Eine Frage an die Pädiater...

[Leelaacoo]

Hallo ihr!
Ich selbst habe mit der Kinderklinik bei uns nichts zu tun, meine Mutter ist allerdings niedergelassen seit > 20 Jahren und nun herrscht ein wenig Krieg hier in den pädiatrischen Gefilden: es geht um die Einrichtung einer zentralen Notfallpraxis im hiesigen Krankenhaus (ich arbeite in einem anderen Landkreis). Die KV und der Chef der Klinik drängen sehr darauf, die niedergelassenen schwanken zwischen pro, contra und Skepsis. Der Landkreis ist eher ländlich, d.h. der von der Kinderklinik am weitesten entfernte Niedergelassene sitzt knapp 40 km weiter. Der Vorschlag war nun, in der Kinderklinik Räume zu mieten und die ambulanten Patienten immer wochentags von 19 bis 22 Uhr und wochenends und an Feiertagen von 8 bis 22 Uhr durch den hausärztlichen Notadienst versorgen zu lassen. So weit so gut. Grund sei die zunehmende Überlastung der Kinderklinik mit "Kinkerlitzchen" (versteh ich). Der hausärztliche Notdienst nachts würde dann von 22 bis 8 Uhr morgens allerdings alleine durch die Kinderklinik-Assis versehen. Als Vorteile werden genannt: alle Pat. wissen, wo sie im Notdienst hinmüssen, die Kinderklinik würde entlastet, die Wartezeiten (geschätzt werden 3-4 h, wenn vertretbar) würden eventuelle Bagatellen abschrecken und pro Fall gibt es ein paar Euros für die Niedergelassenen (unter 10 Euro...), die ja nun von 22 Uhr bis 8 Uhr keinen Dienst mehr hätten. Jetzt kommt aber das Argument des Klinikchefs: die Assis müssten sich mit ambulanten Pat. nicht rumschlagen (zumindest tagsüber nicht).

Ich versteh die Einstellung vollkommen, nun aber die Fragen: in einem durchschnittlichen WoEnd-Dienst bringt es hierzulande ein Niedergelassener auf ca. 80-120 Kinder/d....es haben immer 2 Dienst im Landkreis (lagetechnisch strategisch verteilt). Ich als Internist komme mir schon arg blöd vor, wenn ich bei meinen 20-30 Hanseln in der Ambulanz gestresst bin. Macht also ca. 200 Kinder, die eh von den Niedergelassenen versorgt werden. Dazu kämen jetzt noch die wohl zunehmenden ambulanten Patientenhorden der Kinderklinik (manche fahren ja auch einfach so hin, ohne vorher in der Praxis anzurufen oder gar vorbeizuschauen). Es sollen weiterhin 2 Pädiater am WoEnde in der Kinderklinik bereitstehen in der Praxis. Ich kann da die Kollegen meiner Mutter schon verstehen, dass das Skepsis hervorruft. Dass man unter der Woche ggf. um 18 Uhr die Praxis abschließen und 40 km zur Notfallpraxis fahren müsste, um dort 3 h Dienst zu machen und dass dies auch die Pat. müssten, ist ein Ärgernis, aber nicht meine eigentliche Frage:
Wie ist das bei euch denn so geregelt. Habt ihr Erfahrung mit pädiatrischen Notfallpraxen an eurem KH? Bringt es euch was? Habt ihr dann gar keine ambulanten Pat. mehr? Ist dass weiterbildungstechnisch sinnvoll? (Päd ist ja ein Fach, bei dem viel ambulant läuft...oder?). Wie ist die Zusammenarbeit mit den Niedergelassenen (und ja...auch hier gibt es ...himmelweite...Qualitätsunterschiede...). Wie sind dann die Wartezeiten?

