Erneut Frage an die erfahreneren Anästhesisten

[Rob J Cole]

Gestern war bei uns folgendes los:
Nach einer Humeruskopf-Operation hatten wir in unserem Saal zweimal das Vergnügen, eine kurze Lipomentfernung, einmal am Rücken, beim zweiten Mal am Nacken, durchzuführen. Die Chirurgen wollten beide Male nicht in Lokalanästhesie operieren, sodass ich letztendlich gezwungen war, das volle Programm mit ITN und Woodbridge Tubus durchzuführen. Soweit kein Problem, als Opiat habe ich Alfentanil genommen, wir haben die Möglichkeit alles zu nehmen was wir mögen, also Fentany, Sufenta, Alfenta oder Remifenta, aber bei einem kleinen Schnitt und nicht zu erwartender starker OP Schmerzen habe ich mich für Alfenta entschieden.
Das viel größere Problem ist bei diesen ca. 20 minütigen OPS, mit Umlagern und Abdecken und so weiter liegen da zwischen Intubation und Zurücklagern des Patienten allerhöchstens 30 Minuten, nun die Wahl des Relaxans.
Beim ersten Patienten, in den 40er Jahren und ca 75 kg schwer habe ich mich für 15 mg Miva entschieden, danach habe ich fast 4 Minuten gewartet und ich muss sagen, das Resultat war bescheiden, der double burst war nach 4 Minuten ebenfalls noch zweifach in etwa gleich stark und nur unwesentlich schwächer als vor der Relaxansgabe, die ITN war machbar aber weit entfernt von idealen Intubationsbedingungen.
Danach war die Narkose kein Problem, mit Repetitionsdosen von Rapifen und unter Sevofluran war die Aufrechterhaltung unproblematisch.

Beim zweiten Patienten habe ich mich dann auch unter Berücksichtigung der erniedrigten CHE Werte für 20 mg Atracurium entschieden. Der Patient wog 60 kg und war 70 Jahre alt und die Op sollte ca 20 Minuten dauern, wie gesagt, war auch eine Lipomentfernung in Seitenlage. Der Effekt nach 4 Minuten Warten nach 20 Atracurium war auch nicht besser, die Intubationsbedingungen so lala, nach Xylospray auf die Stimmbänder war sie dann machbar. Bei einer vorbestehenden COPD wollte ich nicht so viel Relaxans nehmen dass ich hätte antagonisieren müssen. Und Sugammadex haben wir nicht, und in Anbetracht der reduzierten Cholinesterasewerte wollte ich auch nicht Miva nehmen.

Meine Frage nun: was kann man denn bei Intubationen für Relaxantien nehmen, wenn abzusehen ist, dass die OP 20 Minuten dauert und man trotzdem intubieren muss, da man den Patienten auf die Seite lagern muss?
Ich muss sagen, mir widerstrebt eine Seitenlage mit Larynsmaske, auch wenn ein Kollege sagt, in dem Haus aus dem er kommt wäre dies oft gemacht worden. Wenn nichts passiert dann ist es ok, aber wehe der Patient aspiriert oder bekommt einen Laryngospasmus, da hat man dann keine Ausrede mehr.

Niedrig dosiert Atracurium,also mit einer einfachen ED 95, und statt 2 Minuten vier Minuten zu warten (steht so im großen Strieben drin) hat beim zweiten Patienten gestern keine schönen Bedingungen hinterlassen. Und Mivacurium mit 0,2 mg/kg dosiert hat beim ersten Patienten ebenfalls keine guten Bedingungen ergeben, beide Male musste ich Xysopray verwenden.
Habt ihr da noch andere Ideen was ich machen könnte?

Ich muss sagen, allgemein finde ich Atracurium ziemlich unberechenbar, denn auch wenn im Buch steht, dass nach 0,5 mg/kg KG, was der zweifachen ED95 entspricht, nach 45 bis 50 die Wirkung abgeklungen sein soll, bin ich weit davon entfernt sagen zu können, dass die double burst Reizung wieder derjenigen entspricht, welche der Patient nach Propofol und vor Relaxans hatte.
Oder muss die double burst Stimulation gar nicht den Ausganswert erreichen, sondern einfach nur in beiden Reizen gleich stark sein?

