Vorgehen bei Patienten mit V.a. Reflux - Probetherapie oder Indexendoskopie?

[DocEmmetBrown]

Ich habe eine Frage zum Vorgehen bei eher jungen Patienten, die sich mit refluxartigen Beschwerden vorstellen. Die letzte S3-Leitlinie empfiehlt möglichst schnell bei allen Patienten mit V.a. Refluxerkrankung eine Indexendoskopie durchzuführen. Im Gegensatz dazu gibt es ja auch die Möglichkeit einer Probetherapie mittels PPI, um besonders bei jungen Patienten unnötige Endoskopien zu vermeiden. Während meiner Famulatur beim Hausarzt lernte ich nun, eigentlich bei allen Patienten unter 40, eher letztere Variante kennen, während der Oberarzt in meinem Blockpraktikum Innere ein Verfechter ganz früher Endoskopien selbst bei Patienten unter 25 Jahren war.

Welche Verfahrensweise ist nun besonders bei jungen Patienten ohne Alarmsymptome am sinnvollsten, die ja in der Regel zum ersten Mal unter häufigeren refluxartigen Beschwerden leiden? Da ein Patient unter 25 ja in der Regel kein Karzinom oder schon einen Barret-Ösophagus haben wird, erscheint mir das Wissen um die genaue Ursache des Refluxes als für die Behandlung nicht wirklich wichtig, da man ja eigentlich immer PPI bis zur Beschwerdefreiheit titriert. Auch bei Patienten zwischen 25 und 40 könnte man vermutlich ähnlich argumentieren.

Wie genau wird eine Probetherapie durchgeführt? In einem Artikel der Medical Tribune empfielt ein Gastroenterologe der UK Graz 1x40mg Esmoprazol (1-0-0) über 7 Tage. Der Hausarzt, bei dem ich famuliert habe, hat immer 2x40mg Pantoprazol (1-0-1) über 10 Tage verschrieben.

Wie wird dann nach der Probetherapie entschieden, ob die Therapie beendet, in Dosis angepasst oder doch zur Endoskopie überwiesen wird?

Es würde mich echt freuen, wenn jemand etwas zu meinen Fragen sagen könnte, da mich, mal wieder, unterschiedliche Vorgehensweisen zwischen Hausarzt, Uniklinik, Leitlinien und anderen Dozentenmeinungen verwirrt haben.

[dreamchaser]

Ich persönlich würde mittlerweile doch relativ großzügig eine Endoskopie durchführen bei persistierenden Beschwerden unter PPI, und nicht die Therapie umstellen. Nachdem ich einen 28-jährigen Patienten mit Magenkarzinom im Stadium T4 mit Peritonealkarzinose gesehen habe, welcher sich wegen dyspeptischer Beschwerden regelmäßig ärztlich vorgestellt hatte und immer mit PPI abgespeist worden war, bis er schliesslich Teerstuhl bekam - und dann war alles zu spät -seitdem denke ich, dass man eine Gastroskopie als relativ harmlose Untersuchung doch häufiger einsetzen sollte bei persistierenden Beschwerden (unter PPI 40 mg/d über eine gute Woche). Aber das stellt meine persönliche Meinung dar.

[THawk]

Aus der pädiatrischen Sicht: Initialdiagnostik ist bei uns die pH-Metrie, die aber wohl im Erwachsenenalter keinen Stellenwert hat. Wir haben natürlich insgesamt das Problem der unklareren Anamnese-Erhebung. Deshalb wird bei uns relativ großzügig endoskopiert und kaum probatorisch behandelt. Beispielsweise gibt es im Kindesalter auch keine H.p.-Eradikation ohne Resistogramm. Außerdem haben wir nicht ganz wenige Patienten, die eine eosinophile Ösophagitis haben; bei denen hat die Endoskopie mit Histologie schon eine therapeutische Konsequenz.

[Evil]

PPI 40 mg/d über eine gute Woche
So gehe ich auch vor. PPI in dieser Dosis für eine Woche, dann ausschleichen (kein abruptes Absetzen wegen Rebound), und bei persistierenden oder wiederkehrenden Beschwerden Gastroskopie.
Weniger, weil ich da ein Malignom befürchte, sondern eher, weil doch mal ein Ulcus dahinterstecken könnte. Oder eine HP-Gastritis, und die ist immerhin sogar meist einer definitiven Therapie zugänglich (C13- oder Urease-Test sind meiner Erfahrung nach nicht ausreichend sensitiv).