Ich wollte der Diskussion (in die ich ein wenig involviert bin) etwas aus Assistentensicht beitragen...kenne mich leider aber wenig in der Kindergefilden aus ;-)

LG Lee

[Muriel]

Noch mal eben zum Verständnis (kam nicht so recht rüber): Der niedergelassene KA macht bis 22h den KV-Dienst, ab 19h in speziellen Räumen der Klinik bzw am WE dort ganztags bis 22h, danach übernimmt die Klinik? Oder meintest Du mit hausärztlichem Notdienst tatsächlich den Hausarzt/Allgemeinmediziner? Als Niedergelassener würde ich das prinzipiell begrüßen, nachts nicht mehr Bereitschaft zu haben. Ist denn das Aufkommen pädiatrischer Notfälle in der Niederlassung am Abend so groß, dass es sich für den Diensthabenden, der 40km von der Klinik wegwohnt, lohnt, dort abends bereit zu sitzen, falls was kommt? Auch doof, wenn man da drei Stunden für drei Patienten sitzt, den langen Weg hat und ansonsten einfach 5min zur eigenen Praxis gefahren wäre.
Fachfremde Assisicht bzgl. "sich mit ambulanten Patienten rumschlagen": So nervig das sein mag, es ist prinzipiell wichtig, auch Kinkerlitzchen in seiner WB-Zeit zu sehen. Denn mal ehrlich: Die meisten werden das als FA tagtäglich haben, und auch so etwas muss gelernt werden, und zwar nicht zwischen Tür und Angel sondern richtig.
Elternsicht der zentralen Anlaufstelle: Super! Haben wir auch schon zwei Mal nutzen müssen und waren sehr froh drum, ganz genau zu wissen, wohin die Reise geht. Die ist hier auch in einer Klinik angesiedelt, d.h. zur Not sind dann auch die Wege kurz zur Einweisung, sehr praktisch.

[Leelaacoo]

Noch mal eben zum Verständnis (kam nicht so recht rüber): Der niedergelassene KA macht bis 22h den KV-Dienst, ab 19h in speziellen Räumen der Klinik bzw am WE dort ganztags bis 22h, danach übernimmt die Klinik? Oder meintest Du mit hausärztlichem Notdienst tatsächlich den Hausarzt/Allgemeinmediziner? Als Niedergelassener würde ich das prinzipiell begrüßen, nachts nicht mehr Bereitschaft zu haben. Ist denn das Aufkommen pädiatrischer Notfälle in der Niederlassung am Abend so groß, dass es sich für den Diensthabenden, der 40km von der Klinik wegwohnt, lohnt, dort abends bereit zu sitzen, falls was kommt? Auch doof, wenn man da drei Stunden für drei Patienten sitzt, den langen Weg hat und ansonsten einfach 5min zur eigenen Praxis gefahren wäre.
Fachfremde Assisicht bzgl. "sich mit ambulanten Patienten rumschlagen": So nervig das sein mag, es ist prinzipiell wichtig, auch Kinkerlitzchen in seiner WB-Zeit zu sehen. Denn mal ehrlich: Die meisten werden das als FA tagtäglich haben, und auch so etwas muss gelernt werden, und zwar nicht zwischen Tür und Angel sondern richtig.
Elternsicht der zentralen Anlaufstelle: Super! Haben wir auch schon zwei Mal nutzen müssen und waren sehr froh drum, ganz genau zu wissen, wohin die Reise geht. Die ist hier auch in einer Klinik angesiedelt, d.h. zur Not sind dann auch die Wege kurz zur Einweisung, sehr praktisch.

