Kommunikation von Nebendiagnosen

[Muriel]

Mich interessiert, wie Ihr mit Diagnosen umgeht, die Ihr nebenbefundlich bei einem Patienten erhebt, die keinen gravierenden Effekt haben, aber doch mehr sind als dass man sie so völlig ohne Bedenken unter den Tisch fallen lassen könnte. Ich frage deshalb, weil ich bei manchen Dingen das Problem sehe, dass beim Patienten Dinge ins Bewusstsein gerückt werden, die ihn aus unterschiedlichen Gründen mehr belasten könnten als es müsste. Konkrete Beispiele aus meinem Fachgebiet:
1) Ich habe einen Patienten, der wegen einer Cat z.B. da ist. Ich sehe eine chronische Blepharitis, bei der ich mir durchaus denken kann, dass der Patient da ordentlich Probleme mit haben könnte oder aber zumindest bekommen könnte, die er mir aber bisher nicht mitgeteilt hat. Lidpflege etc. zu erwähnen wäre durchaus sinnvoll. Die Erfahrung zeigt aber, dass es sehr häufig gerade bei solchen Beschwerden der Fall ist, dass sie subjektiv deutlich störender wahrgenommen werden, wenn man sich damit erst einmal beschäftigt, so dass ein Patient, dem es mal was brennt und tränt etc. und damit aber klarkommt, jetzt quasi "krank gemacht" wird und sich gerne ausführlich damit beschäftigt, was weder den Patienten noch den behandelnden Arzt wirklich glücklich macht.
2) Ich sehe nebenbefundlich am Fundus leichte, bisher nicht oder nur wenig visuswirksame Anfänge einer AMD. Ich sehe es als meine Verantwortung, den Patienten über Vitamine, Sonnenschutz, Nikotin und ggf. Amslerselbstkontrolle usw. aufzuklären, möchte aber tunlichst das Wort AMD vermeiden, da es in den letzten Jahren durch die Behandlungsmöglichkeiten (Lucentis, Avastin) in der Apothekenumschau so publik wurde und konsekutiv angstbesetzt worden ist, dass es meinem Empfinden nach ähnlich dem Wort "Krebs" in vielen Köpfen drohend umherschwirrt. Ich rede daher dann von so was wie"Veränderungen an der Netzhautmitte, die mit dem Lebensalter zusammenhängen"

Ich möchte meine Patienten nicht kränker machen als sie sind, aber auf der anderen Seite haben sie das Recht auf eine vollständige Aufklärung/Kommunikation. Vieles ist sicherlich auch abhängig von dem konkreten Menschen, der mir gegenüber sitzt. Aber manchmal finde ich es echt schwer, den richtigen Weg zu finden, den Patienten zu schützen, ob durch Therapie/Verhaltensweisen oder eben "Informationsdezimierung".

Wie macht Ihr das?

[WackenDoc]

Also ich sag meinen Patienten Nebendiagnosen, wenn ich welche zufällig finde.
Allein schon damit der Patient weiss dass es da ist ,wenn ein anderer Kollege (oder auch ich selber) fragt, ob der Befund schon bekannt ist.
Bzw. früher oder später sieht´s der Patient eh und ist dann enttäuscht,dass man ihm nix gesagt hat.
Die werden dann halt über die Harmlosikeit oder auch nicht aufgeklärt incl. was weiter damit passieren soll (bei uns geht´s meistens um Verlaufskontrollen).
Manchmal umschreib ich das aber auch- wohl so wie du.So Worte wie "Tumor" vermeide ich dabei auch tunlichst.

Liegt vielleicht dran, dass sich bei mir damals ne Diagnosestellung verzögert hatte, weil mir der Hochschularzt einen Befund eben nicht mitgeteilt hatte.
Medizinisch waren die Folgen jetzt nicht schlimm, aber es wäre einiges für mich einfacher gewesen, wenn ich es gewusst hätte.

[wjsl]

