu dem Unfall selbst, den Umständen davor und den Vorerkrankungen haben wir NIX.
Da der RA am Kopf die Sache sehr gut macht, und der NEF-Assistent sich gerade sehr erfolgreich um einen Venenzugang bemüht hat, der 2. RA vom RTW gerade die Überwachung anbaut und ein FW vom HLF schon mal die Beatmung zusammenbastelt, lösen WIR mal die Frau ab und drücken weiter und haben somit auch dem besten Blick auf den Corpuls 3. Mittlerweile kann man aus den Augenwinkeln auch mitbekommen, dass der Rest der HLF-Besatzung damit beschäftigt ist, den Ort weiträumig mit Decken abzuschirmen, um den Schaulustigen die Sicht zu nehmen und uns ungestört arbeiten zu lassen....
So... um mal den Überblick auf den Patienten zu vervollständigen. Als die Frau noch drückte konnten wir einen Blick in die Pupillen werfen: diese sind wunderschön eng, allerdings blicken sie streng nach rechts oben. Und zwar soo weit, dass man anfangs NUR das Weiße sieht. Und erst mit ein bißchen Kraft und Zug nach oben kommen die Pupillen in Sicht. Der Kopf und Hals ist livide verfärbt, die Halsvenen schauen prominent hervor (hätte mein RA nicht auf Anhieb 2 Viggos im Arm versenkt, ... DAS wäre mein Zugang gewesen. :)) ). Der Rest des Körpers sieht relativ normal aus. Keine Prellmarken, keine Hämatome.

Ach so! LaMa oder Larynxtubus gibbet nicht. Die Maskenbeatmung ist aber effektiv zur Zeit. Der HLF-Maschinist baut aber eben alles für die ITN zusammen...

[Brutus]

Zum akut-medizinischen Teil:
Weiter reanimieren. Wie sieht das EKG aus? Zugang legen, Atemweg sichern und evtl. defibrillieren.
Zum Unfallhergang: aus welchem Fahrzeug stammt die Person, die reanimiert wird? Ist es der Fahrer des hinteren Fahrzeugs?
Zum Teil schon beantwortet. :-))
EKG ist jetzt dran: Und siehe da: Wunderschönes Kammerflimmern. Die REA ist zumindest soo effektiv, dass wir eine gute knappe 90er Sättigung haben. Die Defipaddels werden rausgeholt und eingeschmiert! Wie viel Joule dürfens denn sein, Dokta?


Schliesse mich Sebastian soweit an, hätte aber vor der Intubation lieber den Defi angeschlossen zur Rhythmusanalyse, währenddessen eben einen Zugang (i.v. oder i.o.) und dann auch Supragabe und Volumen.
Währenddessen eben weitere Infos einholen und abschätzen, wie alt die reapflichtige Person ist. Gibt es äußere Verletzungen? Lassen sich anhand des Erscheinungsbildes ggf. Vorerkrankungen ausmachen? Vielleicht kann die junge Frau mal einen Bodycheck (soweit sie eben rankommt) machen um größere Frakturen auszuschliessen, die einen extremen Volumenmangel hervorgerufen haben könnten.

Das meiste habe ich oben beantwortet... Der Mann ist 35 Jahre alt! Verletzungen sind ad hoc nicht zu sehen.

[kra-]

*EDIT*
Brutus war schneller.

[Miss]

Ha, endlich mal nicht verpaßt. Was ist es denn für ein Gerät? biphasisch? Herstellerempfehlung? Ich sag jetzt erstmal 200J.

[WackenDoc]

Mit wieviel Joule du bratzeln sollst, hängt vom Gerät ab. Bei monophasischen mit 360, bei den bishasischen nach Herstellerangaben 150-200.
Also erstmal bratzeln wir sobald das Gerät einsatzbereit ist und unterbrechen die Herzdruckmassage nur unmittelbar vor dem Sicherheitscheck vor Schockabgabe und pumpen während des Aufladens brav weiter.