Ja, so wie du es beschrieben hast könnten die Zeiten aussehen (mit Pädiater besetzt, nicht mit Allg.meds). Die Kinderklinik sagt halt, sie habe zu viele ambulante Patienten, das würde sich nicht rechnen (nur mehr als 120 Kinder/d schafft auch ein Niedergelassener nicht, mal ehrlich). Und die Assis seien für die stat. Versorgung da (ich denke, man will halt auch hier Stellen sparen). Ich habe mich aus Erinnerung meiner ersten Jahre eben auch gefragt, was denn passiert, wenn um 22 Uhr der niedergelassene Facharzt nach Hause geht und noch 30 Kinder in der Ambulanz hocken (die er/sie vielleicht nur telefonisch beraten oder mit minimalem Aufwand versorgt hätte) und der Assi im 1 Jahr die Nacht übernimmt und vorher ja kaum ambulante Pat. betreut hat? Ich bin wirklich kein Kenner der kinderärztlichen Materie...aber es ist sicher große Erfahrung vonnöten, bei den ggf. noch nicht sprechenden Kiddies zwischen Lapplie und Ernst zu unterscheiden....ich hab als "junger" Innere Assi fast alle aufgenommen, wenn ich keinen FA greifbar hatte...(jetzt auf ITS stellt sich dieses Problem ja nimmer ;-) )...aber gerade bei den Kleinen muss und möchte man doch eh wieder viele heimschicken...wie ist denn bei euch die stationär vs. ambulant-Verteilung? Und man weiß es vorher ja nicht, wer ambulant und wer stationär bleibt...d.h. die KA müssten zunächst mal die "Aufnahmearzt"-Rolle spielen. Für die Eltern...ich weiß es nicht. Du bist ja selbst Ärztin...und kannst sicher besser einschätzen, wann es Zeit für den Notdienst ist. Viele rufen z.B. an wegen "mein Kid gähnt, hat es Suaerstoffmangel?" o.ä. Die rufen dann beim KA an und der klärt das ganze am Telefon...aber wenn der nimmer erreichbar ist, müssen sie ja fast in die Klinik (und ja, DAS gibt es, langjährige Erfahrung als ans Telefon-Geherin...). Und ggf. halt auch 40 km statt max. 15 Km fahren (da ja zuvor die Diensthabenden verteilt waren).

Fragen über Fragen...man kanns halt nicht einfach ausprobieren, weil die Kosten enorm sind, das Ganze mal einzurichten. Ich habe Erfahrungen mit der hausärztlichen Notfallpraxis in der Großstadt...die Mehrzahl der Ärzte, die dort arbeiten, verstehe ich telefonisch schon gar nicht, weil sie kaum Deutsch sprechen...die Niedergelassenen "verkaufen" ihre Dienste nämlich, weil sie es in der Form nicht mehr schaffen / nicht mehr möchten...den letzten Pat. von dort konnte ich nur übernehmen, weil ich des Russischen noch rudimentär mächtig bin....

LG Lee

[McBeal]

Bei uns ist es so, dass am mittwochs und freitags nachmittags sowie am Wochenende (da jeweils von 10-13h und 15-17h) ein Niedergelassener in der Klinik sitzt und dort die ambulanten Notfälle übernimmt. Allerdings gab es meiner Meinung nach vorher keinen anderen pädiatrischen Notdienst, sondern nachmittags, nachst und am WE sind eben einfach alle zu uns gekommen. Eine Entlastung ist es meiner Meinung nach schon, weil ein Kollege gar nicht mehr erscheinen muss (sonst war samstags jemand nur für die Ambulanz da) und man sonst alleine im Spätdienst mittwochs und freitags manchmal gar nicht mehr auf die Stationen kam. Trotzdem ist an den anderen Tagen/ zu anderen Zeiten eigentlich noch genug Patientenkontakt da, um der Weiterbildung gerecht zu werden. Und ganz ehrlich - eigentlich sollten solche Notfallambulanzen nunmal von Fachärzten besetzt sein. Ich durfte nach vier Wochen Arbeitszeit schon an einem Samstag in 9,5h über 60 Kinder sehen... Das fand ich echt krass und eigentlich schlecht zu verantworten.
Allerdings muss ich sagen, dass das neue Modell erst seit einer Zeit läuft, in der ich nicht mehr in die Ambulanz durfte bzw. dann irgendwann ganz weg war. Von daher kann ich nur sagen, was ich von meinen Kollegen gehört habe.