Ich kenne das von meinen Eltern, wenn sie wieder eine (Neben)Diagnose im Brief finden, von der ihnen nichts gesagt wurde, die sie dann nachschlagen und dann extrem beunruhigt daherkommen und wollen, dass man es ihnen genauer erklärt, weil sie Angst haben. Man kann wohl auch einiges kaputt machen, wenn man etwas nicht sagt. Sofern man nur betont, dass es harmlos oder ein Frühstadium sei, in dem bei guter Compliance und regelmäßigen Kontrollen alles sehr gut im Griff sei, dann verstehen das mehr Leute, als man vielleicht meint. Allerdings muss man, damit sie wirklich gut mitmachen, vielleicht sogar das Rauchen aufhören, auch überzeugt sein, dass es wirklich notwendig ist aktiv zu werden. Beim Beispiel der AMD fände ich es deshalb schon gerechtfertig zu sagen, dass sich der Befund mit hoher Wahrscheinlichkeit verschlechtert wenn er alle Ratschläge ignorieren sollte. Wie viel jemand an Direktheit verträgt ist aber wohl auch stark Typsache; vermutlich auch oft eine Altersfrage. Ob der 90 Jährige wirklich alles wissen will sei dahingestellt, aber der 20 Jährige möchte das vermutlich schon; vor allem weil bei dem in den meisten Fällen auch therapeutisch noch mehr gemacht werden würde oder könnte; und er es auch vermutlich anders verstehen würde als der andere. Das ist das nächste: Die Optionen, die man präventionstechnisch oder therapeutisch hätte, spielen bei der Frage, wie viel man wie deutlich sagen soll, wohl auch eine entscheidende Rolle.

[Blauer Engel]

Ich wuerde es auch mitteilen. Es liegt ja nichtig deiner Verantwortung wie der Patient damit in Zukunft umgeht (ob er somatisiert oder ähnliches).
Im Zweifel könnte sogar ein rechtliches Problem entstehen, wenn du es verschweigst und der nächste Kollege es sieht. Wer weiß wie der Patient dann reagiert. Vielleicht fühlt er sich dann nicht gut behandelt.

Aber ich weiß was du meinst - einfach find ich es nicht. Wenn man sich aber entscheidet dass es krankhaft und nicht Altersvorsorge ist, dann gehört es auch mitgeteilt.

[Hoppla-Daisy]

1. Hatte gerade neulich noch nen Patienten, den ich im Dienst von den Chirurgen übernommen hatte. Der war wegen ganz anderer Sachen stationär (was sich ja aber jetzt im Nachhinein als möglicherweise zusammenhängend herausstellte), und kam mit kolikartigen Flankenschmerzen. Klar, man denkt an einen Stein. Aber bevor das Ausscheidungsurogramm gemacht werden konnte, hab ich schon bemerkt, dass seine Harnsäurewerte ziemlich erhöht waren, was ich dem (adipösen, und augenscheinlich der üppigen Nahrungsaufnahme sehr zugewandten) Patienten auch mitteilte. War ihm natürlich neu, schien ihn aber auch nicht sonderlich zu beunruhigen. Da hab ich ihn aufgeklärt, dass er dringend was an seiner Ernährung ändern müsse. Falls wir einen Stein fänden (was wir auch taten), könnte das auch durchaus ein Harnsäurestein sein. Und da läge es in seiner Hand, die Reizidivhäufigkeit zu vermindern bzw. das Risiko einer Gicht zu senken. Nachdem ich ihm den (möglichen) Zusammenhang seiner erhöhten Werte und Steinen und die Sache mit der Gicht erklärt hatte, sah er das schon anders und meinte, dass er jetzt seine Ernährung umstellen würde, auch wenn es kein Harnsäurestein sein sollte. Er war aber schon seit längerem wegen dieser anderen Geschiche in diverser ärztlicher Behandlung, und bisher hatte ihm niemand was von seinen erhöhten Harnsäurewerten gesagt.

2. Patientin kam zur transurethralen Resektion der Blase bei V. a. malignen Prozess. Nachdem ich mir ihr Labor angesehen hatte, ging ich zur ihr und fragte sie, ob ihr die Schilddrüse Probleme machen würde. Die Patientin guckte mich mit großen (! ;-)) Augen an und schüttelte den Kopf. "Wieso?" "Na, sie haben - so wie es ausschaut - eine ausgewachsene Überfunktion der Schilddrüse" "Ach.... neee, da hat mir noch niemand was von gesagt". Die Patientin war seeeehr schlank, hatte nen saftigen Bluthochdruck und hatte im Aufnahmegespräch auch über vermehrtes Schwitzen berichtet. Hab ihr dann kurz erläutert, dass und wieso man der Sache mal nachgehen müsse, und dass der Hausarzt ja nach dem stationären Aufenthalt einen Brief bekäme, wo wir das auch reinschreiben würden, aber nun wisse sie es ebenfalls, so dass die Gefahr geringer wäre, dass es irgendwie untergeht.

