Kurzarztbriefe

[Roxi]

Hallo!

Bei uns in der Gyn wollen wir das Erstellen der Kurzarztbriefe umstellen... zur Zeit schrieben wir diese peinlicher Weise noch von Hand. Ja, geht garnicht. Also: Wie macht ihr das?

Grüße

[Mondschein]

Meinst du für stationäre oder ambulante Patienten?
Stationär: Da ist der Artzbrief bei uns schon fertig, sie werden mit einem vorläufigen - aber quasi kompletten - Brief entlassen, am Vorabend diktiert, morgens von den Schreibkräften getippt, dann schaut man drüber und ergänzt notfalls und am späten Vormittag/Mittag ist Entlassung. Wenn dann alle Befunde (Histo etc) da sind, wird der Brief komplettiert, und wenn alle Unterschriften von OA und Chef drauf sind, als entgültiger Arztbrief verschickt.
Ambulant: Wenn sie was brauchen oder in der Notaufnahme, bekommen sie tatsächlich was handschriftliches, ansonsten in den regulären Sprechstunden gar nichts, da kommt der Brief dann ein paar Wochen später.

[tomten]

stationär:
selbst getippter Kurzbrief an KA nach folgendem Schema (max 1 A4 Seite, da viel Platz für Standard-Briefkopf ist, in wirklichkeit nur 1/2 seite):
-Diagnosen
-Therapie/Verlauf (was gemacht, welche wichtigen Befunde erhoben, was passiert sein)
-Medikation bei Entlassung
-Empfehlungen/Kontrollen

Bei/Nach Entlassung wird dann der endgültige Brief diktiert und ist nach 2 Tagen geschrieben, dann werden noch eingelaufene Befunde reinkopiert und an den OA weitergeschickt zur Vidierung. I d R ist Endgültig Brief nach 1-2 Wochen draußen

ambulant:
Spezialambulanz: kein Kurzbrief, maximal Medikamentenliste/Eindosierungsschema. Diktierter Brief muss nach Anweisung von Klinikchef innerh 5 Tagen verschickt sein
Notfallambulanz: wenn mit Einweisung: Kurzbrief max 1 A4. Wenn Notfallschein: Platz auf Notfallschein, wenn es nicht ausreicht getippter A4 Kurzbrief. Es gibt ein Menge Textbausteine bei uns im System, die man mit Copy/Paste reinklicken kann.

[dreamchaser]

Bei uns bekommen die Patienten sowohl stationär, als auch ambulant getippte Briefe mit. Die ambulanten Briefe sind natürlich kürzer, die von den stationären sind soweit möglich schon die endgültigen Briefe.

[Moonchen]

Bei uns bekommen die stationären Patienten auch bei Entlassung den kompletten, "vorläufigen" Brief, der gleich bei der Aufnahme des Patienten angelegt/diktiert und dann einen Tag vor Entlassung fertiggestellt wird.
Falls es am Wochenende Entlassungen gibt, für die noch kein Brief angelegt wurde bzw. der Brief noch nicht fertig ist, haben wir auf dem PC einen Kurzarztbrief-Vordruck, wo wir dann stichpunktartig reinschreiben, weswegen der Patient da war und ggf. noch Empfehlungen/Entlassmedikation.
In der Notfallambulanz haben wir ebenfalls einen Arztbrief-Vordruck auf dem PC, wo dann beim Untersuchungsbefund beim jeweiligen Organsystem entweder "opB" oder "auffällig" angekreuzt werden kann (auffällig wird dann unten nochmal kurz beschrieben), und wo man dann noch nen Satz zu Diagnostik und Empfehlungen schreiben kann.
Alles übrigens auf dem PC.
Geht im Grunde alles relativ flott bei uns :)

[THawk]

Aus unserer Aufnahme-Dokumentation kann man für die ambulanten Notfall-Ambulanzfälle den Kurzarztbrief machen.

Kurzbriefe für stationäre Patienten gibt es bei uns nicht; halte ich auch nicht für sinnvoll, da es doppelte Arbeit ist. In der Regel wird der Brief diktiert, offene Befunde sind vermerkt - in dieser Rohfassung bekommt der Patient den Brief mit; nach Erhalt aller Befunde wird manuell überarbeitet und dann geht's in die Vidierung. Wenn die Sekretärin mit Schreiben nicht nachkommt schreiben wir manuell, dann aber auch i.d.R. den ganzen Brief (Anamnese und Aufnahmestatus sowie alle bildgebenden Befunde und Konsile lassen sich mit einem Klick in den Brief übernehmen).