Ganz zum Schluss noch die uns zur Verfügung stehenden Relaxantien: Mivacurium, Atracurium, Cis-Atracurium, Rocuronium und natürlich noch Succi, welches aber natürlich zur elektiven Op-Einleitung im Nicht-Notfall ausscheidet.

Fragen über Fragen, ich danke schon mal für die Antworten.

[Brutus]

Ich weiß gerade wirklich nicht, was das Xylospray bei der Intubation zu suchen hat! Was macht ihr da? Jugend forscht?
DAS ist das Problem, wenn man keine Standards im Krankenhaus hat! Anscheinend könnt ihr ja da machen, was ihr wollt! Prinzipiell finde ich das ja nicht schlecht, WENN ich weiß, was ich da mache.
Aber für die Assistenten, die ja erst mal "lernen" sollen, sollte man schon gewisse Rahmenbedingungen abstecken.
Xylospray macht IMHO keine guten Intubationsbedingungen! Wenn es danach ging, dann hat das Relaxans in der Zeit, wo Du mit Sprühen beschäftigt warst, endlich gewirkt!
Entweder Du versuchst mal, von vorneherein klare Verhältnisse zu schaffen, sprich genug Opiat und Hypnotikum, dann kann man nämlich (zur Not) auch fast ohne Relaxans intubieren (mit vernünftigen Verhältnisssen), oder Du intubierst so wie immer, und musst dann halt nachbeatmen...

Oder: Was spricht denn gegen Succi? Bei Ultrakurzen OP, wenn denn wirklich intubiert werden muss, hat das Zeuch durchaus auch noch seine Berechtigung. Wenn nicht, dann sollte ja auch eine LaMa funktionieren.
Und Dein Argument mit der Aspiration oder Laryngospasmus ist auch einfach zu entkräften! Entweder er ist aspirationsgefährdet, dann gehört er MIT SUCCI gecrasht, oder er ist nicht aspirationsgefährdet, dann geht die LaMa, auch in Seitenlage!
Und der Laryngospasmus hat ja mal nix mit der Seitenlage oder der Intubation / LaMa zu tun, sondern ist allgemein ein Ausdruck einer zu flachen Narkose. Also mal ordentlich Den Topf aufgedreht, dann funktioniert es auch mit der LaMa.

[Eilika]

Wir nehmen meinst trotz allem Rocuronium für kurze Eingriffe. Ist bei uns Standard-Relaxanz. Klar ist es doof, wenn man dann noch in der Ausleitung steht und nachbeatmet, aber ich glaub nach wie vor nicht dran, dass die anderen (ausser Succi) wirklich kürzer wirken. Ist alles in allem sehr patientenabhängig irgendwie.
Bei uns bekommen aber Seitenlagen problemlos ne Larynxmaske. Ich kann mir nicht vorstellen, dass die Aspirationsgefahr bei nüchternem Patienten in Seitenlage wirklich höher ist. Ne vernünftige TCI-Narkose mit Lama ist bei uns Standard für die von Dir genannten Operationen, wenn keine Kontraindikationen für Lama vorliegen.
Aber ich bin ja auch noch Anä-Anfänger, also mit der Frage ja gar nicht angesprochen ;-)

Edit: der erfahrene Anästhesist war schneller, aber manches sehen wir ja sogar ähnlich *grins*

[Bille11]

ich bin jetzt auch nicht wirklich erfahren. aber in solchen situationen greift bei mir immer der "mehr propofol"-reflex. :-nix :-))

[Grombühlerin]

Bin auch kein Experte aber ich würde es so machen:

Entweder viel Ultiva (und kein Relaxierung) oder Succi..... Was ist denn so schlimm an letzterem? Ich erinnere mich noch an Zeiten, da war das das übliche Einleitungsrelaxans und und soooo alt bin ich auch noch nicht. Unter Beachtung der Kontraindikationen versteht sich.

Bei einer 20min-OP (also 20min Schnitt-Naht)könnte man bei uns eigentlich jedes Mittelchen nehmen :-) Bis da gelagert, abgewaschen, Operateur erschienen ist es auf jeden Fall wieder weg :-) Aber das ist hoffentlich nicht überall so.