Solange man mit den Patienten spricht und ihnen Dinge bzw. Zusammenhänge vielleicht auch mal etwas ausführlicher erklärt, halte ich es für unsere Pflicht, dass wir sie über bestimmte Nebenbefunde informieren. Wir wissen alle, dass die Einweiser die Briefe teils noch nicht einmal lesen, sondern einfach in die Akte legen. Gerade deshalb ist es wichtig, dass die Patienten über ihre Haupt- und Nebenbefunde Bescheid wissen. Ich bin der Meinung, dass man den Patienten viel mehr die Verantwortung und das Bewusstsein für ihre Gesundheit auch wieder selbst in die Hände legen sollte. Viele kommen eh schon vorinformiert durch Internet und Co. an, so dass man nicht selten schon im Vorfeld Ängste nehmen muss, weil sie irgendeinen Bockmist gelesen haben. Ich war und bin noch immer ein Freund der Wahrheit in diesen Dingen - auch bei eher harmlosen und nicht unbedingt krankhaften Dingen. Und ich hab es noch nicht erlebt, dass ein Patient gesagt hat "och, lassen sie mich doch damit in Ruhe, dafür bin ich ja nicht hier". Ganz im Gegenteil, in der Regel waren sie dankbar für diese Information.

[Relaxometrie]

Ich wuerde es auch mitteilen. Es liegt ja nichtig deiner Verantwortung wie der Patient damit in Zukunft umgeht (ob er somatisiert oder ähnliches).
Auch wenn ich weiß (vermute), wie Du oben Geschriebenes meinst, nur ein kleiner Einwand:
Wenn man das Gefühl hat, daß ein Patient so labil ist, daß er sich nach dem Gespräch postwendend umbringen wird, sollte man schon Vorkehrungen treffen, bzw. sich verantwortlich fühlen.

Von mir erhobene Nebendiagnosen teile ich um so ausführlicher mit, je relevanter sie sind und je eher ich denke, daß der Patient bisher noch nichts davon wusste.
In der Anästhesie ist -neben Auffälligkeiten, die während der Narkose entstehen können und dem Patienten mitgeteilt werden- das Prämedikationsgespräch wohl am ehesten der Zeitpunkt, zu dem einem pathologische Befunde zu Gesicht kommen können. Über Rauchen und Übergewicht verliere ich nahezu nie ein Wort (außer wie z.B. in Daisys Beispiel mit den erhöhten Harnsäurewerten), denn ich gehe davon aus, daß (fast) jeder Patient weiß, daß beides ungesund ist. In der Prämedikationsvisite ist keine Zeit dafür, "lifestyle"-Änderungen ausführlich zu besprechen. Wenn mal ein Patient sagt "ach, ich würde ja so gerne mit dem Rauchen aufhören, schaffe es aber nicht", sage ich ganz kurz etwas von "Sie möchte doch bestimmt nicht weiterhin die mafiösen Strukturen der Tabakindustrie unterstützen", oder frage, ob die Bücher zum Thema kennen.

Was ich bisher 3x erlebt habe: es kamen Patienten wegen elektiven Eingriffen zur Prämedikation und hatten jeweils massive kardiologische Befunde, die von den Chirurgen zunächst als "egal" abgetan wurden.
Ein Patient war in der Vorgeschichte 2x kollabiert, im EKG waren deutliche Linksherzbelastungszeichen zu erkennen und auskultatorisch hatte er einen Aortenstenosenbefund wie aus dem Lehrbuch (und ich bin, was Herzauskultation angeht, bestimmt keine Leuchte). Letztlich wurde das kardiologisch abgeklärt und es ergab sich eine bereits inoperable Aortenstenose.
Zweiter Patient, der zunächst eher fit erschien (45 Jahre) hatte schon bei geringer Belastung Dyspnoe, AP-Beschwerden und sein Vater war am Myokardinfarkt verstorben. Leider ist dieser Patient echt eklig geworden und ich brauchte oberärztliche Hilfe, um ihm klar zu machen, daß die kardiologische Abklärung wichtiger sei, als eine elektive Leistenhernien-OP (die Chirurgen hatten grünes Licht für das Verschieben gegeben).
Dritter Patient: 73 Jahre, 4fach ACVB und Infarkt in der Vorgeschichte, kommt zur Narbenhernien-OP. Wirkt schon beim ersten Anblick krank, blaß, fast kaltschweißig. Sagt, daß er seit 3 Wochen wenig belastbar sei, hat massive Wassereinlagerungen in beiden Unterschenkeln und im mitgebrachten EKG erkennt man Vorhofflattern vom Feinsten. Der Patient war äußerst dankbar und freundlich, als ich ihm gesagt habe, daß meiner Meinung nach jetzt die kardiologische Abklärung im Vordergrund stehe. Hab dann ein paar Tage später mal im PC nachgesehen: es wurden Herzecho und TEE angeleiert, EF 20%.........keine Ahnung, wie es dann weiterging.