[Reflex]

Stationär: Patienten bekommen einen endgültigen Brief mit, diktiert, per hand geschrieben, je nach Gusto des arztes und Verfügbarkeit der Sekretärin (die ist bei uns da manchmal sehr anstregend, und bringt so Schnitzer wie alte Diagnosen und Befunde übernehmen... vom abkürzen und masakrieren der Briefe rede ich jetzt mal nicht...) ausstehende Befunde werden wenn in einem zweiten Brief nachgeschickt. Das hat den immensen Vorteil das sich keine ausstehenden Briefe anhäufen.

ambulant: dafür gibt es eine spezielle Briefmaske mit Standarduntersuchungsbefund zum komplementieren mit Diagnosen, Epikrise, Diagnostik und Empfehlungen. Hat den Vorteil, das wenn sich ein Patient nur ambulant vorstellt, man einsehen kann, was bei letzten Mal der Status war und was da besprochen worden ist und man kann entsprechend anknüpfen.

[Kackbratze]

Bei uns ist es wie bei Reflex. Handschriftliche Kurzbriefe nur bei EDV-Ausfall (extrem selten).

[Meridion]

Papierfreie elektronische Krankenakte.

Am Entlasstag wird auf Knopfdruck ("mach mir nen Brief"-klick) ein vorläufiger Brief im System angelegt, der automatisch alle Funktionsuntersuchungen (wurden von den Funktionsbereichen bereits digital ins System eingespeißt), Laborwerte (wurden vom Labor ins System eingespeißt), Anamnesen und Untersuchungsbefunde, Anrede, Aufenthalsdauer, Unterschrift beinhaltet außer der Epikrise.

Im Prinzip noch den 10-Zeiler Epikrise drunterhauen. Fertig. Der endgültge Brief geht dann danach nach ner Ehrenrunde über den Schreibtisch des Oberarztes per Post raus.

Da ich de facto nur noch die Epikrise schreiben muss bin ich mit so einem Brief bei einem normalen Patienten ohne 100 Komplikatioinen in maximal 10 Minuten fertig

Meridion

[Kackbratze]

Und wer soll das alles lesen?
Bei uns haben sich die Hausärzte über zu lange Briefe mit unnötigen Befunden beschwert.
Vermutlich dauert es noch 1 Jahr und es ist wieder andersrum und es kommen Beschwerden über zu kurze Briefe... :-nix

[Meridion]

Und wer soll das alles lesen?
Bei uns haben sich die Hausärzte über zu lange Briefe mit unnötigen Befunden beschwert.
Vermutlich dauert es noch 1 Jahr und es ist wieder andersrum und es kommen Beschwerden über zu kurze Briefe... :-nix

Die Hausärzte lesen doch eh nur die Epikrisen und die Medikamentenliste unten; wenn überhaupt. Bei den Dingern hab ich eigentlich eher die Kollegen im Kopf, die in 6 Monaten beim nächsten Aufenthalts in irgend einer anderen Klitsche Vorbefunde anfordern und froh sind, wenn sie nen Ausgangswert haben...

M

[wjsl]

Darf ich fragen, welche Software ihr verwendet?

Probleme treten aber auch hier auf, wenn nicht alle Befunde im System sind, sondern einige handschriftlich verfasst und die die Akte gelegt werden(im PJ gabs eine Abteilung, wo das trotz elektronischer Patientenakte durchaus des öfteren vorkam, und bei Konsiliarärzten aus anderen Häusern sowieso).

[WackenDoc]

@Bratze: Jap, wir Hausärzte lesen vor allem die Epikrise und da sind detailierte Angaben zum Procedere hilfreich:
Wann sollen die Fäden raus, wann darf der Patient wie belasten, wann soll mit Physiotherapie angefangen werden, wie lange soll ne Gipsschiene dran bleuben etc.
Und da braucht man auch nicht stundenlang über einer bestimmten Formulierung brüten- interessiert keinen Menschen und nen Pulitzerpreis gibbet nicht dafür.

ABER: Gerade bei älteren, multimorbiden Patienten sind die Befunde IM Brief danz gut, um was nachzuschlagen.Oder eben für Rettungsdienst oder andere Kollegen, um sich schnell nen Überblick zu verschaffen, wenn nochmal was mit dem Patienten ist.

Wir haben jetzt in unserem örtlichen Krankenhaus nen Kollegen, da kann man auf den Tod die Ambulanzbriefe nicht lesen. Die sind dann auch nur nen Durchschlag und somit noch schlechter zu lesen.

In meinem letzten Haus war das in der Notaufnahme mit den Computerbriefen ziemlich nervig. Bei den amublanten Patienten muss ja oft gar nicht soo viel Text rein und bei nem System, was regelmäßig abgestürzt war und ansonsten auch nicht gerade das schnellste beim einloggen, hätte ich die Briefe teilweise lieber handschriftlich verfasst.

@wjsl: Na, wenn das nicht automatisch aus dem System übernommen werden kann, dann muss man es halt reindiktieren oder selber reinschreiben.