LG
Ally

[Leelaacoo]

Hier in dem besagten Landkreis gab es schon immer 2 diensthabende KA rund um die Uhr am WoEnde und nachts unter der Woche einen KA, die zum Dienst eingeteilt waren (per Anrufbeantworter angesagt und in der Zeitung ausgeschrieben und die Kinderklinik konnte darauf verweisen). Ein generelles Schließen der Praxis Mittwochs nachmittags ist hier nicht üblich, die Kinderärzte verteilen die freien Nachmittage wegen o.g. Problematik seit Jahren über die gesamte Woche und haben für je einen freien Nachmittag 2 Vertreter, die sie auf dem Band ansagen (d.h. man hat ind er Woche nachmittags quasi immer Vertretung für Freihabende/ Urlaubende, ich glaube, die sind hier alle recht kollegial). Deshalb machen die sich jetzt eben auch Sorgen um das Pat. aufkommen, wenn schon jetzt 200 Kinder/WoEndtag von den KÄrzten versorgt werden und die Klinik trotzdem anscheinend von ambulant überlaufen wird...ich will mir nicht vorstellen, wie ich (mit einem Kollegen) > 500 Pat. /Wochenende versorgen sollte...wie lange warten denn die Pat. bei euch so im Schnitt? Gibts es Triage? (das wäre ja eine Möglichkeit, man bräuchte aber geschultes Personal...es sollen aber die MFAs der einzelnen Praxen zuständig sein, nicht das Personal des KH...die müssten natürlich für den Dienst auch reinkommen.

LG Lee (ps: die KV will die Hausbesuche während dem Dienst aber weiterhin aufrecht erhalten...d.h., es wäre ggf. nur ein Pädiater vor Ort, der andere müsste im Landkreis herumdüsen...so häufig sind Hausbesuche ja hier nicht nötig...komisch ist das System trotzdem).

[Muriel]

Ich frage mich, wie da 200 Kinder pro Tag zusammenkommen. Wie groß ist denn dieser Landkreis? Wahrscheinlich sind mal wieder 10% davon wirkliche Notfälle...

[Leelaacoo]

Ich frage mich, wie da 200 Kinder pro Tag zusammenkommen. Wie groß ist denn dieser Landkreis? Wahrscheinlich sind mal wieder 10% davon wirkliche Notfälle...

Ziemlich groß...und wahrscheinlich sind es sogar unter 10 %...alle sagen, dass Lappalien zunehmen...manchmal gehen die Eltern auch am Samstag zu dem einen Kinderarzt und am Sonntag zum anderen, um mal "zu vergleichen"...kann man nur den Kopf schütteln...aber "erziehen" im Sinne langer Wartezeiten klappt wohl eher auch nicht...oder? (ich hab mir in der Inneren das "Patientenerziehenwollen" schon lange abgwöhnt).

LG Lee

[Muriel]

Es gibt Dinge, die werde ich nie verstehen: Vergleichen, "oh Gott, das Kind gähnt", "Hm, eigentlich ist seit drei Tagen wieder alles gut, aber ich wollte noch mal draufgucken lassen", "Kind brullt, musst Du was machen"... :-wand

[Brutus]

Nun ja, wie sich das anhört, dürfte das ja am Ehesten eine politische Angelegenheit sein! Der Landkreis ist zu groß, um mit 2 Diensthabenden verdorgt zu werden. Die Kinderklinik liegt irgendwo mitten in dem Kreis. Ist doch klar, dass ich da als Eltern zum nächsten Anlaufpunkt fahre. Und im KH ist ja immer einer da! Und dass die KV da munter mitmischt dürfte auch klar sein, es geht ja schließlich um Einsparungen...
Eine Möglichkeit wäre ja, dass die Klinik deutlich auf die (vorhandenen) Kinderärzte hinweist, und eben die Kinder mit Kinkerlitzchen dorthin schickt. Dass der CA natürlich auch auf den Zug aufspringt ist auch nur logisch: zum Einen braucht er dann keinen zweiten Diensthabenden, zum Anderen dürfte eine Notfallambulanz im eigenen Haus der Belegungsquote eher zuträglich sein. :-))

Vielleicht sollte man erstmal die Spannung rausnehmen und abwarten, was die 116 117 bringt. Denn wenn man am Telefon KOSTENLOS hören kann, wer denn in der Nähe Dienst hat und ggf. schon mal etwas beruhigter ist, dann dürfte auch das KH etwas ruhigeren Zeiten entgegen sehen...