Im Zweifel: OA fragen! Was bei einem von uns hier ok ist kann bei euch gaaaanz schlimm sein!

[Rob J Cole]

Leider hat da jeder der OÄs seine Vorlieben. Der eine macht LAMA in Seitenlage, der andere findet dies heroisch und dementsprechend nicht sinnvoll. Einer nimmt gern Miva, der andere verteufelts und nimmt daher lieber wenig tracrium, der dritte nimmt durchaus mal Succi, aber dann sagen die anderen man solle sich das nur nicht abschauen wegen der Kontraindikationen für elektive Eingriffe. Also man steht dann als Assistent schon da und muss sehen was man macht.

[Eilika]

Na super. Was sagt denn Chef/Chefin? So sachen, wie ob Lama in Seitenlage oder "Standardrelaxans", das ist doch ne Sache, die ein Chefarzt zu entscheiden hat.

[Relaxometrie]

Mit 8 Monaten in der Anästhesie bin ich ja jetzt auch nicht sooooo erfahren, aber ich schreibe mal meine Sicht der Dinge:


Beim ersten Patienten, in den 40er Jahren und ca 75 kg schwer habe ich mich für 15 mg Miva entschieden, danach habe ich fast 4 Minuten gewartet
Hier hätte ich weniger Mivacron gegeben (10 mg sind nach der Formel/kgKG zwar unterdosiert, reicht meiner Erfahrung nach aber aus) und nicht 4 Minuten lang bis zur Intubation gewartet. Nach 2 Minuten hätte ich "reingeguckt".



Meine Frage nun: was kann man denn bei Intubationen für Relaxantien nehmen, wenn abzusehen ist, dass die OP 20 Minuten dauert und man trotzdem intubieren muss
Bei Beachtung der Kontraindikationen spricht doch nichts gegen Succi. Oder halt gar kein Relaxans. Es sind ja kontrollierte Bedingungen. Wenn die Maskenbeatmung gut funktioniert, kannst Du nach einem gescheiterten Intubationsversuch ja immer noch ein Relaxans geben. Bisher habe ich nur 2x ohne Relaxans intubiert, aber es ging beide Male gut. Hängt natürlich von den jeweiligen Bedingungen ab, aber 1x versuchen kann man es ja mal ohne Relaxans, wenn man ein solches eher nicht verwenden möchte, da die OP-Dauer kurz ist.



Ich muss sagen, mir widerstrebt eine Seitenlage mit Larynsmaske, auch wenn ein Kollege sagt, in dem Haus aus dem er kommt wäre dies oft gemacht worden.
Bei Larynxmasken in "besonderen" Situationen (oder was man als Anfänger halt für besonders hält) habe ich auch noch eine gewisse Scheu und intubiere lieber. Ich versuche aber, Larynxmasken-affiner zu werden.



beide Male musste ich Xysopray verwenden.
Von Xylocain zur Intubation habe ich noch nie etwas gehört. Verwenden andere der hier Mitlesenden das auch?

[Rob J Cole]

Mein Chef ist nicht der Freund von Standards, er möchte seinen Fachärzten und auch den Assistenten nicht vorschreiben was sie machen sollen, er sagt "viele Wege führen nach Rom und ich schreibe niemandem vor wie er Narkosen zu machen hat", solage diese dem normalen Scheman entsprechen: Hypnotikum, Opiat und Relaxans. Man solle ausprobieren und dann für sich eine Weg finden (natürlich nicht willkürlich ausprobieren, aber es gibt kein Schema bei uns: Jede Abrasio muss mit Rapifen gemacht werden, man kann auch Sufenta oder Fentanyl für ne Abrasio nehmen) Aber grundsätzlich ist er ein Freund von ausreichender Relaxierung und dann zur Not antagonisieren bzgl Relaxans, aber dies war ja bei ner COPD auch nicht möglich.