In oben beschriebenen Fällen geht es natürlich erstmal überwiegend darum, die Narkosefähigkeit festzustellen. Der Patient bekommt das Ergebnis meiner Entscheidung also mit :-)) und es stellt sich mir nicht die Frage, ob ich vielleicht nicht reinen Wein einschenke.

[Hoppla-Daisy]

Von mir erhobene Nebendiagnosen teile ich um so ausführlicher mit, je relevanter sie sind und je eher ich denke, daß der Patient bisher noch nichts davon wusste.
100 % Zustimmung

[Blauer Engel]

Auch wenn ich weiß (vermute), wie Du oben Geschriebenes meinst, nur ein kleiner Einwand:
Wenn man das Gefühl hat, daß ein Patient so labil ist, daß er sich nach dem Gespräch postwendend umbringen wird, sollte man schon Vorkehrungen treffen, bzw. sich verantwortlich fühlen.



Da hast Du auf jeden Fall Recht. Wir hatten gerad einen Fall auf Station mit einer winzig kleinen neurologischen Auffälligkeit. Aus Gewissenhaftigkeit ein CT gemacht, einen am ehesten gutartigen Befund entdeckt und dann natürlich schon überlegt, wie man das mitteilt. Für mich der erste Fall dieser Art. Und wir haben dann dem Patienten gleich erste Schritte mit an die Hand gegeben, wie es nun weitergehen könnte. Termine bei der Fachabteilung gemacht, die das am besten beurteilen kann.

Aber gut, daß Du das noch mal so deutlich gesagt hast. :-)

[Feuerblick]

Ganz konkret zu deinen Beispielen, Muri:
1. Nach Beschwerden fragen. Ist der Patient beschwerdefrei, bekommt er zwar von mir erklärt, dass aus dieser chronischen Blepharitis Beschwerden entstehen könnten, dass man diese aber gut behandeln kann, WENN sie denn auftreten.
2. Ja, ich nehme das Wort AMD in den Mund. Erkläre aber auch, dass zum einen die trockene und weniger schlimme Form der AMD vorliegt und dass man zum anderen bei den meisten Menschen dieses Alters solche Veränderungen findet. Außerdem erkläre ich, woran man als Patient die feuchte Form erkennt. Da laut AREDS ja die Nahrungsergänzung im Stadium der beginnenden trockenen AMD keinen Vorteil bringt, verkneife ich mir die Werbung für diese sauteuren Präparate. :-nix

Kurz: Ich finde es sehr sinnvoll, über bestehende Nebendiagnosen zu informieren. Ähnlich wie Relaxo orientiere ich mich bei der Erklärung daran, wie relevant diese Nebendiagnosen sind und welchen Einfluss sie auf das Leben des Patienten haben könnten.

[Muriel]

Eure Beispiele sind ja ganz klar absolut wichtig zu kommunizieren, alles andere wäre fahrlässig. Das meinte ich ja auch nicht. Mit Sicca/Blepharitis halte ich es ähnlich wie Du, Funkel. Das Wort, AMD, sofern nicht explizit danach gefragt wird, verkneife ich mir aber wirklich, da habe ihc viel zu viele völlig "worttraumatisierte" Patienten gesehen. Denen kann ich hundert Mal die Unterschiede zwischen feucht und trocken und mehr oder weniger schlimm erklären, das Wort AMD alleine, macht die fertig. Sie akzeptieren es in dem Moment des Gespräches, bei der nächsten Kontrolle sind sie wieder angsterfüllt. Dafür kennen viel zu viele einen Nachbarn, Kegelkumpel, Onkel..., der "blind" geworden ist.
So eine Geschichte wie Daisy mit der Schidldrüse hatte ich auch mal, allerdings war das die Tochter einer Patientin. Die bot wirklich ganz schön viele typische EO-Zeichen, ich sprech sie also darauf an, sie guckt mich an, wie ein, begleitet vier Wohen später wieder ihre Mutter zu uns und teilt mir die Diagnose Basedow mit ;-)

Ach ja, ich bin auch wirklich ein Freund offener Worte, aber manchmal ist die Gratwanderung gerade bei psychisch eher angeknaksten Menschen doch nicht so einfach.

[Evil]

Wenn das Verhalten des Patienten den Verlauf nachhaltig beeinflussen kann, muß er darüber aufgeklärt werden, um potentiellen Schaden abzuwenden. Wie das dann im einzelnen erfolgt, ist sehr stark vom individuellen Patienten und der Compliance abhängig. Wichtig ist es halt, dem Patienten den Sachverhalt und vor allem die Relevanz der Befunde klarzumachen.