[Ersa]

Vielleicht sollte man erstmal die Spannung rausnehmen und abwarten, was die 116 117 bringt. Denn wenn man am Telefon KOSTENLOS hören kann, wer denn in der Nähe Dienst hat und ggf. schon mal etwas beruhigter ist, dann dürfte auch das KH etwas ruhigeren Zeiten entgegen sehen...

Das ist sicher von der Gegend abhängig. Bei uns wird auch bei Fieber und Schnupfen direkt der Rettungswagen gerufe und der karrt uns die Kinder dann vor. Viele Eltern kämen hier überhaupt nicht auf die Idee die 116 117 anzurufen. (Außerdem wüssten sie ja dann immer noch nicht, wie sie da hinkommen sollen, weil sie doch kein Auto haben oder was weiß ich...)

Bei uns existiert ein kassenärztlicher Notdienst an 2 Standorten in der Stadt. Derzeit verhandeln wir, ob dieser künftig in den Räumen der Klinik stattfinden soll. Ein ganz großer Vorteil (mal abgesehen davon, dass ich nicht mehr 12 Stunden am Stück Schnupfen, Fieber und Mückenstiche angucken muss): Klinik und Niedergelassene lernen sich besser kennen, erfahren, wie die jeweils anderen arbeiten, können viel einfacher mal Patienten besprechen (also Interessante, nicht die Notdienst-Fälle) und erwerben so hoffentlich ein wenig mehr Verständnis füreinander. Was die Ausbildung der Assistenten betrifft: Wenn der Notdienst Wochentags um 19 Uhr beginnt, sind davor noch genügend Stunden Zeit um ambulante Pädiatrie zu lernen.

[THawk]

Außerdem gibt es (zumindest bei uns) auch immer die Kinder, die tagsüber in die Notfallambulanz kommen und ambulant bleiben.

Bei uns ist es so geregelt: Es gibt einen kassenärztlichen Kinderarzt-Notdienst. Der ist unter der Woche von 19 bis 24 Uhr in einer zentralen Notdienstpraxis auf dem Gelände des Uniklinikums (nimmt aber 'nur' bis 23 Uhr an) und am Wochenende von 10 bis 24 Uhr. Danach ist in dieser Praxis noch das Telefon mit einer MFA besetzt und vermittelt auch in der weiteren Nacht an den Diensthabenden Pädiater, der theoretisch auch Hausbesuche macht.
Wir schicken bis 23 Uhr nicht schwerkranke Kinder zu diesem Notdienst (dürfen die Schwestern alleine) was mir, je nach anwesender Schwester und notdiensthabendem Pädiater, viel Arbeit erspart. Die andere große Kinderklinik der Stadt schickt meines Wissens nach kaum zum kassenärztlichen Notdienst, da es von dort ca. 20 min mit dem Auto zu fahren ist. Die haben v.a. am Samstag deutlich mehr Ambulanzen als wir. Organisationsproblem ist die Ausstattung der Notdienst-Praxis - meines Wissens nach können die nicht mal einen Urin machen sofern der Diensthabende keine Streifen mitbringt was nicht alle tun.

Gerade in der Infektzeit ist der kassenärztliche Notdienst auch sehr voll; dort sitzen aber eben erfahrene ambulante Kinderärzte und schaffen mehr Kinder weg als die jungen Assistenten in unserer Klinik, die auch deutlich mehr dokumentieren als der Notdienst auf dem Vertretungsschein.