[Reflex]

@Bratze: Jap, wir Hausärzte lesen vor allem die Epikrise und da sind detailierte Angaben zum Procedere hilfreich:
Wann sollen die Fäden raus, wann darf der Patient wie belasten, wann soll mit Physiotherapie angefangen werden, wie lange soll ne Gipsschiene dran bleuben etc.
Und da braucht man auch nicht stundenlang über einer bestimmten Formulierung brüten- interessiert keinen Menschen und nen Pulitzerpreis gibbet nicht dafür.


Deshalb gibt es bei uns unter der Medikamentenliste ein "Rezept für weiterbehandelnden Arzt" wo noch einmal ganz kurz stichpunktartig die wichtigstens Nachsorge und Therapiemaßnahmen und ggf. austehende Diagnostik aufgezeigt wird. Damit auch keiner Übersieht, was noch zwingend notwendig ist.

[Hellequin]

Deshalb gibt es bei uns unter der Medikamentenliste ein "Rezept für weiterbehandelnden Arzt" wo noch einmal ganz kurz stichpunktartig die wichtigstens Nachsorge und Therapiemaßnahmen und ggf. austehende Diagnostik aufgezeigt wird. Damit auch keiner Übersieht, was noch zwingend notwendig ist.
Bei uns heißt es nicht Medikamentenplan sondern Therapieempfehlungen und da steht das von dir aufgeführte unter den Medikamenten mit drauf. Und zwar zusammen mit den Diagnosen auf der ersten Seite. das trauige ist, das selbst dann viele Sache nicht oder schlecht ambulant umgesetzt werden.

[Meridion]

Darf ich fragen, welche Software ihr verwendet?

Probleme treten aber auch hier auf, wenn nicht alle Befunde im System sind, sondern einige handschriftlich verfasst und die die Akte gelegt werden(im PJ gabs eine Abteilung, wo das trotz elektronischer Patientenakte durchaus des öfteren vorkam, und bei Konsiliarärzten aus anderen Häusern sowieso).

Das "neue" von AGFA - http://www.management-krankenhaus.de/topstories/it-kommunikation/nice-neues-klinik-prozesssteuerungssystem-von-agfa-healthcare

Dass es Befunde gibt, die nicht im System sind kommt nur vor wenn ich was völlig exotisches habe und denjenigen in irgendeiner Spezialsprechstunde in der Uni vorstellen muss. Das ist aber höchstens einmal alle 50 Briefe oder so der Fall und hat dann für die fachspezifische Weiterbehandlung sowieso meistens keine Relevanz, wird also nur unter "nebenbefundlich, bitte kontrollieren" im Verlauf vermerkt.

M

[Kackbratze]

Wir haben, auf Anregung von den Niedergelassenen, Diagnose/Therapie/Behandlungsempfehlung/Medikamente auff der ersten Seite (sofern möglich), so dass die Epikrise sich dann auf die folgenden Blätterergiesst.

[Eilika]

Auf der Inneren hatten wir entweder nen Kurzbrief (Diagnoseliste, Austrittsmedis, Prozedere) oder eben den endgültigen Brief (mit Epikrise und Befunden und Status - noch nicht vom OA visiert, daher gross mit "provisorisch" überschrieben) mitgegeben. Ich war immer für zweiteres, weil weniger Arbeit... den musste ich ja irgendwann eh machen und ausserdem hat der Patient dann auch schonmal alles komplett in der Hand. Die endgültigen Briefe gingen meist nur an die Ärzte und nicht an den Patienten.
Das ist übrigens eines der attraktivsten Dinge an der Anästhesie *grins*

[Reflex]

Bei uns heißt es nicht Medikamentenplan sondern Therapieempfehlungen und da steht das von dir aufgeführte unter den Medikamenten mit drauf. Und zwar zusammen mit den Diagnosen auf der ersten Seite. das trauige ist, das selbst dann viele Sache nicht oder schlecht ambulant umgesetzt werden.

Wir schreiben Antikonvulsiva etc. sogar mit terminierten Aufdosierungsschemata und dennoch klappt gefühlt bei der Hälfte der Patienten die ambulante Aufdosierung nicht so recht, und das obwohl ich sowas eigentlich mit jedem Patieten im Abschlussvisitegespräch bespreche.

[WackenDoc]

Also wenn es nach den Patienten geht, sprecht ihr Kliniker doch gar nicht mit euren Patienten. Und schon gar nicht über das Procedere nach Entlassung.
Nachfragen tut da anscheinend auch keiner.

Ist immer schön- da wird nen Pat. aus stationärer Behandlung entlassen, hat aber noch nichtmal nen vorläufigen Brief mit. Da denkt man sich als naiver Assistenzarzt: Macht ja nix. Patient ist ja jung, ansonsten fit, nicht dement- der kann ja sagen, wie es weiter gehen soll. Wird das ja vor der Entlassung besprochen haben.

Jaaa, ich weiss, ich bin naiv.