Und danach pumpen wir auch ohne weitere Unterbrechung weiter.
Parallel wird ein iv-Zugang und wenn der ned geht eben nen i.o-Zugang gelegt.
Und da der Brutus nen erfahrenes Sandmännchen ist, hat er auch schnell inutubiert.

Nach 2min=5 Zyklen beurteilen wir den Rhythmus erneut.

[dreamchaser]

200 Joule bei biphasischem Gerät bitte.

[WackenDoc]

Die 2010er ERC-Leitlinien sagen aber für die biphasischen:Je nach Herstellerangabe, idealerweise mindestens 150 und höchste Energiestufe wenn die Herstellerempfehlung nicht bekannt ist.

[Miss]

Man ist ja idealerweise aufs Gerät eingewiesen und kennt die Herstellerangaben :-)

Ansonsten, Thorax ist auch okay?...trotz fehlender auffälliger äußerer Verletzungen?
Da gibts auch niemanden, der den Fahrer kennt? Keine Mitinsassen?

[WackenDoc]

@Miss: Zumindest der RettAss sollte es wissen.

[Sebastian1]

Weia, der war also echt Fahrer des Autos? Mag natürlich auch gut sein, dass er erst was gehabt hat und dann daraus der Unfall resultiert (ACS, Intox oder eben sonstige, uns unbekannte Herzleiden, die Ischämie oder elektrische Ereignisse in dem jungen ALter begründen). Für unser Vorgehen vor Ort im Moment jedoch irrelevant.
Bekommen wir nen Rhythmus nach Defibrillation? Wenn nein und bei dem jungen Patienten ggfs auch an mitgeführte Rea-Automaten a la LUCAS etc denken.

@dreamchaser: Na klar möchte ich auch vor ITN erst den Defi dran haben, ich habe obven nur in loser Reihenfolge geschrieben, was ich vorbereitet haben möchte. Manpower haben wir ja genug da ;-)

[Brutus]

Soweit so gut. Also der Corpuls 3 ist ein biphasiches Gerät. Max. 200J sind drin. Und die werden auch standardmäßig geladen. Der RA hält die Paddels schon schussbereit in der Hand beim Laden und auf sein Kommando lasst ihr vom Thorax ab und er schießt. Für Euch übernimmt ein anderer RA die CPR, während ihr an den Kopf wechselt. Der Zugang liegt und ist mittlerweile auch gut gesichert. Eine NaCl 0,9% läuft auch bereits. Ein RA hält eine 10ml Spritze hoch und verkündet: 1mg Supra gefällig?
Mittlerweile habt ihr Euch am Kopf auch soweit zurechtgefunden. Beatmung geht gut, allerdings seht ihr unschöne Spuren von Reflux an den Augen und an der Innenseite der Maske. Die SO2 ist aber bei adäquater CPR auf gute mittneunziger Werte angestiegen.
Also nicht lange überlegen: ITN JETZT! Welche Größen hättens denn gerne? Tubus? Spatel?
Dabei Weiterdrücken? Was soll sonst noch so nebenbei passieren? Fragen über Fragen?

Und noch einmal der Versuch: Kennt den jemand? - NEIN! - Hat wer was gesehen? - Nöö. Wir sind nur zum Gaffen hier! :-((

Ach so: ein Lucas gibbet nit und natürlich sind wir ALLE auf die Geräte eingewiesen! :-))

@Seb: Ja, anscheinend war der wirklich der Fahrer. Nur was letztendlich da passiert ist und vor allem wann, kann niemand erklären...

[Relaxometrie]

Also nicht lange überlegen: ITN JETZT! Welche Größen hättens denn gerne? Tubus? Spatel? Dabei Weiterdrücken?
8er Tubus
3er MacIntosh-Spatel
Beim Einführen des Laryngoskops mal kurz mit dem Drücken aufhören. Falls die ITN leicht ist, ist das ja in wenigen Sekunden gemacht und sobald der Cuff durch die Stimmritze geschoben ist, wird weitergedrückt.