[capucine]

Hallo,

das ganze ist eine interessante Frage. In meiner alten Kinderklinik in Dtschl. (Maximalversorger) war das auch ueber die KV geregelt, weil die Klinik keine Zulassung zur ambulanten Versorgung hatte. In der Rettungsstelle war zwar ein Raum fuer die Paediater, wenn mal Eltern kamen, die das System nicht kannten, aber da war nichts, noch nicht mal Otoskop , geschweige denn Aerosol, Urinstreifen. Wir durften natuerlich auch keine Rezepte ausstellen oder Medis mitgeben, deswegen hatten wir fast keine ambulanten Patienten als Assis. Nachts und am WE gab es dann auf dem Gelaende einen KV-Dienst, der alle Kinder sah und uns anrief, wenn er einweisen wollte, dh wir hatten nachts nur die Zugaenge des Notdienstes bzw Notarzt vom Landkreis zu versorgen. Die Dienste waren dadurch fuer Dienste in einer Kinderklinik ausserhalb der Wintermonate auch recht ruhig.
Retrospektiv gesagt hab ich es doch bedauert, dass ich nie Patienten ambulant in Dtschl behandelt habe. In Frankreich hab ich dann als ersten schs Monate in der Kinderrettungsstelle gearbeitet. Da hab ich dieses Defizit schnell aufgeholt in vielen schalflosen Naechten und WE. Hinsichtlich AUsbildung denke ich, ist AMbulanz aber wichtig. Meine ehemaligen Kollegen in Dtschl, wo das System immer noch so funktioniert, sind denke ich auf eine Niederlassung schlechter vorbereitet als ich heute oder die Kollegen in anderen Kiliniken, wo das nicht so laeuft.
Alles hat also wie immer seine Vor- und Nachteile, Mischmodelle wie von einigen hier beschrieben, die die Belastung an bestimmten Tagen oder Zeitabschnitten senken, sind denke ich aber fuer die Klinik von Vorteil, wenn man den Assis Zeit fuer die Patienten lassen will, va wenn die Klinik mehr als nur AllgPaed zu bieten hat dh ggf. spzeilaisierte Stationen wie Onko, Neuro, Kardio , wo auch mal Notfaelle bei stationaeren Patienten anfallen.

Gruss capucine

[Leelaacoo]

Super, danke für eure Antworten...ich bin ja wie gesagt nicht in der Kinderversorgung tätig und habe auch kein eigenes ;-) Ich sehe das auch gemischt: einerseits liegen einige Vorteile auf der Hand, andererseits ist es eine Frage der Umsetzung. Die niedergelassenen Pädiater hier machen ja fast regulär bis 19 Uhr Sprechstunde, so dass vom Klinikchef so gesehen schon die komplette ambulante Versorgung durch die KA gewünscht wird, außer eben nachts...
Es gibt auch noch keine konkreten Vorstellungen hinsichtlich Ausstattung dieser Praxis...wie gesagt, die MFAs müsste man schon mal selbst mitbringen, da sind zwischen den Praxen schon ganz schöne Unterschiede hinsichtlich deren Aufgaben und Können (ind er einen Praxis ist es z.B. die Ehefrau, die fast alles kann und in der anderen eine gerade ausgelernte, die nicht weiß, wie man die Blutdruckmanchette hält). Ob und wie man z.B. das Labor mitnutzen soll oder darf ist auch nicht klar...nur mit Urinstix kommt ja auch nicht immer weiter...aber für jedes Blutbild, dass in der Praxis vielleicht an einem QBC-Gerät schnell gemacht ist, den Assi anrufen? Oder im KH aufnehmen lassen?
Auch die Wartezeiten von aktuell geschätzt 3-4 Stunden finde ich schon heftig...mit Kinkerlitzchen, ok..aber laß unter den 30 Wartenden ein echt krankens Kind dabeisein und keine Schwester zur Triage...oder Infektsaison und kein Raum zum Isolieren (ist nämlich NICHT vorgesehen...anders als in Praxen, wo die Päds ja meist ein weiteres Behandlungszimmer haben)...Fragen über Fragen...wird sich zeigen, ich berichte mal...

LG Lee