[DocEmmetBrown]

Vielen Dank für die Antworten. Bis jetzt scheint ja Einigkeit darüber zu herrschen, dass beim Erwachsenen eine Probetherapie der ÖGD vorausgehen sollte. Warum ist, wenn die Probetherapie zwar geholfen hat, nach dessen Beendigung die Beschwerden zurückkommen, trotzdem eine ÖGD sinnvoll? Malignome oder Ulcera wären doch vermutlich nicht besser geworden durch 7 Tage PPI?

@Evil
Hat das Entstehen des Rebounds pharmakologische Gründe? Wie lange schleicht man dann aus?

[Evil]

Ja eben. Wenn ein Rezidiv auftritt, gehört das abgeklärt, weil gerade dann was ernsthaftes dahinterstecken kann. Eine leichte Gastritis heilt ja schnell aus.

Und der Rebound entsteht einfach durch Gegenregulation des Körpers, deswegen laß ich das immer ausschleichen.

[DocEmmetBrown]

Ja eben. Wenn ein Rezidiv auftritt, gehört das abgeklärt, weil gerade dann was ernsthaftes dahinterstecken kann. Eine leichte Gastritis heilt ja schnell aus.

Nochmal kurze Nachfrage, ob ich es jetzt richtig verstanden habe:
Ein Rezidiv würde auch bei einem Patienten mit einer klassischen Refluxerkrankung auftreten, oder? Differentialdiagnostisch ausschließen will man dann mit der ÖGD aber vorallem die von dir erwähnten Ulcera und H.P. Gastritiden, weil diese genauso Refluxsymptome machen können, wie die klassische Refluxerkrankung?


Und der Rebound entsteht einfach durch Gegenregulation des Körpers, deswegen laß ich das immer ausschleichen.
Wie lange und in welchen Dosen machst du das Ausschleichen nach der siebentägigen Probetherapie?

[Evil]

Nochmal kurze Nachfrage, ob ich es jetzt richtig verstanden habe:
Ein Rezidiv würde auch bei einem Patienten mit einer klassischen Refluxerkrankung auftreten, oder? Differentialdiagnostisch ausschließen will man dann mit der ÖGD aber vorallem die von dir erwähnten Ulcera und H.P. Gastritiden, weil diese genauso Refluxsymptome machen können, wie die klassische Refluxerkrankung?
Die Refluxösophagitis an sich gehört ebenfalls endoskopisch abgeklärt, Stichwort Barret. Lediglich die unkomplizierte Gastritis, die nach 1 Woche PPI-Therapie wieder weg ist, ist harmlos.



Wie lange und in welchen Dosen machst du das Ausschleichen nach der siebentägigen Probetherapie?
Für ein paar Tage nur noch jeden 2. Tag 40 mg, dann ganz absetzen. Aber das ist nur meine persönliche Empfehlung.

[DocEmmetBrown]

Jetzt habe ich noch eine ganz banale Frage, die mir aber nicht unwichtig erscheint. Wie lange und wie häufig müssen denn die Beschwerden bestehen, dass man die siebentägige Probetherapie bzw. danach die Endoskopie einleitet? Laut der abgelaufenen S3-Leitlinie zu GERD besteht ja schon bei mehr als zweimaligem Sodbrennen pro Woche ein Verdacht auf GERD und damit eine Indikation zur Endoskopie. Gibt es da auch eine Richtlinie, über wie viele Wochen die Beschwerden bestehen müssen? (wie z.B. bei der Definition der COPD) Von den 50% der Bevölkerung, die unter gelegentlichem Sodbrennen leiden, gibt es ja doch bestimmt einige, die aufgrund von Stressphasen oder temporären Ernährungsgewohnheiten über ein paar Wochen mehr als zweimal die Woche Sodbrennen haben, aber eben nicht zu den 10% gehören, die wirklich eine Refluxerkrankung (NERD oder ERD) haben. Würde man die alle endoskopieren gäbe das ja eine enorme Untersuchungsanzahl.

[Evil]

Da gibt es kein Kochrezept. Je häufiger die Patienten bei mir erscheinen, je älter sie sind, je unangenehmer die Beschwerden, desto großzügiger stelle ich die Indikation zur Überweisung zum Gastroenterologen ;-)