[Eilika]

Geht zwar etwas an der Frage vorbei, aber da es schon angesprochen wurde, frage ich jetzt trotzdem mal hier. Mir kommt es so vor, als wären einige hier sehr zurückhaltend mit Larynxmasken. Stimmt das? Bei uns wird nur intubiert, wenn etwas wirklich gegen Larynxmaske spricht. Also bei Laparoskopien, bei Bauchlage und bei so Dingen wir Reflux/St. n. Magenbypass oder Magenresektion/ausgeprägter Adipositas (also so ab BMI 35 machen wir eher keine Larynxmaske mehr). Alles andere bekommt eben primär ne Larynxmaske und keinen Tubus. Ist das bei Euch so anders, oder kommt mir das nur so vor?

[Relaxometrie]

Leider hat da jeder der OÄs seine Vorlieben. Der eine macht LAMA in Seitenlage, der andere findet dies heroisch und dementsprechend nicht sinnvoll. Einer nimmt gern Miva, der andere verteufelts und nimmt daher lieber wenig tracrium, der dritte nimmt durchaus mal Succi, aber dann sagen die anderen man solle sich das nur nicht abschauen wegen der Kontraindikationen für elektive Eingriffe. Also man steht dann als Assistent schon da und muss sehen was man macht.
Das ist das Problem und gleichzeitig das Schöne an der Anästhesie: viele unterschiedliche Wege führen zur Narkose.
Ich hätte mich aber aus organisatorischen Gründen wohl auch mit einem OA abgesprochen. Wenn er beispielsweise bei dem Patienten mit der erniedrigten CHE zu Nimbex geraten hätte (da Hofmann-Elimination aber für kurze Narkosen halt ungünstige Halbwertszeit), wäre ich dann nicht schuld an der verlängerten Ausleitung. Oder wenn er mir zur Intubation ohne Relaxans geraten hätte, hätte ich bei möglichen Problemen beruhigter um Hilfe bitten können, als wenn das Weglassen des Relaxans auf meinem Mist gewachsene wäre.

Und wenn man mal mit Nimbex voll relaxiert hat und die OP unvorhergesehenerweise nur 3 Minuten dauert, lernt man halt mal das Ausleiten mit Antagonisierung :-)):-wow

[Miss]

Mein Chef ist nicht der Freund von Standards, er möchte seinen Fachärzten und auch den Assistenten nicht vorschreiben was sie machen sollen, er sagt "viele Wege führen nach Rom und ich schreibe niemandem vor wie er Narkosen zu machen hat", solage diese dem normalen Scheman entsprechen: Hypnotikum, Opiat und Relaxans. Man solle ausprobieren und dann für sich eine Weg finden (natürlich nicht willkürlich ausprobieren, aber es gibt kein Schema bei uns: Jede Abrasio muss mit Rapifen gemacht werden, man kann auch Sufenta oder Fentanyl für ne Abrasio nehmen) Aber grundsätzlich ist er ein Freund von ausreichender Relaxierung und dann zur Not antagonisieren bzgl Relaxans, aber dies war ja bei ner COPD auch nicht möglich.
Das verstehe ich noch nicht so ganz...ist COPD denn für Dich eine Kontraindikation fürs Relaxieren?? :-nix
Also, entweder macht man gar keine Vollnarkose, wenn die Leute pulmonal wirklich soooo schlecht sind...dann muß man die Chirurgen auch mit ins Boot holen und das ganze wirklich in LA machen. Oder man macht eine richtige Narkose :-) Und wie gesagt, entweder eine höhere Dosis Induktionsnarkotikum, damit kann man sich ähnlich gute Bedingungen schaffen, oder halt ein kurz wirksames wie Mivacurium oder Succi (wenn da nichts gegen spricht -haste ja schon erwähnt).
Und Succi wird bei uns recht häufig verwendet, auch mal bei der Kurznarkose für die Hüft- oder Schulterreposition (wenns nur relaxiert geht), für RSI auch eher als Rocuronium (weil das ja wirklich eine sehr lange HWZ hat -und wenn die Pat. nicht nachbeatmet werden, ist das irgendwie nicht so schön -das ist bei uns halt noch nicht so *en vogue*, außerdem ist für meinen Arbeitgeber das Suggamadex zu teuer ;-))

Und das mit Xylonest hab ich auch noch nie gehört, ich dachte schon, ich leb mal wieder hinterm Mond :-nix

P.S. Ich hab eigentlich auch immer gern Mivacurium benutzt, zwischendurch mal, für Kurzeingriffe, aber seitdem wir da mal einen fiesen Überhang hatten (alles andere schied eigentlich aus), wahrscheinlich auch durch Pseudocholinesterasemangel, bin ich da auch wieder zurückhaltender.