Konkret zu Muris Beispielen tät ich das so machen:
1) den Patienten fragen, ob er dahingehend Beschwerden hat und ihm sagen, daß er ordentlich Lidpflege betreiben soll, sonst könnten da mal welche auftreten
2) durchaus die AMD erwähnen und aber auch konkret erläutern, wie es in seinem Fall ausschaut und was von der Apothekenumschau zu halten ist. Allerdings muß das sehr stark dem Begriffsverständnis und der Fähigkeit des Patienten zur Mitarbeit angepasst werden.

So in etwa halte ich das jedenfalls, wenn bei den von mir durchgeführten Vorsorgeuntersuchungen etwas auffällt.

[wjsl]

Das ist der Vorteil, wenn das angstbesetzte Wort doch fällt: Die Chance, dass jemand seine Lebensweise ändert ist dann unter Umständen höher, weil ihm eindringlicher bewusst wird, was auf dem Spiel steht; und sei es nur die Motivation, konsequent zu den Kontrolluntersuchungen zu gehen.

[netfinder]

Unter welchen Umständen?

[wjsl]

Beispielsweise dass es sich nicht um Rauchen handelt; wie man sieht können das ja teilweise nichtmal Leute aufhören, denen schon beide Beine oder die halbe Lunge entfernt wurden.
Aber vermutlich ist es schon ein Fortschritt, wenn man jemanden zumindest dazu bewegen kann, regelmäßig Kontrolluntersuchungen machen zu lassen oder auch nur zur Kontrolle seiner sonstigen CVRF wenigstens in Form einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme zu motivieren. Bei meinem Vater beispielsweise bin ich ja schon froh, wenn er sein Statin nimmt und sich hin und wieder mal nen Schallkopf an den Hals halten lässt; dass der das Rauchen nicht aufhört ist mir auch klar.

[PsychoFan]

Beispielsweise dass es sich nicht um Rauchen handelt; wie man sieht können das ja teilweise nichtmal Leute aufhören, denen schon beide Beine oder die halbe Lunge entfernt wurden.
(...) Bei meinem Vater beispielsweise bin ich ja schon froh, wenn er sein Statin nimmt und sich hin und wieder mal nen Schallkopf an den Hals halten lässt; dass der das Rauchen nicht aufhört ist mir auch klar.

Medizinisch unbegründet haben sich Ärzte in Deutschland von der Politik und den Kassen aufschwatzen lassen, es handle sich bei der Tabakabhängigkeit um ein Laster und nicht um eine Krankheit.

Die Möglichkeit eine pharmakologischen Unterstützung wird selten genutzt, die Studienlage komplett ignoriert. Bevor man einen Fall als hoffnungslos abstempelt, sollte man doch zuerst die zur Verfügung stehenden Therapieoptionen ausschöpfen.

[Relaxometrie]

es handle sich bei der Tabakabhängigkeit um einen Laster und nicht um eine Krankheit
:-))
.

[dreamchaser]

Von der "Abgasentwicklung" her könnte es sogar hinkommen :-)

[Relaxometrie]

Von der "Abgasentwicklung" her könnte es sogar hinkommen :-)
Dabei muß ich an die Schwangere denken, die ich heute zur Prämedikation für eine Sectio hatte. Ich dachte, ich seh nicht recht, als ich auf dem Fragebogen seh, daß sie 16-17 Zigaretten (merkwürdige Mengenangabe) täglich raucht und Asthma hat.
Da habe ich ja schon geraten, dem Kind zu liebe endlich mit der Qualmerei aufzuhören. Die Frau meinte nur, daß sie zum Rauchen ja immer auf den Balkon gehen würde. Das Neugeborene (erstes Kind) würde dann ja keinen Qualm abbekommen. Da konnte ich es mir nicht verkneifen, zu fragen, ob sie jetzt auch immer alleine auf dem Balkon raucht :-oopss :-nix

[Meridion]

"...Nebenbefundlich fand sich eine [ ]. Wir bitten um [ ] im Verlauf."

Irgendwas gesichtertes kriegt man in der Gerontopsychiatrie eh nicht raus, und mein glanzloses Fachwissen im Bereich 'seltsam fauchende Geräusche über Erb' reicht auch nicht aus um dem gesetzl. bestellten Betreuer irgendwelche Detailinfos zu der deliranten weil exsikierten dementen Omi zu geben.

Wenn ich bein jüngeren so zwischen 65 und 75 was finde schick ich sie direkt in die Unisprechstunde von Station aus. Luxus der Psychiatrie MVDs.

M