@Seb: Ja, anscheinend war der wirklich der Fahrer. Nur was letztendlich da passiert ist und vor allem wann, kann niemand erklären...
Klingt doch so, als ob der Vordermann zum Abbiegen gebremst hätte, und der Fahrer im auffahrenden Fahrzeug eben nicht mehr bremsen konnte, da er ohnmächtig geworden ist.

[Sebastian1]

Supra hätte ich auf jeden Fall gern, denn selbst wenn die Defibrillation erfolgreich gewesen ist, wird man ja vor Rhythmusanalyse erstmal weiterdrücken, da initial die Pumpfunktion nach Defib eh unzureichend sein wird.


8er Tubus
3er MacIntosh-Spatel

Ich persönlich nehme bei Männern lieber einen 4er. Aber das ist in den meisten Fällen wohl Geschmachssacke.

Weiterdrücken, solange es irgend geht, auch während der ITN. Jetzt ist das "irgend geht" präklinisch sicher sehr abhängig von der Erfahrung des Intubierenden und vor allem auch der äusseren Umstände. Am hellichten Tag auf der Straße ists doch meist einfacher als nachts in einer Wohnung mit Funzelbeleuchtung, Enge und Hindernissen am Kopfende. Aber hier, auf offener Straße, am Tag: weiterdrücken. Allenfalls beim Vorführen des Tubus kurze Pause, die kann man dann auch direkt parallel zur Rhythmusanalyse nutzen.

Achja, wir bekommen übrigens demnächst so ein Lucas, aber bis grössere NEFs da sind, auf denen die verlastet werden können, muss man das Gerät bei Bedarf von der Wache nachfordern. Blöd, aber wenn man sich zB zur Lyse entschliesst kann's ja durchaus noch sinnvoll sein.



Klingt doch so, als ob der Vordermann zum Abbiegen gebremst hätte, und der Fahrer im auffahrenden Fahrzeug eben nicht mehr bremsen konnte, da er ohnmächtig geworden ist.Kann gut so sein. Weiss man aber nicht ;)

[Miss]

Nö, erstmal brutzeln...i.v. gibts erst nach der 2.(erfolglosen) Defibrillation, wenn sich bis dahin nix ändert.
Und Intubation, gute Idee...3er MacIntosh und 7,5-8,0 Tubus...und gern mit Absaugung und allem Firlefanz. Ähm, da dürfen eigentlich mal die Nicht-Anästhesisten vor ;-)

[WackenDoc]

Ja, erstmal weiterdrücken. Ich schau erstmal, was ich sehen kann-für´s Einführen des Tubus kann man immernoch unterbrechen.
Ich nem nen 7,5er Tubus und erstmal den ganz normalen Spatel.
Den Rest für die Intubation hat mein RettAss hoffentlich schon vorbereitet-also Absaugung, Kapnographie, kleineren Tubus,Fixierung,...Stehtoskop hab ich ja selber.

Supra gibbet nach dem 3. Schock und Amiodaron 300mg kann in der Zwischenzeit auch mal aufgezogen werden.

In der Zwischenzeit überlegen wir mal, was der Brutus und noch über den Patienten erzählt hat: Die Pupillen waren am Anfang zur Seite weggedreht und Hals/Oberkörper livide und die Halsvenen gestaut.
Gerade die Sache mit der Stauung kann ja mal nen Hinweis auf nen Spannungspneu als eine Ursache des Kreislaufstillstandes sein. Also bevor ich den Schnorchel versenke hör ich mal kurz auf die Lungen.

[Relaxometrie]

Hals/Oberkörper livide und die Halsvenen gestaut.
Wobei das ja bei einem Pumpversagen kardialer Genese oder bei einer Lungenembolie nicht verwunderlich ist. Von daher hätte ich einen Spannungspneu jetzt nicht für die wahrscheinlichste Ursache gehalten.