[Eilika]

Ich hab es so verstanden, dass er auf Grund der COPD nicht antagonisieren wollte. Und das stimmt ja schon so. Aber ich mein, wenn ich schon relaxiere (relaxieren muss), dann doch richtig. Und wenn ich dann nachbeatmend in der Ausleitung stehe, dann ist das halt so :-nix. Ist nicht schön, aber ist ja auch kein grösseres Problem, oder?

[Rob J Cole]

Ja antagonisieren wollte ich nicht wegen der Copd, und ich wollte
Wegen der um ein drittel erniedrigten Che auch kein Miva nehmen, und Succi ist für elektive Eingriffe Tabu, wird nur genommen für notsectio und Rsi, dann aber lieber als rocuronium, da wir kein sugammadex haben. Joa, und das mit
Dem Xylocain-Spray macht einer der oberen bei uns, bei noch
Etwas geschlossener stimmritze sprüht der jeden Stimmband einmal ein, das ist also nicht primär meine Idee, habe mir
Das auch nur abgeschaut und bisher nie hinterfragt.

[ehemalige Userin 24092013]

1. Miva mit genug Opiat und Hypnotika
2. LAMA
3. Succi
4. Esmeron und anschliessend Bridion hinterher.....wers sich leisten kann ;-):-))

[Brutus]

Ja antagonisieren wollte ich nicht wegen der Copd, und ich wollte
Wegen der um ein drittel erniedrigten Che auch kein Miva nehmen, und Succi ist für elektive Eingriffe Tabu, wird nur genommen für notsectio und Rsi, dann aber lieber als rocuronium, da wir kein sugammadex haben. Joa, und das mit
Dem Xylocain-Spray macht einer der oberen bei uns, bei noch
Etwas geschlossener stimmritze sprüht der jeden Stimmband einmal ein, das ist also nicht primär meine Idee, habe mir
Das auch nur abgeschaut und bisher nie hinterfragt.
Das muss man aber nicht verstehen, oder? Ihr dürft quasi alles machen, was ihr wollt, aber Succi ist böse und darf nur für Sectio und RSI verwendet werden? :-nix
Übrigens: die Mär, dass das Bridion DAS Rescue-Medikament ist, wenn man nach Esmeron ALLES in die Buchse geht, die vergiß mal lieber ganz schnell! Beispiel? - Gerne!
- Du relaxierst mit Esmeron. Die Maskenbeatmung ist so lala. Bevor Du versuchst zu intubieren gehen schon mal 2 Minuten ins Land. Dann kommt Dein erster Versuch. - Geht nicht. Also noch mal vertiefen, und dann kommt der 2. Versuch! Dann wird u.U. der OA gerufen. Bis der kommt, vielleicht noch ein 3. Versuch! Wie viel Zeit ist jetzt rum? 5 Minuten? Oder noch länger?
Dann kommt der OA und versucht sein (Un-) Glück. Auch hier klappt es nicht. Dann kommt irgendwann die Erkenntnis: ScheI$$e, geht nicht. Hol mal das Bridion... - Oh mein Gott! Wo steht das denn noch mal? Weils so teuer ist, wahrscheinlich im Giftschrank! Wer hat denn noch mal den Schlüssel?
Und dann kommt der Renner schlechthin: Das Zeuch muss erstmal aufgelöst werden und das ist richtig beschissen zu lösen. By the Way: Kennt jemand von Euch auf Anhieb die Dosierung? :-))
So, wieviel Zeit ist bislang ins Land gegangen? 10 Minuten oder eher noch länger? Wie ist denn die Sättigung mittlerweile? Noch blau? Oder schon aschgrau? Noch Komplexe oder schon Asystolie?

Nicht falsch verstehen! Bridion ist super, wenn es mal wieder 5 Minuten vor Schluß gaaaaanz schwierig wird, und man den Patienten SOOO nicht zu kriegt. Weil der presst, und der ist gespannt, der Darm kommt immer raus.......
Dann halt schöne Verhältnisse schaffen und wenn alles gut ist, Reversieren!
Dazu passte wunderschön die Fortbildung: Sugammadex - Ein Schmankerl für die Chirurgen?

Aber als Notfall-Rescue-Medikament ist es nicht so richtig gut zu gebrauchen! Vor allem, weil man ja noch einen lustigen Medikamentencocktail zur Einleitung gegeben hat, was eben nicht so ohne weiteres Antagonisiert werden kann...

[lara162]

Also in unserem fixen Haus wäre bei 20min OP Zeit + minimum 10min warten auf Operateur + 15min lagern das Esmeron schon wieder verflogen. :D

Na gut, mal im Ernst. Für wirklich kurze Sachen (Phako mit KI gegen LAMA o.ä.) nehme ich auch gerne mal Miva (oder gucke, unter ausreichender Hypnose auch mal ganz ohne), wobei ich auf die volle Relaxierungsfähigkeit des Medikamentes auch nicht alles geben würde. Ansonsten ist Esmeron/Rocuronium bei uns der Standard. Succi ist out, gibt es eigentlich nur noch für die Sectios.
Ansonsten eben LAMA. Von Xylo Spray bei der klassischen ITN habe ich auch noch nie was gehört. Swas machen wir nur bei fiberoptisch wach oder wach Bronchoskopien. Wenn die Stimmlippen noch zu sind, warte ich und vertiefe die Narkose.

[Sebastian1]

Dieses "Succi ist out" verstehe ich nicht so ganz. Im Wissen um Kontraindikationen und Nebenwirkungen (und sei es "nur" der Muskelkater, der immer wieder beschrieben wird) ist es ein super Medikament, was lange Jahre Standard war. Ich benutze es bei kurzen Eingriffen, die ich crushen möchte, regelmäßig. Ansonsten halt Micvacron, aber das hat halt eine ewig lange Anschlagzeit.
Aber all das ersetzt natürlich eins nicht: Eine adäquate Narkosetiefe.

[Flauscheding]

Dieses "Succi ist out" verstehe ich nicht so ganz. Im Wissen um Kontraindikationen und Nebenwirkungen (und sei es "nur" der Muskelkater, der immer wieder beschrieben wird) ist es ein super Medikament, was lange Jahre Standard war.

Naja, aber es ist ja schon so, dass es der potenteste Auslöser einer MH ist und ich es aus diesem Grund bspw. nicht bei einem Patienten einsetzen mag, der das erste Mal ne Narkose bekommt. Außerdem hats ne sehr hohe Histaminfreisetzung zur Folge und hat ne hohe Rate an anaphylakt. Reaktionen (Zahlen kann ich grad nicht liefern).
Zum crushen benutzen wir ausschließlich Esmeron und bei den wenigen RSIs, die ich gemacht habe, hatte ich bisher keinerlei Probleme. Und im Bezug auf die Erhöhung des intragastralen Druckes durch die Muskelfaszikulationen ist Succi ja auch nicht ganz unproblematisch beim nicht nüchternen Patienten.
Davon ab kann ich sagen: ich bin einmal gecrushed worden mit Succi und das brauch ich nie wieder. Der "nur"-Muskelkater war schlimmer als die ganze OP und das drum herum. Ich konnte tagelang nicht sitzen, stehen, liegen. Ne, ne, das brauch echt kein Mensch ... (aber ok, was muß, dat muß)...

[nightingale]

Hallo, bei dem Pat mit der erniedrigten CHE hätte ich auch Atracurium oder Nimbex genommen. Bis gelagert ist etc, ist die Wirkung doch meist schon verschwunden...

Kritischer sehe ich die Anwendung von Xylo-Spray, da es trotz der kurzen HWZ in der Aufwachphase zu Aspirationen kommen kann. Dann lieber schön tiefe Narkose schon ab Induktion, viel Propofol und bei kräftigen Patienten auch mal 0,2 mg Fenta, dann stört der Tubus auch nicht. Und sie haben lange was von der Analgesie und liegen nicht lange im AWR rum.

Aber jeder Patient ist anders, und was für den einen gut ist, kann bei dem anderen schon wieder über- oder unterdosiert sein, es gibt immer wieder Überraschungen, na, und dafür ist die Ausbildungszeit ja auch da?!